腎臟下盞結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展

顏 姚

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223300）

腎臟結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的一種，發(fā)病率40～50%，而這其中有約36%為腎臟下盞結(jié)石[1]。且隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。近些年來，隨著微創(chuàng)器械和技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)已成為治療腎臟結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方式。然而，由于腎臟下盞所處的特殊的解剖特征位置，使得相比與其他部位的腎臟結(jié)石，腎臟下盞結(jié)石的療效欠佳，這也成為眾多學(xué)者所關(guān)注的對(duì)象。隨著腎臟下盞結(jié)石的發(fā)病率的緩慢升高，腎臟下盞結(jié)石患者選擇怎樣的一個(gè)治療方式，將成為每位泌尿外科醫(yī)生所不可回避的重要問題。

1 腎臟下盞的特殊解剖及治療難點(diǎn)與必要性

處于腎臟最低位置的腎臟下盞，由于受重力原因，尿中的尿鹽結(jié)晶易在此處聚集形成結(jié)石。且受腎臟下盞盞頸的長度、大小及與腎盂夾角等因素的影響，使腎臟下盞結(jié)石很難自行排出，且在治療上增加了難度[2]。有些在早期接受體外沖擊波碎石治療的患者，其一些碎石后的結(jié)石碎塊由于重力等原因非常容易落入腎臟下盞，非常不易排出，也為此后在腎臟下盞形成結(jié)石增大了有利條件。

在結(jié)石體積較大、有臨床癥狀、合并感染或者合并梗阻的腎臟下盞結(jié)石，和其他部位的腎臟結(jié)石處理的原則一樣，均需要臨床治療干預(yù)。而針對(duì)那些無明顯臨床癥狀的腎臟下盞小結(jié)石，我們通常可以進(jìn)行保守治療。但是有研究表明[3]，超過30%的腎臟下盞結(jié)石會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，從而引起腎臟下盞積水、疼痛、合并感染等情況，同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，由于結(jié)石的長期存在、刺激尿路上皮，會(huì)增加泌尿系腫瘤的發(fā)生率。因此，對(duì)于明顯臨床癥狀的腎臟下盞小結(jié)石，進(jìn)行預(yù)防性的臨床干預(yù)措施還是非常有必要的。

2 目前常用的微創(chuàng)治療方法

目前國內(nèi)外針對(duì)腎臟下盞的結(jié)石治療方案尚處于嘗試和評(píng)估階段。目前處理腎臟下盞結(jié)石常用的微創(chuàng)治療方法主要有三種：體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。由于這些微創(chuàng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快且療效較為安全確切，而受到廣泛運(yùn)用。

2.1 體外沖擊波碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石

1979年世界上首臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)誕生，1982年德國醫(yī)生使用體外沖擊波碎石機(jī)治療首例腎臟結(jié)石并取得成功，1985年我國自行研制的首臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)投入臨床使用。由于其操作的便捷且療效確切，成為治療大部分腎臟結(jié)石的首選方案。

在國際上首份體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床報(bào)告中指出結(jié)石清除率接近90%[4]。但隨著研究病例數(shù)及研究中心的增加，其研究結(jié)果逐漸顯示出了體外沖擊波碎石術(shù)治療腎臟結(jié)石的局限性。尤其在腎臟下盞的結(jié)石的治療中，其結(jié)石清除率較腎臟其他部位明顯降低。這主要受重力原因及腎臟下盞盞頸的長度、大小及與腎盂夾角等因素的影響，使腎臟下盞結(jié)石在碎石后很難自行排出，為此，也有不少泌尿外科醫(yī)師總結(jié)出運(yùn)用體位排石法結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石，取得了一定的效果，提高了結(jié)石清除率。

在腎臟下盞結(jié)石大小方面，有研究表明，體外沖擊波碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石的清除率30%～85%，在這其中，直徑小于1.0 cm的腎臟下盞結(jié)石的一期清除率高達(dá)85%，而直經(jīng)在1.0～1.5 cm的腎臟下盞結(jié)石的一期清除率僅為41%，隨著結(jié)石直徑的進(jìn)一步增大，體外沖擊波碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石的清除率在進(jìn)一步降低[5-6]。

在腎臟下盞結(jié)石成分方面，對(duì)于那些如一水草酸鈣結(jié)石、磷酸氫鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等較為堅(jiān)固的腎臟下盞結(jié)石，可能需要多次的行體外沖擊波碎石治療，不能盲目追求治療效果而在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次行體外沖擊波碎石，否則很容易對(duì)腎臟造成不可逆性損傷。因此，我們一般建議行體外沖擊波碎石治療腎臟下盞結(jié)石的治療次數(shù)不宜不超過3次，兩次體外沖擊波碎石治療的相隔時(shí)間以10天為宜[7]。

