糞便比色卡在膽道閉鎖早期篩查中的應(yīng)用

詹江華陳 揚(yáng)鐘浩宇

·述評(píng)·

糞便比色卡在膽道閉鎖早期篩查中的應(yīng)用

詹江華1陳 揚(yáng)2鐘浩宇3

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是以進(jìn)行性炎癥和肝纖維化為特征的膽管阻塞性病變，是嬰兒期較常見的嚴(yán)重肝臟疾病之一，如不及時(shí)救治將發(fā)生嚴(yán)重肝硬化，并危及患兒生命；早期診斷的困惑在于許多肝臟炎癥性疾病、遺傳代謝性疾病都可以黃疸為首發(fā)癥狀，因此鑒別診斷上存在較多困難。對(duì)BA較為有效的篩查方法包括糞便比色卡（簡(jiǎn)稱糞卡）、B超檢查、血結(jié)合膽紅素水平以及尿硫酸化膽汁酸含量測(cè)定等［1］。糞卡因其簡(jiǎn)便、廉價(jià)、可行性以及較高的靈敏性和特異性已在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、日本、加拿大、瑞士以及巴西等全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，并獲得滿意結(jié)果。

一、糞卡應(yīng)用簡(jiǎn)介

糞便比色卡將正常和異常糞便顏色真實(shí)地記錄在一張卡片上，異常包括白陶土色至淺黃色；正常包括黃色至綠色，通常做法是將卡片附在新生兒健康手冊(cè)上一起發(fā)給家長(zhǎng)，糞卡上標(biāo)注正常和異常糞便顏色，留有電話和聯(lián)系人，如發(fā)現(xiàn)大便顏色異常應(yīng)盡快與醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，進(jìn)一步確診或排除何種原因引起的梗阻性黃疸。

糞卡篩查項(xiàng)目于1987年首次在日本由Matsui和Ishikawa發(fā)起，1994年在日本櫪木（Tochigi）廣泛使用，而后逐漸加以改進(jìn)并應(yīng)用。糞便比色卡已由最初的圖片到數(shù)字圖像分析再發(fā)展至近期提出的手機(jī)APP應(yīng)用程序，在顏色比對(duì)方面更加接近于新生兒排出糞便的實(shí)際情況。最近，Parinyanut P等［2］通過在紅、綠、藍(lán)光下獲取糞便圖像，并用Photoshop PS 3程序進(jìn)行分析，數(shù)字成像可以客觀評(píng)價(jià)糞便顏色是否正常，辨別顏色的能力比肉眼觀察更接近實(shí)際情況。近期Shen Z等［3］提出應(yīng)用糞卡的HSV顏色模型的飽和度值（＜60%）來篩查BA患兒，其靈敏度和特異度較高，分別為100%和85%，同時(shí)利用該原理設(shè)計(jì)了一套用來篩查BA的手機(jī)APP程序，目前已在中國(guó)上海地區(qū)應(yīng)用。廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于這項(xiàng)篩查手段日趨重視起來，并探索新的更加簡(jiǎn)單易行的糞卡篩查方法，逐漸加以完善，使糞卡的使用和操作更趨于合理化。目前使用的第五代糞卡可以更好地還原糞便顏色，增加了篩查的準(zhǔn)確性。

二、糞卡篩查的意義

BA患兒肝硬化呈進(jìn)行性發(fā)展，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，膽汁淤積和肝臟損傷越嚴(yán)重，因此盡早明確診斷，盡快施行Kasai手術(shù)并獲得膽汁引流有助于改善預(yù)后［4，5］。應(yīng)用糞卡進(jìn)行篩查可以早期發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖，并在合適日齡時(shí)完成Kasai手術(shù)，從根本上提高膽道閉鎖自體肝的生存狀況。

（一）糞卡篩查具有較高的靈敏度和特異度

糞卡對(duì)于BA患兒早期篩查具有較高的敏感度和特異度，據(jù)統(tǒng)計(jì)日本Tochiqi縣1994年至2011年新生兒糞卡篩查情況，生后1個(gè)月收回的糞卡其靈敏度和特異度分別為76.5%和99.9%［6］。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2004年至2005年對(duì)糞卡篩查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其靈敏度和特異度分別達(dá)到89.7%和99.9%［7］。

