經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)椎管內(nèi)骨水泥滲漏的診斷及預(yù)防

魯常勝 ,蔣 濤,魯婷瑋, 林 銘

·臨床論著·

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)椎管內(nèi)骨水泥滲漏的診斷及預(yù)防

魯常勝1,蔣 濤1,魯婷瑋2, 林 銘1

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)椎管內(nèi)骨水泥滲漏的診斷及預(yù)防。方法 從PKP治療并術(shù)后行CT復(fù)查的146例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者(189椎)中篩選出有椎管內(nèi)骨水泥滲漏的患者。按滲漏形狀分為顆粒型、片狀型、團(tuán)塊型。按滲漏路徑的不同分為兩型，B型為沿椎基底靜脈孔滲漏到椎體后緣，C型為沿椎體骨皮質(zhì)破損處滲漏至椎管。結(jié)果 術(shù)后CT證實(shí)有38例(39椎)發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏，其中顆粒型19椎，片狀型18椎，團(tuán)塊型2椎。B型20椎，C型19椎。X線明確診斷的僅11椎，準(zhǔn)確率28.2%；CT明確診斷39椎，準(zhǔn)確率100%。患者疼痛VAS評(píng)分術(shù)后第3天為0～4 (2.0±1.4)分，與術(shù)前5.8～8.5 (7.0±1.2)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊唠S訪3～10個(gè)月，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀與體征。結(jié)論 椎管內(nèi)骨水泥滲漏準(zhǔn)確的診斷方法是CT檢查，X線檢查易漏診?？刂乒撬嘧⑷肓?、注入速度、注射時(shí)機(jī)及控制骨水泥在椎體的前中部分布等措施可有效預(yù)防椎管內(nèi)滲漏。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù);脊柱骨折;骨質(zhì)疏松;骨水泥滲漏

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)因創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、效果明確、安全、術(shù)后能早期下地活動(dòng)等特點(diǎn)，已成為骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的常規(guī)治療方法，但骨水泥滲漏發(fā)生率高達(dá)10.2%～21.79%[1-2]。筆者對(duì)常州市中醫(yī)醫(yī)院2014年7月～2016年6月行PKP治療并術(shù)后進(jìn)行CT復(fù)查的146例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者(189椎)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有38例(39椎)發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏，發(fā)生率20.63%(39/189)。筆者探討PKP并發(fā)椎管內(nèi)骨水泥滲漏的診斷、原因，并提出預(yù)防措施，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組38例(39椎)發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏，男7例，女31例，年齡60～91歲。滲漏節(jié)段：T91椎，T101椎，T111椎，T129椎，L113椎，L24椎，L38椎，L42椎。其中4例2椎體骨折，2例3椎體骨折，6例為椎體成形術(shù)后其它椎體骨折。9椎為單側(cè)PKP，30椎為雙側(cè)PKP。

1.2 手術(shù)方法 利多卡因局麻或全身麻醉。在C臂機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針通過(guò)椎弓根送入骨折椎體，透視見位置良好后，經(jīng)工作套管將可擴(kuò)張球囊導(dǎo)入椎體內(nèi)并擴(kuò)張。將調(diào)配好的骨水泥注入推桿中，待骨水泥呈牙膏狀時(shí)緩慢注入椎體內(nèi)，每個(gè)椎體注入骨水泥2.5～6 ml。本組胸椎平均5.36 ml/椎，腰椎平均5.12 ml/椎。

1.3 術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后復(fù)查X線片及CT片，篩選出有椎管內(nèi)骨水泥滲漏的患者。并按滲漏形狀分為顆粒型、片狀型、團(tuán)塊型。按滲漏路徑的不同將椎管內(nèi)骨水泥滲漏分為B型和C型，B型為沿椎基底靜脈孔滲漏到椎體后緣；C 型為沿椎體骨皮質(zhì)破損處滲漏至椎管。