體外沖擊波碎石治療腎臟下盞結(jié)石結(jié)石相關(guān)禁忌癥：①為糾正的全身出血性疾??；②心腦血管病急性期；③未控制的糖尿??；④嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；⑤傳染病活動(dòng)期；⑥極度肥胖者；⑦裝有心臟起博器的患者；⑧妊娠婦女；⑨下尿路有梗阻者。

最后，對(duì)于無明顯禁忌癥的直徑≤1.0 cm的腎臟下盞結(jié)石的患者，體外沖擊波碎石術(shù)可作為首選的治療方案，而直徑＞1.0 cm的腎臟下盞結(jié)石的患者，體外沖擊波碎石術(shù)不應(yīng)作為首選的治療方案。

2.2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石

上個(gè)世紀(jì)50年代，在國外首次報(bào)道運(yùn)用經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)治療腎臟積水并取得成功。隨后在1976年，首次運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡結(jié)合套石籃取成功取出腎盂內(nèi)結(jié)石。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備及診療技術(shù)不斷更新與提高，我國于1984年引進(jìn)該技術(shù)，并在全國范圍內(nèi)得到迅速推廣。

由于早期的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通道較大，容易出現(xiàn)腎臟盞頸撕裂、血管損傷等缺點(diǎn)，成為臨床應(yīng)用的一大阻力，迫使人們?cè)诓粩嗵剿髯非笮碌募夹g(shù)。李遜等人在國內(nèi)率先開展了建立16F通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[8]。由于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷更小、失血量更少、并發(fā)癥更少，這使得微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成為治療腎臟結(jié)石的一項(xiàng)主要的治療手段。

在腎臟下盞結(jié)石治療方面，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)有著較高的一期清除率。Unsal等研究認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療直徑在1.0～2.0 cm的腎臟下盞結(jié)石的一期清除率高達(dá)93%[9]。而對(duì)于直徑大于2.0 cm的腎臟下盞結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的一期清除率高達(dá)96%[10]。一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石的前瞻性研究結(jié)果顯示，針對(duì)直徑小于1.0 cm、1.0～2.0 cm、大于2.0 cm的腎臟下盞結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)各組一期清除率明顯高于體外沖擊波碎石組[11]。

在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石并發(fā)癥方面，主要并發(fā)癥包括術(shù)中術(shù)后的出血0～20%、術(shù)后的感染與發(fā)熱2.8～32.1%、術(shù)中的腎盂穿孔3.4%、術(shù)中的胸膜損傷及胸腔積液1.8%、術(shù)中的結(jié)腸損傷0.2～0.8%等[12]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石結(jié)石相關(guān)禁忌癥：①為糾正的全身出血性疾??；②心腦血管病急性期；③未控制的高血壓病、糖尿病；④嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；⑤傳染病活動(dòng)期；⑥極度肥胖者；⑦異位腎，嚴(yán)重腎下垂者；⑧妊娠婦女；⑨脊柱側(cè)彎畸形。

最后，對(duì)于無明顯禁忌癥的直徑大于1.0 cm的腎臟下盞結(jié)石的患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)擁有較高的一期清除率，可作為首選的治療方案，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同樣較大，在治療時(shí)需注意謹(jǐn)慎。

2.3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石

上個(gè)世紀(jì)60年代，國外學(xué)者報(bào)道了首次運(yùn)用9F輸尿管軟鏡檢查輸尿管的報(bào)告[13]。到90年代末，輸尿管軟鏡診療技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[14]。隨著鈥激光系統(tǒng)、套石籃等軟鏡輔助設(shè)備的發(fā)展與應(yīng)用，使得軟鏡的碎石效率不斷提高。

在腎臟下盞結(jié)石治療方面，由于其特殊的解剖特點(diǎn)，受腎臟下盞盞頸的長度、大小及與腎盂夾角等因素的影響，使腎臟下盞結(jié)石很難自行排出，增加了治療的難度[2]，以往手術(shù)清除率要比其他位置的腎臟結(jié)石要低[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑小于2.0 cm的腎臟下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率高達(dá)94%，且手術(shù)時(shí)間也在1小時(shí)以內(nèi)，但對(duì)于直徑在2 cm以上的腎臟下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率僅為45%，且手術(shù)時(shí)間也在2小時(shí)以上[16]。隨著鈥激光系統(tǒng)、套石籃等軟鏡輔助設(shè)備的發(fā)展與應(yīng)用，使得軟鏡在處理腎臟下盞結(jié)石方面清除率不斷提高[17]。如使用輸尿管軟鏡結(jié)合套石籃將腎臟下盞結(jié)石移至腎盂再碎石，其結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎鏡碎石組相當(dāng)[18]。

