消化道穿孔的內(nèi)鏡下處理

徐 亮

（常州市第三人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

1 TTSC

TTSC（trans-the-scope-clips），又稱Hemoclips或Endoclips，是目前為止內(nèi)鏡下使用最為廣泛的器械。TTSC最初設計用于止血或標記，后來又用于關閉創(chuàng)面。這些金屬鈦夾通過內(nèi)鏡鉗道使用，閉合方式相同或類似，在型號大小及閉合力度方面有所差別，最大的適合夾閉范圍一般為10 mm。常用的金屬夾包括Quick Clip（日本Olympus）、Resolution Clip（美國Boston）、Instinct Clip（美國Cook）以及國內(nèi)新上市的和諧夾（南京微創(chuàng)）等。另美國Cook公司生產(chǎn)了一種三爪金屬夾Triclip，但臨床應用有限，研究報告不多。然而金屬夾雖然有著普遍的應用，但其體積小，張開跨度有限，閉合力度不足，尤其是對于較大及深層或全層創(chuàng)面力有不逮。對于較大的難以一次性夾閉的穿孔，常需使用多枚鈦夾或通過多種方法縮小穿孔后再夾閉[1]。且TTSC適用于整齊吻合的創(chuàng)面，對于不規(guī)則的、分離的創(chuàng)面閉合較為困難。

2 OTSC

OTSC（over-the-scope clip system）（Ovesco Endoscopy，Tubingen，Germany）又稱Bear Claw，由德國Ovesco公司于2008年推出。顧名思義，OTSC區(qū)別于TTSC，是一種外置于內(nèi)鏡頭端的金屬夾，而非穿過內(nèi)鏡鉗道方式發(fā)揮作用。OTSC分3種型號：圓齒型夾（a型）、尖齒型夾（t型）和長、尖齒型夾（gc型），分別適用于消化道不同的部位及創(chuàng)面大小。在使用時還需要兩種輔助器械：雙臂鉗和組織錨。前者可抓取創(chuàng)面的兩側(cè)邊緣并收緊拖拽入透明帽，后者通過三個分叉固定并攫取組織。OTSC有能力抓取消化道管壁全層，抓取范圍大，獲得組織多，收緊力度強，在病變部位穩(wěn)定性好，對病變周圍正常組織影響小，在消化道穿孔包括食管、胃、結(jié)腸穿孔方面有著良好的效果，在消化道瘺以及消化道出血方面同樣有著明顯優(yōu)勢[2]。2014年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會關于醫(yī)源性穿孔診治共識意見中提到：穿孔10～30 mm推薦使用OTSC夾，必要時聯(lián)合使用圈套器或TTSC內(nèi)鏡夾，不推薦單獨使用TTSC夾。

國外有報道將OTSC應用于治療ERCP術后十二指腸巨大穿孔，取得了滿意的療效，避免了外科手術治療[3]。但由于較大的咬合力度及范圍，在OTSC的臨川應用中偶爾也會產(chǎn)生一些問題。Yaseen Alastal等人報道了一例慢性十二指腸巨大瘺經(jīng)OTSC治療后出現(xiàn)了膽汁淤積所致的急性膽管炎，患者曾行Billroth II式手術，鈦夾放置位置過于接近十二指腸大乳頭，梗阻了膽汁流出通道[4]。

目前有一種目前應用較少的新型OTSC，稱為Padlock Clip（ Aponos Medical，Kingston，NH），由鎳鈦合金六角星形環(huán)外圈及六枚內(nèi)置針組成，釋放后可以360度的方向壓迫并閉合組織。Padlock Clip簡單易用，在處理不同的病灶中都有著良好效果，尤其在消化道反復出血及呼吸道食管瘺等困難病例中表現(xiàn)出色[5]。