1.4 療效評(píng)估 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估腰背部疼痛變化。觀察患者脊髓神經(jīng)損傷情況，若術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者記為陽(yáng)性，無(wú)神經(jīng)癥狀者記為陰性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后影像資料 X線片及CT片顯示38例(39椎)發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏，其中顆粒型19椎(見圖1)，片狀型18椎(見圖2)，團(tuán)塊型2椎(見圖3)。據(jù)滲漏的路徑B型20椎(51.3%)，C型19椎(48.7%)。39椎中X線片能明確診斷的僅11椎，14椎可疑有椎管內(nèi)滲漏，另14椎不能顯示椎管內(nèi)滲漏，準(zhǔn)確率28.2%；而CT均能明確診斷出椎管內(nèi)滲漏，準(zhǔn)確率100%。

2.2 術(shù)后疼痛緩解情況及并發(fā)癥 38例患者的疼痛癥狀均得到緩解，VAS評(píng)分術(shù)前為5.8～8.5 (7.0±1.2)分，術(shù)后第3天為0～4 (2.0±1.4)分，術(shù)后第3天疼痛明顯緩解，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔@得隨訪，時(shí)間3～10個(gè)月。38例均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀與體征。

圖1 顆粒型: 患者，女，76歲，T12椎體壓縮性骨折，行PKP治療 A.術(shù)后1 d CT水平面和矢狀面，顯示骨水泥經(jīng)骨折裂隙少量滲漏入椎管，呈顆粒狀；B.術(shù)后1 d側(cè)位X線片，不能判斷有椎管內(nèi)滲漏 圖2 片狀型: 患者，女，60歲，L1椎體壓縮性骨折，行PKP治療 A. 術(shù)后2 d CT水平面和矢狀面，顯示椎體后緣骨水泥經(jīng)椎基底靜脈孔滲漏入椎管，呈片狀，雙側(cè)對(duì)稱；B.術(shù)后2 d 側(cè)位X線片，顯示骨水泥影超過(guò)椎體后緣，但在椎弓根上下緣范圍內(nèi)，可疑椎管內(nèi)滲漏 圖3 團(tuán)塊型: 患者，女，63歲，腰部外傷20 d入院，T12椎體壓縮性骨折，行PKP治療，左側(cè)注入3 ml、右側(cè)注入1.5 ml骨水泥，術(shù)后隨訪4個(gè)月無(wú)脊髓神經(jīng)損傷癥狀、體征，腰部疼痛消失 A.術(shù)前CT水平面及矢狀面，顯示椎體上終板破裂，椎體骨折線與椎基底靜脈孔相通，椎體后壁破裂；B.術(shù)后1 d CT橫斷面、矢狀面、額狀面及三維成像，顯示骨水泥經(jīng)骨折裂隙大量滲漏入椎管，局部呈團(tuán)塊狀并沿椎管后壁上下蔓延，同時(shí)有椎間盤滲漏、椎體前緣滲漏、椎旁靜脈滲漏；C.術(shù)后1 d 正、側(cè)位X線片，顯示椎體后緣有大塊長(zhǎng)條狀骨水泥影，伴椎間盤滲漏、椎體前緣滲漏

3 討論

3.1 椎管內(nèi)骨水泥滲漏的診斷 由于椎體后緣呈凹型，椎管內(nèi)骨水泥滲漏較少時(shí)X 線側(cè)位片很難發(fā)現(xiàn)此類型滲漏。根據(jù)術(shù)后CT片和X線片比較，如果X線側(cè)位片顯示骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)， CT顯示已有骨水泥滲漏入椎管了。本組有14椎術(shù)后X線側(cè)位片顯示骨水泥影未超過(guò)椎體后緣，無(wú)椎管內(nèi)滲漏(見圖1)，但CT卻明確顯示有少量骨水泥滲漏入椎管。另14椎X線顯示骨水泥影超過(guò)椎體后緣，但骨水泥限制在上下椎弓根范圍內(nèi)，可能骨水泥滲入椎弓根內(nèi)，也可能滲漏入椎管，無(wú)法正確判斷。本組X線片能明確椎管內(nèi)滲漏的有11椎，診斷準(zhǔn)確率只有28.2%，而CT診斷準(zhǔn)確率是100%。因此，CT尤其是CT三維重建能清楚顯示骨水泥滲漏的部位、滲漏的量、滲漏的形態(tài)以及對(duì)硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根壓迫的程度等，是診斷椎管內(nèi)骨水泥滲漏的正確選擇。