（二）對(duì)早產(chǎn)兒BA的篩查有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

相比足月BA患兒，糞卡篩查對(duì)早產(chǎn)兒的敏感性更高，更易發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒中的BA患兒。Chiu CY等［8］研究證實(shí)，足月兒和早產(chǎn)兒BA的發(fā)生率分別為1.43／10 000和2.37／10 000，早產(chǎn)兒患膽道閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的1.65倍，糞卡篩查對(duì)生后60 d內(nèi)的BA早產(chǎn)兒敏感性明顯高于足月兒（96.3%vs 92.8%），但是對(duì)于BA早產(chǎn)兒在生后60 d內(nèi)完成Kasai手術(shù)的比率明顯低于足月兒（44.4%vs68.7%），故術(shù)后18個(gè)月自體肝生存率也低于足月兒（50.0%vs72.7%）。有文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)是BA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，具體原因尚不清楚，可能與早產(chǎn)兒不健全的免疫功能有關(guān)。因此，糞卡篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒中的BA患兒尤為重要，可早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療［9］。而診斷膽道閉鎖后，不要過多考慮早產(chǎn)兒的年齡因素，提倡盡早行Kasai手術(shù)。

（三）糞卡篩查早期發(fā)現(xiàn)BA，可提高自體肝生存時(shí)間

Lien TH等［10］報(bào)道1990—2000年（未推行糞卡篩查）、2002—2003年（部分地區(qū)開展篩查）、2004—2005年（整個(gè)地區(qū)開展篩查）三個(gè)階段糞卡在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)使用前后自體肝生存情況；分別標(biāo)注為A、B、C三組，結(jié)果顯示B+C組患兒生后60 d內(nèi)行Kasai手術(shù)的比例明顯高于A組（65.7%vs49.4%），術(shù)后3個(gè)月黃疸清除率明顯增高（60.8%vs34.8%），3年和5年自體肝生存率以及總體生存率均明顯提高。實(shí)施糞卡篩查項(xiàng)目可使患兒獲得早期就診機(jī)會(huì)，BA患兒生后60 d內(nèi)Kasai手術(shù)率明顯升高，手術(shù)成功率也明顯升高，BA患兒2年住院率較前明顯降低，肝移植率和死亡風(fēng)險(xiǎn)也降低，預(yù)后得到明顯改善［11］。

（四）糞卡篩查可降低醫(yī)療費(fèi)用

Schreiber RA［12］調(diào)查加拿大以家庭為主的膽道閉鎖糞卡篩查情況，結(jié)果顯示使用糞卡篩查比未使用糞卡篩查的醫(yī)療費(fèi)用增加213 584美元，但糞卡篩查早期發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖，使BA患兒人均壽命增加9.7年，針對(duì)醫(yī)療耗材的增加與壽命延長(zhǎng)情況比較，糞卡篩查取得良好的經(jīng)濟(jì)效益。瑞士將膽道閉鎖糞卡篩查列入國(guó)家計(jì)劃，每年應(yīng)用糞卡篩查膽道閉鎖，提高Kasai早期手術(shù)比率，降低肝移植手術(shù)例數(shù)，每年可節(jié)約50萬歐元，并可以在46 d前完成Kasai手術(shù)。以家庭為主的糞卡篩查方法簡(jiǎn)單易行，延長(zhǎng)自體肝生存時(shí)間，同時(shí)降低肝移植的比率，可以廣泛推廣和應(yīng)用，對(duì)于改善膽道閉鎖患兒生存狀況是最經(jīng)濟(jì)的一種篩查手段。