在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石并發(fā)癥方面，其主要并發(fā)癥主要有輸尿管撕脫（0.11%）、輸尿管穿孔（0.65%）、術(shù)后感染發(fā)熱（1.13%）及術(shù)后持續(xù)血尿（2.04%）等，且大多數(shù)并發(fā)癥較為輕微，無需特殊治療[19]。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石相關(guān)適應(yīng)癥：①x線陰性結(jié)石，超聲定位困難者；②體外沖擊波碎石術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石；③嵌頓的腎臟下盞結(jié)石；④胱氨酸、草酸鈣結(jié)石等較硬的不適宜行體外沖擊波碎石的患者；⑤極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石相關(guān)禁忌癥：①不能控制的全身出血性疾??；②未被控制的高血壓病、糖尿??；③嚴(yán)重的心肺功能不全；④腎盂輸尿管結(jié)合處狹窄、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、輸尿管狹窄、腸代膀胱或是輸尿管膀胱再吻合以致尋找輸尿管口困難、尿道狹窄等。

3 總 結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療器械與技術(shù)的不斷更新，使得腎臟下盞結(jié)石的微創(chuàng)治療呈現(xiàn)多樣化。體外沖擊波碎石術(shù)，具有快捷、方便等優(yōu)點(diǎn)，是直徑≤1.0 cm的腎臟下盞結(jié)石患者首選的治療方案，但是，其治療的效果受結(jié)石的大小、成分、解剖等因素影響。對(duì)于直徑大于1.0 cm的腎臟下盞結(jié)石的患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)療效確切，可作為首選的治療方案，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)同樣較大，在治療時(shí)需注意謹(jǐn)慎。輸尿管軟鏡碎石術(shù)在處理腎臟下盞結(jié)石，其碎石效果受結(jié)石大小、特殊解剖特征等因素所影響，但我們相信隨著醫(yī)療器械及診療技術(shù)的不斷更新與提高，輸尿管軟鏡碎石術(shù)碎石效果及適應(yīng)癥將得到進(jìn)一步增強(qiáng)，具有很好的應(yīng)用前景。

[1] 仰 光,諸禹平,肖 峻.輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的療效對(duì)比[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(3):488-491.

[2] 周可義,趙春利楊文增,等.超聲引導(dǎo)下可視化穿刺設(shè)備聯(lián)合輸尿管軟鏡在治療腎下盞結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2017,38(3):196-200.

[3] Inci K,Sahin A,Islamoglu E,et al.Prospective long-term followup of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones[J].J Urol.2007,177(6):2189-2192.

[4] Chaussy C,Schmiedt E,Jocham D,et al.First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves.1981.Journal of Urolog,2002,167(5):1957-1960.

[5] Vilches RM,Aliaga A,Reyes D,et al.Comparison between retrograde intrarenal surgery and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of lower pole kidney stones up to 15 mm.Prospective, randomized study.Actas Urol Esp.2015,39(4):236-242.

[6] Kumar A,VasudevaP,Nanda B,et al.A Prospective Randomized Comparison Between Shock Wave Lithotripsy and Flexible Ureterorenoscopy for Lower Caliceal Stones ≤2 cm:A Single-Center Experience[J].J Endourol.2015,29(5):575-579.

[7] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].2014:137-141.

[8] 賴德輝,李 遜,何永忠,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石(＞2 cm)并發(fā)癥的Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2016,21(4):283-288.

[9] Unsal A1,Resorlu B,Kara C,et al.The role of percutaneous nephrolithotomy in the management of mediumsized (1-2cm) lower-pole renal calculi[J].Acta Chir Belg.2011,111(5):308-311.

[10] Koyuncu H,Yencilek F,Kalkan M,et al.Intrarenal Surgery vs Percutaneous Nephrolithotomy in the Management of Lower Pole Stones Greater than 2 cm[J].Int Braz J Urol,2015,41(2):245-251.

[11] Albala DM,Assimos DG,Clayman RV,et al.Lower pole I:a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrotolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial results[J].J Urol 2001;166(6):2072–2080.

[12] KallidonisP,Panagopoulos V,Kyriazis I,et al.Complications of percutaneous nephrolithotomy:classi fi cation,manageme nt,and prevention[J].Curr Opin Urol.2016,26(1):88-94.

[13] 馬 海,李 楊,周文奇,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附86例報(bào)告),中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(6):565-567.

[14] 范曉松,虞偉星,馬文勇,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎臟部分性鹿角狀結(jié)石的探索,浙江醫(yī)學(xué),2016,38(13):1103-1105.

[15] 高小峰,李 凌.輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(4):267-269.

[16] Bozkurt OF,Resorlu B,Yildiz Y,et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm[J].J Endourol.2011,25(7):1131-1135.

[17] Kourambas J,Delvecchio FC,Munver R,et al. Nitinol stone retrieval-assisted ureteroscopic management of lower pole renal calculi[J]. Urology.2000,56(6):935-939.

[18] Martin F,Hoarau N,Lebdai S,et al.Impact of Lower Pole Calculi in Patients Undergoing Retrograde Intrarenal Surgery [J].J Endourol.2014,28(2):141-145.

[19] GeavleteP,Georgescu D.Niitǎ G,et al.Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience.[J].J Endourol 2006,20(3):179-185.