基于參合農(nóng)民角度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評估

肖林生 曾結(jié)晶

（北京理工大學(xué)珠海學(xué)院商學(xué)院，廣東珠海519088）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加、個(gè)人、集體和政府多方籌資、以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合是我國社會基本醫(yī)療保障制度的一個(gè)重要組成部分，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成我國社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系[1]。自2003年新農(nóng)合試點(diǎn)以來，在政府財(cái)政大力支持下，新農(nóng)合已基本實(shí)現(xiàn)了全國范圍內(nèi)的全覆蓋。新農(nóng)合實(shí)施效果如何？對農(nóng)民健康的保障能力如何？引起學(xué)界越來越多的關(guān)注。本文以廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)為調(diào)查對象，從參合農(nóng)民的角度對新農(nóng)合的實(shí)施績效進(jìn)行評價(jià)。

一、指標(biāo)設(shè)計(jì)與研究方法

1.指標(biāo)設(shè)計(jì)

本文從參合農(nóng)民的角度，采用關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）的方法對新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效進(jìn)行評價(jià)和分析。

參合農(nóng)民是新農(nóng)合制度的對象，也是醫(yī)療服務(wù)的需求方。醫(yī)療服務(wù)需求方是醫(yī)療服務(wù)的對象和最終的受益者，他們對醫(yī)療服務(wù)最有發(fā)言權(quán)。

關(guān)鍵績效指標(biāo)是指衡量組織戰(zhàn)略實(shí)施效果的指標(biāo)，它是組織戰(zhàn)略目標(biāo)經(jīng)過層層分解產(chǎn)生的具有可操作性的指標(biāo)體系。把關(guān)鍵績效指標(biāo)運(yùn)用到新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價(jià)中來，就要確定新農(nóng)合制度實(shí)施的戰(zhàn)略目的，從而得出績效評價(jià)的指標(biāo)[2]。

確定新農(nóng)合關(guān)鍵績效指標(biāo)的步驟：

確定關(guān)鍵領(lǐng)域。首先確定實(shí)施新農(nóng)合的戰(zhàn)略目標(biāo)是減輕農(nóng)民疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提高農(nóng)民的健康水平，解決農(nóng)民因病致貧、返貧問題；然后找出確保戰(zhàn)略目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵領(lǐng)域，得出關(guān)鍵領(lǐng)域包括政策宣傳、農(nóng)民受益程度、衛(wèi)生服務(wù)利用程度、農(nóng)民滿意度測量四個(gè)方面。

確定關(guān)鍵績效要素。關(guān)鍵績效要素是對關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行解析和細(xì)化的步驟（見圖1）。

圖1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療績效評價(jià)關(guān)鍵要素確定

確定關(guān)鍵績效指標(biāo)。對關(guān)鍵要素進(jìn)一步細(xì)化，經(jīng)過甄選，關(guān)鍵績效指標(biāo)便能確定。選擇關(guān)鍵績效指標(biāo)應(yīng)遵循指標(biāo)有效性、重要性和可操作性三原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療評價(jià)的關(guān)鍵績效指標(biāo)如表1所示。

表1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)鍵績效指標(biāo)

2.研究方法

本文主要采用問卷調(diào)查和訪談法進(jìn)行分析。

首先，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府相關(guān)人員進(jìn)行訪談。向政府人員了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問題。向醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員了解新農(nóng)合實(shí)施后對其工作產(chǎn)生的影響及醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合的態(tài)度。其次，明確績效評價(jià)方法和績效評價(jià)指標(biāo)。根據(jù)獲得的文獻(xiàn)資料和訪談結(jié)果明確績效評價(jià)方法和設(shè)計(jì)績效評價(jià)指標(biāo)；第三步，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。第四步，發(fā)放問卷、回收問卷，最后整理分析結(jié)果。