（五）糞卡使用的辨別誤差

糞卡早期篩查雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但也存在問題，BA患兒在出生后早期未必一定出現(xiàn)白陶土色大便；早期出現(xiàn)的黃疸通常被認(rèn)為與母乳喂養(yǎng)有關(guān)，雖然糞卡篩查降低了生后60 d行Kasai手術(shù)的比例。LaiMW［13］等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，95.2%的BA患兒早期會(huì)表現(xiàn)出白陶土色或泛黃色異常大便，仍有4.8%的BA患兒早期大便顏色完全正常，糞卡篩查很難發(fā)現(xiàn)這部分患兒。生后早期出現(xiàn)大便顏色變淺，可能原因包括膽道閉鎖、新生兒肝炎綜合征、膽總管囊腫、肝內(nèi)膽汁淤積癥、病毒感染等。誠(chéng)然，BA患兒開始出現(xiàn)大便顏色異常的時(shí)間存在差異，但糞卡篩查能夠提醒患兒家長(zhǎng)當(dāng)遇到大便顏色異常時(shí)應(yīng)警惕梗阻性黃疸的發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)，若排除了BA，其它膽道梗阻性疾病也需進(jìn)一步治療。糞卡基本知識(shí)的推廣非常必要，讓患兒家長(zhǎng)知道糞卡篩查的意義，才會(huì)使得糞卡篩查變被動(dòng)為主動(dòng)。

三、糞卡早期篩查過程中存在的問題

（一）糞卡使用／觀察時(shí)間的問題

新生兒糞卡在生后1個(gè)月或2個(gè)月后收回，其靈敏度為70%～85%，特異度為99.9%。而Kong YY等［14］將糞卡使用時(shí)間延長(zhǎng)至生后4個(gè)月，調(diào)查結(jié)果顯示其靈敏度和特異度分別為100%和99.9%，延長(zhǎng)糞卡使用時(shí)間后其靈敏度明顯提高，但是會(huì)延誤膽道閉鎖Kasai手術(shù)的時(shí)間，這一方法不可取。因此，在生后4周進(jìn)行糞便顏色辨別是診斷膽道閉鎖非常理想的時(shí)間點(diǎn)，適當(dāng)延長(zhǎng)糞卡使用時(shí)間有利于準(zhǔn)確篩查出BA患兒。

（二）糞卡使用的多種影響因素

影響糞卡使用的因素包括父母受教育程度、依從性以及社區(qū)醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)程度不足等。糞卡篩查雖然操作簡(jiǎn)便且可行性高，但受很多個(gè)人因素的影響，要求父母需具備識(shí)別正常和異常糞便顏色的能力，且當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常顏色糞便后應(yīng)及時(shí)就診；Witt［15］等研究發(fā)現(xiàn)僅有2／3的父母和青年醫(yī)師能夠辨別出異常顏色的大便，其中1／2會(huì)因異常糞便顏色去醫(yī)療中心就診或咨詢，更讓人驚訝的是，僅有1／3的全科醫(yī)師能辨別出顏色異常的大便，可見父母及青年醫(yī)師對(duì)梗阻性黃疸疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和警惕性，應(yīng)進(jìn)行BA早期篩查和相關(guān)知識(shí)的講解、宣教工作，提高全民對(duì)BA的認(rèn)識(shí)及警惕。從這些已經(jīng)開展糞卡篩查的地區(qū)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，對(duì)于糞卡使用依從性稍差，對(duì)于膽道閉鎖疾病發(fā)展趨勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，造成糞卡回收率較低，徘徊在60%～65%，可見糞卡篩查膽道閉鎖還沒有得到父母以及社區(qū)醫(yī)生的足夠重視。

（三）社會(huì)支持問題

糞卡篩查需要政府層面的大力支持，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對(duì)膽道閉鎖的認(rèn)知，建議在教科書中適當(dāng)增加相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)該領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，通過媒體的宣傳報(bào)道，普及對(duì)膽道閉鎖的認(rèn)識(shí)，只有這樣堅(jiān)持不懈，才能創(chuàng)造膽道閉鎖的治療奇跡。

