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    腹腔鏡闌尾切除術(shù)206例治療體會(huì)

    2017-03-06 13:19:57林福利
    臨床外科雜志 2017年8期
    關(guān)鍵詞:系膜盲腸根部

    林福利

    ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

    腹腔鏡闌尾切除術(shù)206例治療體會(huì)

    林福利

    腹腔鏡; 闌尾炎; 闌尾切除術(shù)

    闌尾炎是臨床常見病、多發(fā)病。不僅大型綜合性醫(yī)院開展腔鏡闌尾切除手術(shù),基層醫(yī)院更加有必要掌握此項(xiàng)技術(shù)。我院2014年9月~2016年9月對(duì)收治的各種急慢性闌尾炎病人采用腹腔鏡下闌尾切除手術(shù),取得較好的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    對(duì)象與方法

    1.對(duì)象:急慢性闌尾炎病人206例,男性128例,女性78例,年齡11~71歲。慢性闌尾炎3例,單純性闌尾炎38例,化膿性闌尾炎135例,壞疽穿孔性闌尾炎并彌漫性腹膜炎25例,闌尾周圍膿腫形成4例,異位腹膜后闌尾炎1例。合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎1例。

    2.方法:(1)采用氣靜全麻下完成,術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管,均于術(shù)后6小時(shí)內(nèi)拔除;氣腹壓力12 mmHg,采取平仰臥左側(cè)傾斜15°體位。(2)戳孔位置選擇:觀察孔約1.0 cm,臍上、下緣均可;經(jīng)觀察孔探查明確診斷,取左髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處約1.0 cm斜切口為主操作孔;取恥骨聯(lián)合上方2.0 cm處約0.5 cm切口為副操作孔。(3)闌尾切除:膿液多者先吸除髂窩及盆腔內(nèi)膿液,找到闌尾,明確診斷后,分離粘連,顯露闌尾系膜,沿闌尾根部分離系膜,以3-0可吸收線結(jié)扎系膜根部或以結(jié)扎夾夾閉,遠(yuǎn)端以電凝鉤烙斷,在闌尾根部距盲腸約0.3 cm內(nèi)以3-0可吸收線雙重結(jié)扎闌尾根部或以結(jié)扎夾夾閉,遠(yuǎn)側(cè)0.6 cm處以絲線結(jié)扎一道,其間切斷闌尾,電凝灼燒殘端黏膜,不做包埋。當(dāng)闌尾末端與后腹膜粘連難以分離時(shí),可先分離顯露闌尾根部,可吸收線或結(jié)扎夾夾閉根部,遠(yuǎn)端結(jié)扎后切斷,再分離結(jié)扎闌尾系膜及末端的粘連,逆行切除闌尾;術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾周圍已形成膿腫,分開膿腔清除膿液,再行闌尾切除;對(duì)于根部環(huán)疽穿孔病例,采用3-0可吸收線荷包縫扎加結(jié)扎處理闌尾根部,穿孔處必須縫在距穿孔約0.5 cm的盲腸壁上,將小部分盲腸壁闌尾化。(4)標(biāo)本取出:較細(xì)闌尾可直接牽拉結(jié)扎線經(jīng)主操作孔的Trocar套管取出,較粗大的闌尾由取物袋經(jīng)主操作孔取出。(5)沖洗引流:吸除右下腹及盆腔內(nèi)積膿,再以溫生理鹽水反復(fù)沖洗,一般不放置引流管,個(gè)別腹腔感染較重、闌尾膿腫形成或根部處理后有顧慮時(shí),在恥骨聯(lián)合上方的副操作孔放置22號(hào)引流管。(6)合并癥的處理:本組1例合并膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎,在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

    結(jié) 果

    206例病人中有205例順利在腹腔鏡下完成手術(shù),1例持續(xù)反復(fù)發(fā)作8個(gè)月的慢性闌尾炎急性發(fā)作病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腹膜后闌尾,并形成炎癥性包塊,無法找到分離間隙,遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25~65分鐘,平均45分鐘,住院時(shí)間2~7天,平均4天,出院前要求血白細(xì)胞低于9×109/L,中性粒細(xì)胞比率在正常范圍。腹腔鏡下完成的病例術(shù)后疼痛極輕,術(shù)后6小均能自行下床活動(dòng),胃腸功能恢復(fù)快,肛門排氣時(shí)間早。本組中4例闌尾膿腫病例術(shù)后均放置引流,恢復(fù)時(shí)間明顯較慢,住院時(shí)間達(dá)6~7天;術(shù)后隨訪2個(gè)月~2年,術(shù)后所有病人均恢復(fù)良好,本組病人均未發(fā)生穿刺孔感染,未出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血、殘端瘺和殘株炎病例。所有病例均未出現(xiàn)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