3.2 椎管內(nèi)骨水泥滲漏的原因 骨水泥滲漏入椎管的途徑有兩類，其一是通過(guò)破裂的椎體后壁裂隙滲漏入椎管，其影像學(xué)特點(diǎn)是滲漏入椎管的骨水泥分布不均，雙側(cè)不對(duì)稱，滲漏量往往較大。本組有19椎是通過(guò)骨折裂隙滲漏入椎管內(nèi)，占39椎的48.7%。其二是通過(guò)椎基底靜脈孔滲漏入椎管包括椎基底靜脈和骨孔，其影像學(xué)特點(diǎn)是滲漏入椎管的骨水泥分布均勻，雙側(cè)對(duì)稱，滲漏量一般較少。研究證實(shí)[3]椎基底靜脈孔口徑明顯大于其它部位的滋養(yǎng)血管孔，所以大口徑椎基底靜脈孔為骨水泥滲漏提供了天然管道，是骨水泥椎管內(nèi)滲漏高發(fā)的潛在原因。本組有20椎是經(jīng)椎基底靜脈孔滲漏入椎管，占39椎的51.3%。由于以上先天或外傷所致的椎體后壁缺陷，加上手術(shù)時(shí)骨水泥注入過(guò)多、過(guò)稀、過(guò)快、壓力太大以及穿刺管太靠后、病例選擇不當(dāng)?shù)仁且l(fā)椎管內(nèi)骨水泥滲漏的常見原因。

3.3 椎管內(nèi)骨水泥滲漏的預(yù)防

3.3.1 影像學(xué)設(shè)備的要求及術(shù)前準(zhǔn)備 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多數(shù)為高齡患者，脊柱大多退變和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重。普通C臂機(jī)成像模糊，因此，高質(zhì)量、清晰的影像學(xué)設(shè)備是順利完成手術(shù)不可缺少的條件。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)真閱讀X線、CT、MRI等影像學(xué)資料，充分評(píng)估并制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。

3.3.2 熟悉操作流程、正確應(yīng)用骨水泥技術(shù) 椎體后半部靜脈網(wǎng)豐富又有椎基靜脈孔存在，操作時(shí)應(yīng)將骨水泥推桿盡量置入椎體的前半部，這樣才能避開椎體內(nèi)較大的回流靜脈。另外推桿出口離椎體后緣距離較遠(yuǎn)，在一定程度上能控制骨水泥在椎體的前中部分布，可降低骨水泥向椎體后緣滲漏的概率。骨水泥應(yīng)在牙膏狀時(shí)進(jìn)行椎體內(nèi)注射，注射時(shí)應(yīng)緩慢，邊推邊透視。由于椎體后壁解剖形態(tài)的特殊性，術(shù)中判斷骨水泥是否進(jìn)入椎管不應(yīng)以骨水泥到達(dá)椎體后緣為標(biāo)準(zhǔn)[4]，應(yīng)在骨水泥到達(dá)椎體后1/5就要停止注射。

3.3.3 控制注入骨水泥量 臨床研究已經(jīng)證實(shí)，骨水泥注射量及填充程度與臨床止痛效果并不成正比。研究表明骨水泥注入量達(dá)到骨折椎體體積的10%時(shí)即可恢復(fù)骨折椎體的剛度。推薦骨水泥的注入量為骨折椎體體積的10%，在胸腰段為2～4 ml[5]。本組患者注入量明顯偏多。

3.3.4 椎體后壁破裂的處理 對(duì)于椎體后壁破裂者，用黏稠度不同的骨水泥分次灌注可明顯降低骨水泥的滲漏率[6]。另外，使用高黏度骨水泥因其具有操作簡(jiǎn)單、瞬間高黏度、可注射時(shí)間長(zhǎng)、定向可控注射、低聚合溫度等特點(diǎn)，可降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