四、如何開展糞卡篩查的設(shè)想

目前我國(guó)BA診治情況不容樂觀，患兒接受Kasai手術(shù)時(shí)年齡偏大，手術(shù)效果不佳，整體生存情況令人堪憂。尤其是Kasai術(shù)后生存情況不佳，或就診時(shí)間、診斷時(shí)間偏晚，造成許多膽道閉鎖患兒家長(zhǎng)拒絕行Kasai手術(shù)，小兒外科專業(yè)醫(yī)生因Kasai手術(shù)效果不確定而不愿意接收膽道閉鎖病人。因此，以上因素造成我國(guó)大陸地區(qū)膽道閉鎖行Kasai手術(shù)的比率較低。有資料顯示，歐美國(guó)家膽道閉鎖Kasai手術(shù)比率接近90%，而國(guó)內(nèi)Kasai手術(shù)比率相對(duì)較低。而在中國(guó)香港和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的膽道閉鎖Kasai手術(shù)比率非常高，接近于90%，其自體肝生存情況也要遠(yuǎn)好于中國(guó)大陸地區(qū)。設(shè)想如果早期篩查工作到位，圍手術(shù)期的專人管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后定期隨訪，出現(xiàn)膽管炎的患兒給予認(rèn)真處理等一系列措施能夠得到實(shí)施，相信膽道閉鎖自體肝生存率將明顯改善。同時(shí)也能使得患兒家長(zhǎng)和小兒外科醫(yī)生愿意接受先完成Kasai手術(shù)，出現(xiàn)肝功能衰竭時(shí)再考慮肝移植手術(shù)這樣一個(gè)良好的疾病治療過程。

目前，糞卡篩查是被普遍認(rèn)可的簡(jiǎn)便、廉價(jià)、可行的BA早期篩查方法，我國(guó)大陸地區(qū)尚未大規(guī)模推行糞卡篩查項(xiàng)目，在這里呼吁各省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)或媒體盡快建立專門網(wǎng)站來宣傳BA相關(guān)知識(shí)，利用微信或二維碼掃描宣傳膽道閉鎖早期篩查的重要性，提高廣大患兒家長(zhǎng)對(duì)膽道閉鎖診治過程的認(rèn)識(shí)。醫(yī)生團(tuán)體規(guī)范膽道閉鎖的早期篩查、診斷、手術(shù)及圍術(shù)期管理制度等，從根本上提高膽道閉鎖Kasai手術(shù)比率，規(guī)范圍手術(shù)期管理以提高BA自體肝生存率，增加醫(yī)護(hù)信心。同時(shí)，將膽道閉鎖的篩查列入到新生兒篩查項(xiàng)目中，將糞便比色卡放入新生兒健康手冊(cè)中。糞卡篩查項(xiàng)目是提高膽道閉鎖患兒自體肝生存率重要的環(huán)節(jié)之一，也是關(guān)鍵所在，因此，在此呼吁盡快在中國(guó)大陸地區(qū)廣泛開展糞卡篩查工作，使得膽道閉鎖診治水平更上一個(gè)臺(tái)階。

1 管志偉，詹江華.膽道閉鎖的早期篩查方法［J］.天津醫(yī)藥，2012，40（4）：411—413.DOI：10.3969／j.issn.0253—9896.2012. 04.041. Guan ZW，Zhan JH.Early screening in biliary atresia［J］.Tianjin Med J，2012，40（4）：411—413.DOI：10.3969／j.issn.0253—9896.2012.04.041.

2 Parinyanut P，Bandisak T，Chiengkriwate P，et al.Digital camera image analysis of faeces in detection of cholestatic jaundice in infants［J］.Afr JPaediatr Surg，2016，13（3）：131—135.DOI：10.4103／0189—6725.187810.

3 Shen Z，Zheng S，Dong R，etal.Saturation of stool color in HSV colormodel is a promising objective parameter for screening biliary atresia［J］.JPediatr Surg，2016，51（12）：2091—2094 DOI：10.1016／j.jpedsurg.2016.09.044.