3 KING closure

即尼龍繩+金屬夾閉合術，最早由日本學者松田在2003年美國DDW上作了專題介紹，次年論文正式發(fā)表在Gastrointest Endoscopy。這是一種類似于外科荷包縫合的消化道創(chuàng)面閉合技術。具體操作為經(jīng)胃鏡鉗道用異物鉗將尼龍繩送至手術部位，使創(chuàng)面位于尼龍圈中央，經(jīng)胃鏡工作通道置入金屬夾，盡量以垂直角度將尼龍繩鉗夾固定于創(chuàng)面周邊，形成荷包將創(chuàng)面包住，最后勾住尼龍繩拉環(huán)并收緊閉合缺損胃壁。目前常用尼龍圈有Olympus尼龍圈和LeCampTM尼龍繩。LeCampTM尼龍繩尼龍圈為一種新型尼龍圈，操作簡便，效果確切，改進了以往尼龍圈操作繁瑣、需要雙腔鏡等不足。但在閉合較大消化道全層缺損時，會由于較大的張力而出現(xiàn)難以關閉、創(chuàng)緣撕裂、閉合不完全、術后漏等問題。此外在收緊過程中若力度較大，尼龍圈同樣存在斷裂可能。

4 組織膠

即Sealants，是一種組織黏合及止血劑，由纖維蛋白原和凝血酶組成，當兩種成分混合時會形成非細胞性凝塊。所以在使用時需要用到雙腔導管[6，7]。組織膠多用于內(nèi)鏡直視時局部噴涂覆蓋處理較小穿孔。在使用前，需要使用膽汁刷或APC對黏合部位做去表皮處理，這樣組織就會生長在一起從而牢固吻合。組織膠單獨使用時適用于直徑小于1 cm的穿孔，如較小的食管、胃術后瘺，也有將組織膠注射到較大缺損創(chuàng)緣粘膜下層以縮小創(chuàng)面最后填補的。此外還可以用于其他方法閉合之后，噴涂于縫合后的創(chuàng)面，以鞏固閉合效果[8]。

5 內(nèi)鏡下縫合

隨著ESD、NOTES等手術對內(nèi)鏡下穿孔閉合需求的不斷提高，仿外科縫合方式的內(nèi)鏡下縫合技術應運而生，包括InScope Multi-Clip Applier（IMCA，InScope）、Tissue Approximation Device（TAD，InScope）、Eagle Claw（Olympus）、EndoCinch suturing device （C.R.Bard，Inc）、Overstitch（Apollo Endosurgery）等。

IMCA是一種多鈦夾釋放裝置，可一次性釋放4個鈦夾，可有效關閉直徑2 cm的創(chuàng)面。

TAD又稱T-tags，是一種更接近外科縫合的技術，是通過使用兩根穿刺針穿過穿孔兩側(cè)后釋放T形金屬棒，再將兩根線打結(jié)收緊穿孔[7]。這是一種獨特的創(chuàng)面外翻的縫合方式，在操作時穿刺針易傷及鄰近器官及組織，這種缺陷可通過在內(nèi)鏡前端安置一個透明的塑料保護套來解決，大大增加了安全性[9]。

OverStitch是目前最成功的內(nèi)鏡下縫合裝置，已投入市場使用。這是一種與Eagle Claw相似、在內(nèi)鏡下完全還原外科縫合方式的技術?？蛇M行創(chuàng)面的單純間斷縫合或連續(xù)縫合，也可行“8”字縫合?？p合操作過程相對簡單，縫合效果更為可靠，縫線可吸收，常用于各種消化道全層缺損的閉合及支架的固定，效果顯著，有著普遍的適用性。

Reem等人曾做過一個122例樣本的多中心回顧性研究，總結(jié)內(nèi)鏡縫合裝置OverStitch在閉合消化道缺損及固定支架方面的效果。樣本包括47例支架固定，40例瘺口，15例漏，20例穿孔，平均年齡52.6歲，其中44.2%的人先前接受過治療且絕大部分都成功了。此次研究中79.5%的患者取得了短期的手術成功，而隨訪68天后獲得長期臨床成功的比率為78.8%。在這些患者中，穿孔閉合的遠期成功率高達93%，支架固定的成功率為91.4%，瘺口愈合率為80%，但吻合口漏的治愈率僅有27%。總體而言，內(nèi)鏡縫合對消化道缺損及支架固定的處理方面安全有效，支架移位情況大大減少，大多數(shù)患者在長期隨訪中也未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。但吻合口漏治愈率目前仍然不高，內(nèi)鏡縫合對于這方面的治療效果也有待進一步觀察[10]。