3.4 椎管內(nèi)骨水泥滲漏對(duì)脊髓、神經(jīng)的影響 本組患者均未產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀體征。原因可能為術(shù)中骨水泥滲漏至椎管內(nèi)量較少、不足以引起癥狀；另外在滲漏量多時(shí)，后縱韌帶、硬膜囊擠壓骨水泥向四周彌散，其中以上下擴(kuò)散為主，限制骨水泥在局部隆起成團(tuán)塊狀，這樣在單一平面并不會(huì)引起嚴(yán)重的椎管狹窄，也不足以引起癥狀。同時(shí)，腦脊液也可消除骨水泥的熱效應(yīng)。但如果硬膜外或椎間孔內(nèi)的滲漏量多或滲漏至原本狹窄的部位時(shí)，可造成神經(jīng)損傷。對(duì)于無(wú)臨床癥狀的椎管內(nèi)骨水泥滲漏可隨訪觀察，不需特殊處理；而對(duì)于有脊髓壓迫癥狀的骨水泥滲漏應(yīng)立即行椎板切除減壓。

椎管內(nèi)骨水泥滲漏是PKP常見的并發(fā)癥，只是絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀，術(shù)后CT不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，從而被忽視、漏診。預(yù)防骨水泥滲漏術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，術(shù)者對(duì)骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)有清晰的認(rèn)識(shí)，須熟悉操作器械和骨水泥的特性，以最大程度地降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 王云清,汪明星,魏 東,等.操作路徑在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中預(yù)防骨水泥滲漏的作用[J].臨床骨科雜志，2011,14(6):639-641.

[2] 殷渠東,孫振中,顧三軍.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中減少骨水泥滲漏的策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015,30(9):938-940.

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(接收日期：2016-12-27)

The diagnosis and prevention of the cement leakage in the spinal canal after percutaneous kyphoplasty

LUChang-sheng,JIANGTao,LUTing-wei,LINMing

(DeptofOrthopaedics,ChangzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicine，Changzhou,Jiangsu213000,China)

Objective To analyze the causes, diagnosis and prevention of bone cement leakage into the spinal canal in percutaneous kyphoplasty(PKP). Methods Patients with vertebral canal cement leakage were selected from 146 patients with osteoporotic vertebral fracture (189 vertebral bodies) underwent CT reexamination after PKP. Diagnosis was analyzed, and particles were divided into particle type, flake type and mass type according to the shape of the leakage. According to different leakage path, it was divided into two types. Type B referred to leakage from vertebral basilar vein hole to the posterior edge of the vertebral body, and type C for the leakage from where the vertebral body was damaged to the spinal canal. Results Postoperative CT confirmed that there were 38 cases (39 vertebral bodies) of cement leakage of spinal canal, among them, particle type had 19 vertebral bodies, flake type 18 and mass type 2. Type B had 20 vertebral bodies,while type C had 19 vertebral bodies. Only 11 vertebral radiographs of X-ray could be clear diagnosed, the accuracy rate was 28.2%, and the accuracy rate of CT was 100%. VAS of patients with pain on the third day after surgery was 0～4 (2.0±1.4) points, compared with the preoperative of 5.8～8.5 (7.0±1.2) score, and the difference was statistically significant (P<0.05). Patients were followed up for 3～10 months, no neurological injury symptoms and signs happend. Conclusions The accurate diagnosis method of cement leakage in spinal canal is CT, and missed diagnosis is easier to happen by X-ray. The effective method of reducing the cement leakage in the spinal canal is to control the volume of bone cement injection, injection rate and injection timing, as well as taking control of bone cement distribution in the anterior vertebral body.

percutaneous kyphoplasty;spinal fractures;osteoporosis;cement leakage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.015

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0030-04

1常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇 常州 2130002武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部,湖北 武漢 430072

魯常勝,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail：luchangsheng1981@qq.com； 蔣 濤，男，博士，副主任醫(yī)師，通訊作者，主要從事脊柱外科研究，E-mail:doctorjt88@163.com