本次調(diào)查對象是清遠(yuǎn)市清新區(qū)的三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合農(nóng)民，有太平鎮(zhèn)、禾云鎮(zhèn)和石潭鎮(zhèn)。選取這三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為調(diào)查對象是因?yàn)槿齻€(gè)鎮(zhèn)分別位于該區(qū)的南部、中部和北部，能比較綜合地反映整個(gè)清新區(qū)新農(nóng)合參合情況和績效狀況。本次調(diào)查中三個(gè)鎮(zhèn)分別分發(fā)30、45、125份問卷，共200份，回收有效問卷分別有28份、40份、110份，總有效回收178份，有效回收率分別為93.33%、88.89%、88%，總有效回收率為88%。調(diào)查時(shí)間為2015年2月。

表2 調(diào)查對象基本情況

表2顯示了本次調(diào)查中男女各有83和95人，所占比率為46.63%和53.37%。在年齡組成中0-18歲有27人，19-40歲有49人，41-59歲有62人，60歲及以上有40人，所占比例分別為15.17%、27.53%、34.83%、22.47%。

二、結(jié)果分析

1.政策宣傳效果評估

（1）政策獲得渠道

數(shù)據(jù)顯示，參合農(nóng)民了解新農(nóng)合政策的途徑主要是聽其他人講（53.33%），其次是村委或居委、政府宣傳資料（33.34%），從報(bào)紙、電視、廣播和網(wǎng)絡(luò)等渠道獲得信息只占13.33%?？诙鄠髡颊攉@得渠道的重要部分。

（2）政策理解率

政策理解率是指參合農(nóng)民對政策的理解程度。調(diào)查顯示，47.67%被調(diào)查者自己能理解新農(nóng)合政策，33.33%需要查閱資料，20%需要他人幫助。超過一半的農(nóng)民對政策的理解需要借助外力，與政府文件官方文字或?qū)I(yè)詞語使用太多有關(guān)。

2.農(nóng)民受益程度評估

（1）門診及住院受益面

表3 農(nóng)民受益程度

根據(jù)上表，可以得知2015年2月底前太平鎮(zhèn)、禾云鎮(zhèn)和石潭鎮(zhèn)參合農(nóng)民門診及住院受益程度分別為42.86%、45%和45.46%?？傮w受益程度不到50%?？梢?，該地區(qū)參合農(nóng)民的受益面是比較低的。

（2）門診及住院補(bǔ)償比

2014年，清遠(yuǎn)市人力資源與社會保障局發(fā)布的《關(guān)于明確2014年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》規(guī)定，“門診補(bǔ)償，按省市規(guī)定從2014年開始統(tǒng)一實(shí)行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償制度，參合農(nóng)民在參合鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，其門診費(fèi)用每單次報(bào)銷50%。住院補(bǔ)償，鎮(zhèn)、縣、市住院費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為90%、70%、30%”。

從中可知，近幾年該地區(qū)住院補(bǔ)償作了較大的調(diào)整，其中鎮(zhèn)級醫(yī)院住院補(bǔ)償比例由70%上升到90%，縣級醫(yī)院由60%上升到70%。門診及住院補(bǔ)償比的提高體現(xiàn)了政府對新農(nóng)合的大力支持。

3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用程度評估

從患者患有普通疾病或重大疾病時(shí)選擇一級、二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)①的頻率可以得出參合農(nóng)民對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率。

圖2 參合農(nóng)民患上普通疾病時(shí)對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

由圖2可以看出參合農(nóng)民患有普通疾病時(shí)，46.15%的人會選擇一級醫(yī)院，23.08%的會選擇二級醫(yī)院，只有較小部分會選擇三級醫(yī)院，但是也有接近四分之一的農(nóng)民會選擇不去任何層級的醫(yī)院。從調(diào)查的結(jié)果中也可以看出，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用率較低。

圖3 參合農(nóng)民患上重大疾病時(shí)對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

由上圖可以得知，當(dāng)參合農(nóng)民患有重大疾病時(shí)，大部分人會選擇醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的三級醫(yī)院，比例達(dá)到53.85%，有38.46%會選擇醫(yī)療衛(wèi)生條件次之的二級醫(yī)院，只有少部分會選擇一級醫(yī)院，沒有患者會選擇不去醫(yī)院。從調(diào)查結(jié)果來看，患有重大疾病的患者全部都選擇去醫(yī)院治病，說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行后，起到了“保大病”的效果。