內(nèi)鏡下縫合技術具有巨大的發(fā)展空間和更好的應用前景，但目前多缺乏臨床經(jīng)驗積累或仍處于動物實驗階段，其完善和推廣有待努力。

6 真空吸引技術

內(nèi)鏡下真空吸引技術（endoscopic vacuum therapy，EVT）是將一塊聚氨酯海綿固定在胃管頂端，海綿經(jīng)過裁剪，使其大小恰小于瘺口，隨后在內(nèi)鏡下置入瘺口處，另一端接吸引裝置，保持持續(xù)吸引。真空吸引可以起到減少滲出，促進血液循環(huán)，更能起到誘導肉芽組織增生的作用，從而加快缺損愈合。這套裝置一般2～3天更換一次，療程平均28天，約更換9次海綿[11]。EVT的總體治療成功率為84%～100%，平均可達90%，且副作用較少，適用于食管和結(jié)直腸全層缺損，如消化道術后瘺等，尤其適用于不大的感染性滲出性創(chuàng)面[12]。

7 支架技術

支架多為圓筒狀金屬網(wǎng)，對穿孔有隔離及支撐作用，適用于消化道管腔較小且呈圓筒狀的部分，如食管、十二指腸及結(jié)腸。絕大多數(shù)支架為自延展性金屬材料制成，如Alimaxx-E（Merit）、Wallflex PC（Boston Scientific）、Evolution（Cook）等，只有個別采用塑料，如Boston公司的Poly fl ex。支架分為全覆蓋型及部分覆蓋型，其中全覆蓋型由于移除方便而更受歡迎。支架使用中的一個最主要的問題就是移位，這種情況可以通過使用大型號支架、帶固定結(jié)構(gòu)的支架及使用鈦夾固定等方法避免[13]。

8 內(nèi)鏡套扎治療

內(nèi)鏡套扎通常用于帶蒂息肉的套扎治療，同樣也可以通過套扎穿孔周圍組織以閉合閉合，但僅適用于直徑較小的穿孔（約0.5 cm左右）。有研究表明在消化性潰瘍導致的較小穿孔治療效果上，套扎治療不輸于手術且并發(fā)癥更少，成功率可達89.21%[14]。但總體而言內(nèi)鏡下套扎治療適用范圍窄，使用較少。

9 封堵傘技術

封堵傘技術（cardiac occluder device）是移植沿用心房間隔缺損封堵傘技術。具體是用兩個由一短蒂相連的鎳鈦記憶合金圓盤狀帶膜網(wǎng)狀傘，將其壓縮入推送器，再由內(nèi)鏡置入穿孔處后打開，使兩傘分別位于穿孔的兩側(cè)，最后釋放，從而達到封堵穿孔的效果。這種技術在動物實驗上很成功，但由于昂貴的價格及自身不可吸入性難以在臨床上推廣應用[15]。

10 移植封堵

即“Plugs and grafts”技術，是一種采用生物活性材料封堵閉合消化道全層缺損的方法。常用器材有Vicryl plug和Surgisis。其中Surgisis是一種用綿羊小腸粘膜下層制成的非細胞生物活性假體基質(zhì)，與合成假體材料相比有效避免了異體排斥、敗血癥、繼發(fā)瘺等潛在危險，在處置感染病灶方面效果良好。薇喬網(wǎng)聯(lián)合纖維蛋白膠同樣效果確切，是將薇喬網(wǎng)置于缺損上，纖維蛋白膠覆蓋在薇喬網(wǎng)上，同時將其注入缺損邊緣的粘膜下層以徹底封堵[13]。

11 結(jié) 論

消化內(nèi)鏡的快速發(fā)展帶來了EMR、ERCP、ESD、EFR等內(nèi)鏡下手術，為各種消化道疾病尋求便捷、微創(chuàng)的治療方法同時也產(chǎn)生了更多的消化道穿孔。NOTES作為一種新興的技術也在悄然興起，消化道作為人體內(nèi)最大、最長、銜接面最廣的自然腔道，同樣是NOTES手術的通衢大道，必將成為各種手術的理想入路。而制約其發(fā)展的一大因素就是消化道穿孔的高效修補方法。傳統(tǒng)的金屬夾已捉襟見肘，新興的OTSC力有不逮，生物組織膠、支架、尼龍繩、套扎各有適應范圍同樣各有局限。內(nèi)鏡手術的發(fā)展需要真正如外科手術般高效、普適、可靠的修補技術，除了依據(jù)適應癥靈活選用合適閉合方法外，內(nèi)鏡下縫合技術的發(fā)展令人期待。

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