4 宋亭亭，詹江華，高偉，等.膽道閉鎖Kasai術(shù)后肝臟病理改變的研究［J］.中華小兒外科雜志，2014，35（8）：603—607. DOI：10.3760／cma.j.issn.0253—3006.2014.08.011. Song TT，Zhan JH，GaoW，et al.Changes of hepatic pathology in children with biliary atresia after Kasai portoenterstomy［J］. Chin JPediatr Surg，2014，35（8）：603—607.DOI：10.3760／cma.j.issn.0253—3006.2014.08.011.

5 詹江華.嬰幼兒膽汁淤積性黃疸的外科診療決策［J］.臨床小兒外科雜志，2016，15（1）：1—3.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2016.01.001. Zhan JH.Surgical diagnosis and treatmentof infant cholestatic jaundice［J］.JClinical Pediatr Surg，2016，15（1）：1—3.DOI：10. 3969／j.issn.1671—6353.2016.01.001.

6 Gu YH，Koji Yokoyama，KoichiMizuta，et al.Stool color card screening for early detection of biliary atresia and long-term native liver survival：a 19—year cohort study in Japan［J］.JPediatr，2015，166（4）：897—902.DOI：10.1016／j.jpeds.2014.12.063.

7 Chen SM，Chang MH，Du JC，et al.Screening for biliary atresia by infant stool colour card in Taiwan［J］.JPediatr，2006，117（4）：1147—54.DOI：10.1542／peds.2005—1267.

8 Chiu CY，Chen PH，Chan CF，et al.Biliary atresia in preterm infants in Taiwan：a nationwide survey［J］.JPediatr，2013，163（1）：100—103.DOI：10.1016／j.jpeds.2012.12.085.

9 Fischler B，Haglund B，Hjern A.A population-based study on the incidence and possible pre-and perinatal etiologic risk factors of biliary atresia［J］.JPediatr，2002，141（2）：217—222.DOI：10.1067／mpd.2002.120001.

10 Lien TH，Chang MH，Wu JF，et al.Effects of the infant stool color card screening program on 5—year outcome of biliary atresia in Taiwan［J］.JHepatology，2011，53（1）：202—208.DOI：10.1002／hep.24023.

11 Lee M，Chen SC，Yang HY，et al.Infant stool color card screening helps reduce the hospitalization rate and mortality of biliary atresia：a 14—year nationwide cohort study in Taiwan［J］.J Medicine，2016，95（12）：1—16.DOI：10.1097／MD. 0000000000003166.

12 Schreiber RA，Masucci L，Kaczorowski J，etal.Home-based screening for biliary atresia using infant stool colour cards：A largescale prospective cohort study and cost-effectiveness analysis［J］.J Med Screen，2014，21（3）：126—132.DOI：10.1177／0969141314542115.

13 LaiMW，Chang MH，Hsu SC，et al.Differential diagnosis of extrahepatic biliary atresia from neonatal hepatitis：a prospective study［J］.JPediatr Gastroenterol Nutr，1994，18：121—127.

14 Kong YY，Zhao JQ，Wang J，etal.Modified stool color card with digital imageswas efficientand feasible for early detection ofbiliary atresia：a pilot study in Beijing，China［J］.World JPediatr，2016，12（4）：415—420.DOI：10.1007／s12519—016—0061—7.

15 Witt M，Lindeboom J，Wijnja C，et al.Early detection of neonatal cholestasis：inadequate assessment of stool color by parents and primary healthcare doctors［J］.Eur JPediatr Surg，2016，26（1）.67—73.DOI：10.1055／s—0035—1566101.

2017—01—01）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

詹江華，陳揚(yáng)，鐘浩宇.糞便比色卡對(duì)膽道閉鎖患兒的早期篩查的重要性［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：109-112.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.002.

Citing this article as：Zhan JH，Chen Y，Zhong HY.Application of stool color card during early screening of biliary atresia［J］. JClin Ped Sur，2017，16（2）：109-112.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.002

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.002

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81570471）；天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（14KG129）

1，天津市兒童醫(yī)院，天津市兒科研究所（天津市，300134）；2，天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津市，300070）；3.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院小兒外科

詹江華，E-mail：zhanjianghuatj＠163.com