4.滿意度評估

農(nóng)民滿意度包括三個(gè)因素，每個(gè)因素分別包含兩個(gè)指標(biāo)。

①硬件設(shè)施滿意度，包括醫(yī)療設(shè)備滿意度和醫(yī)療環(huán)境滿意度；

②軟件滿意度，包括醫(yī)療技術(shù)滿意度和服務(wù)態(tài)度滿意度；

③補(bǔ)償滿意度，包括補(bǔ)償比例滿意度和補(bǔ)償效率滿意度。

農(nóng)民對硬件、軟件、補(bǔ)償?shù)臐M意度能夠很好地衡量新農(nóng)合實(shí)施的績效。因?yàn)檗r(nóng)民是新農(nóng)合的政策對象，新農(nóng)合實(shí)施的目標(biāo)是降低農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高身體素質(zhì)。

（1）硬件設(shè)施滿意度

醫(yī)療設(shè)備是指用來輔助醫(yī)生對病人進(jìn)行診斷的工具，如心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、顯微鏡等。農(nóng)民對定點(diǎn)醫(yī)院硬件設(shè)施中醫(yī)療設(shè)備滿意度如圖4。

圖4 農(nóng)民對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備滿意度

由圖看出有超過30%的參合農(nóng)民對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備感到“非常滿意”或“比較滿意”，覺得“一般”的將近40%。而且有超過30%的參合農(nóng)民對醫(yī)療設(shè)備感到“比較不滿意”和“非常不滿意”。因此，需要更新醫(yī)療設(shè)備，提高診斷率，給農(nóng)民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

圖5 醫(yī)療環(huán)境滿意度

醫(yī)療環(huán)境是指醫(yī)院的綠化設(shè)施、衛(wèi)生條件、活動場所等。參合農(nóng)民對醫(yī)療環(huán)境滿意度，如圖5。

從中可以看出參合農(nóng)民對醫(yī)療環(huán)境的滿意度不高，表示“非常滿意”和“比較滿意”的只有38.08%，大多數(shù)人都不太滿意。

（2）軟件滿意度

如圖6所示，藍(lán)色條形的是參合農(nóng)民對醫(yī)療技術(shù)滿意度，其中非常滿意的有12%，比較滿意的有22%，一般的有38%，比較不滿意的有17%，非常不滿意的有11%?？偟膩碚f滿意度不高。問卷結(jié)果進(jìn)一步顯示，有三分之一的農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)生技術(shù)不好，醫(yī)生技術(shù)水平有待提高。

圖6紅色條形是農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度滿意度評價(jià)，可以看出參合農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的滿意度水平是偏低的。其中比較不滿意的比例是最高的，占35%。醫(yī)療服務(wù)態(tài)度較差的問題應(yīng)該引起醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。

圖6 軟件滿意度

（3）補(bǔ)償滿意度

由圖7可以看出只有不到兩成的被調(diào)查者對新農(nóng)合補(bǔ)償比例感到“非常滿意”或“比較滿意”，對補(bǔ)償比例評價(jià)一般和不滿的超過了八成，可見該地區(qū)新農(nóng)合的補(bǔ)償情況并不讓參合農(nóng)民滿意。

圖7 農(nóng)民對補(bǔ)償比例的滿意度

補(bǔ)償程序的繁雜、補(bǔ)償時(shí)間的長短都影響到補(bǔ)償?shù)男?，從而影響農(nóng)民對補(bǔ)償效率的滿意度。農(nóng)民對補(bǔ)償效率滿意度如圖8。

圖8 農(nóng)民對補(bǔ)償效率的滿意度

由條形圖可以看出農(nóng)民對補(bǔ)償效率持“比較不滿意”或“非常不滿意“的比例超過了55%，超過了一半。由此看出補(bǔ)償效率較低，簡化補(bǔ)償程序，縮短補(bǔ)償時(shí)間將有利于提高補(bǔ)償效率。