    討 論

    傳統(tǒng)開放的闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、疼痛明顯及并發(fā)癥多等缺點(diǎn),對(duì)遠(yuǎn)離切口的病變無法進(jìn)行探查,臨床實(shí)踐中誤診率高達(dá)30.0%[1],特別是女性病人,遇上臨床術(shù)前誤診的病例處理上將非常尷尬和被動(dòng)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開放的闌尾切除術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)[1-2]:(1)創(chuàng)傷小,疼痛輕,容易早期下床活動(dòng),一般不需應(yīng)用止痛劑;(2)術(shù)野暴露清晰,能充分探查腹腔和盆腔,對(duì)診斷不明的右下腹病人,提供更可靠的診斷方法,對(duì)一些合并癥可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理;(3)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快,住院時(shí)間短;(4)腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟器干擾輕,可以徹底清除腹腔積膿和充分沖洗,術(shù)后切口感染、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率低,恢復(fù)快,一般不需放引流管。(5)手術(shù)切口瘢痕更小,更隱蔽,更符合美容的需要。雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn),但仍不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)方式,如在中晚期妊娠、闌尾腫瘤、闌尾形成炎性包塊、異位闌尾等情況均需要剖腹開放手術(shù)[1-3]。

    我院已廣泛開展腹腔鏡闌尾切除手術(shù),逐漸形成了程序化規(guī)范化手術(shù)方式,我們總了以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì):(1)Trocar放置,取左髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處為主操作孔,取恥骨聯(lián)合上方約2.0 cm處為副操作孔,操作方便又使戳孔位置較隱蔽美觀,對(duì)有腹腔手術(shù)史病例,臍孔應(yīng)逐層切入腹腔再放入Trocar,直視下建立氣腹,防止誤傷。(2)處理闌尾:闌尾系膜以可吸收線結(jié)扎或上結(jié)扎夾后遠(yuǎn)端電鉤烙斷,防止術(shù)后出血;必須確認(rèn)根部充分游離再行結(jié)扎,可防止殘株炎;對(duì)闌尾根部處理我們總結(jié)了三種方式:以3-0可吸收線縫扎加結(jié)扎根部;以3-0可吸收線雙重結(jié)扎;以3-0可吸收線結(jié)扎加上一個(gè)結(jié)扎夾,雙道處理更為可靠,有效防止殘端瘺的發(fā)生;切斷闌尾前必須在根部結(jié)扎線外0.6 cm處再次結(jié)扎闌尾,以防在切斷闌尾時(shí)闌尾腔內(nèi)膿液及糞石溢入腹腔而污染腹腔。(3)闌尾膿腫雖然不是絕對(duì)禁忌證,但僅是感染難以控制時(shí)才施行的補(bǔ)救性手術(shù),不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù),當(dāng)炎癥發(fā)作超過72小時(shí)手術(shù)難度和并發(fā)癥大大增加[4],手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇炎癥控制穩(wěn)定3個(gè)月后。(4)闌尾根部穿孔病例可采用3-0微蕎縫扎根部,經(jīng)過穿孔部位縫線須縫在距穿孔邊緣約0.5 cm盲腸壁上,將一小部分盲腸壁變成闌尾壁,即盲腸壁闌尾化,加結(jié)扎一道,并將大網(wǎng)膜覆蓋殘端。(5)對(duì)末端粘連于盲腸外后位的闌尾,末端被包裹,甚至盲腸向后扭轉(zhuǎn),病灶在視野盲區(qū),不可強(qiáng)行分離,應(yīng)先分離顯露闌尾根部,先結(jié)扎切斷根部后,再沿闌尾走行處理遠(yuǎn)端系膜及粘連,逆行切除闌尾。(6)異位腹膜后闌尾常伴有局部炎性粘連,邊界不清,不可盲目分離,應(yīng)當(dāng)中轉(zhuǎn)開腹下手術(shù)。(7)標(biāo)本取出:對(duì)較細(xì)小的闌尾可拉入套管內(nèi),拔出套管退出闌尾;對(duì)闌尾較大或已壞疽、穿孔的闌尾標(biāo)本,采用標(biāo)本袋取出,必要時(shí)將其分解后分次取出,原則上避免闌尾直接接觸切口,防止切口感染[1]。

    腹腔鏡闌尾切除手術(shù)是屬于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),并逐漸成為腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn),但必須以開放手術(shù)為基礎(chǔ),既要認(rèn)識(shí)腹腔闌尾切除術(shù)的優(yōu)越性,也要充分認(rèn)識(shí)它局限性,手術(shù)過程需細(xì)致謹(jǐn)慎操作,規(guī)范操作防止損傷。

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(4):359-360.

    [2] 姚智.腹腔鏡闌尾切除術(shù)80例體會(huì)[J].臨床外科雜志,2011,19(4):277-278.

    [3] 舒柏榮,張克難,聶傳庚,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)1261例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7(1):38-39.

    [4] 王有利,劉凡,葉穎江,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)在急性和慢性闌尾炎中應(yīng)用療效的比較[J].中華普通外科雜志,2013,28(2):93-95.

    (本文編輯:楊澤平)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.020

    363000 福建省漳州市中醫(yī)院普通外科

    2016-11-05)

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