三、討論

從對清新區(qū)新農(nóng)合績效評估的結(jié)果看，我們發(fā)現(xiàn)該地區(qū)新農(nóng)合存在以下主要問題：

1.補(bǔ)償受益面較低

從太平鎮(zhèn)、石潭鎮(zhèn)和禾云鎮(zhèn)三個(gè)鎮(zhèn)來看，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償受益面不到一半。受益面低的原因有二：第一，一些常見病種和常用藥物沒有納入到新農(nóng)合的補(bǔ)償范圍內(nèi)；第二，部分農(nóng)民患上普通疾病寧愿去藥房買藥，或不去醫(yī)院治療。

2.門診補(bǔ)償比例較低

清新區(qū)的門診補(bǔ)償率為50%且門診補(bǔ)償只限于一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從對參合農(nóng)民的訪談中得知，雖然門診補(bǔ)償率為50%，但是報(bào)銷后費(fèi)用仍然較高。這與可報(bào)銷基本藥物范圍小有重要聯(lián)系。有參合農(nóng)民表示，像痔瘡栓之類的常用藥物，沒有納入到門診補(bǔ)償范圍；像治療過敏性鼻炎這樣的常見疾病，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物無法滿足。所以，不得不去沒有門診補(bǔ)償?shù)亩壔蛉夅t(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.參合農(nóng)民滿意度低，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度較差

調(diào)查顯示，參合農(nóng)民對醫(yī)院服務(wù)態(tài)度滿意度普遍不高。而從對參合農(nóng)民的訪談中了解到，醫(yī)務(wù)人員通常不會主動告知病人用藥情況。即使病人主動詢問，大部分醫(yī)生會一帶而過，不會詳細(xì)說明。病人具有知情權(quán)，而醫(yī)務(wù)人員并不重視這個(gè)權(quán)利，這樣將會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。

4.一級醫(yī)院利用率較低

一級醫(yī)院是直接為一定人口的社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院，具有醫(yī)療、保健護(hù)理和教育的作用。所以，農(nóng)民是一級醫(yī)院的直接受益者。但是從調(diào)查上看，一級醫(yī)院利用率較低，而且一級醫(yī)院只在醫(yī)療上起到作用，忽視保健護(hù)理和教育的作用。

針對以上問題，本文提出如下建議：

1.擴(kuò)大補(bǔ)償受益面,提高門診補(bǔ)償比例

擴(kuò)大補(bǔ)償受益面要完善基本藥物制度，要把更多常見疾病治療藥物納入到新農(nóng)合保障范圍。提高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償比例，能讓更多的參合農(nóng)民受益。擴(kuò)大門診補(bǔ)償范圍，讓更多的參合農(nóng)民能夠選擇醫(yī)療技術(shù)水平更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度

改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，要尊重患者的知情權(quán)，能讓患者安心；要耐心向患者解析病情，傾聽患者心聲，能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，緩解醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患沖突。

3.重視一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用

充分發(fā)揮一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、保健護(hù)理和教育功能。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保持醫(yī)療功能的優(yōu)勢，又充分發(fā)揮保健護(hù)理作用，向患者宣傳保健護(hù)理知識，還要發(fā)揮教育功能，大力培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員。

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為農(nóng)村人口提供了最直接的醫(yī)療服務(wù)，為提高農(nóng)民群體身體健康素質(zhì)具有重要的作用。提高農(nóng)民群體身體素質(zhì)也是新農(nóng)合的最高目標(biāo)。因此，要完善一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備，提高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度能更好地實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的目標(biāo)。

注釋：①一級、二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指醫(yī)院的種類，按醫(yī)療技術(shù)水平劃分，醫(yī)院可分為一級、二級和三級醫(yī)院。一級醫(yī)院主要指農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生和城市街道醫(yī)院；二級醫(yī)院，主要指一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級醫(yī)院，以及相當(dāng)規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院；三級醫(yī)院，主要指全國、省、市直屬的市級大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院。

[1]劉波.中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療公平性與效率性研究[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2011.1-3.

[2]方振邦，羅海元.戰(zhàn)略性績效管理（第三版）[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2010.48-54.