急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層的外科治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

趙金龍 付亮 倪寅凱 陳宗輝 勵(lì)峰

急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層的外科治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

趙金龍 付亮 倪寅凱 陳宗輝 勵(lì)峰

主動(dòng)脈夾層； 外科治療

急性主動(dòng)脈夾層(AAD)是急性主動(dòng)脈綜合征(AAS)的一部分[1-2]，不經(jīng)有效治療，24小時(shí)內(nèi)死亡率33%，48小時(shí)內(nèi)死亡率上升到50.0%，仍不經(jīng)處理的急性主動(dòng)脈夾層2周內(nèi)死亡率75.0%，而3個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)90.0%。除了嚴(yán)格控制血壓、鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥處理外，治療急性A型主動(dòng)脈夾層最好的方法還是手術(shù)治療。手術(shù)的目的是切除撕裂內(nèi)膜后置換升主動(dòng)脈、部分或全部進(jìn)行主動(dòng)脈弓置換或腔內(nèi)隔絕。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，夾層手術(shù)的死亡率逐漸降低。目前，業(yè)內(nèi)最關(guān)注的問題仍然集中在主動(dòng)脈根部處理、升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈弓部處理、術(shù)中腦及其他重要器官的保護(hù)。現(xiàn)綜述如下。

一、夾層累及升主動(dòng)脈根部的治療

主動(dòng)脈根部夾層典型的手術(shù)方式為全主動(dòng)脈根部替換(TRR)，手術(shù)中以帶瓣管道置換夾層累及的主動(dòng)脈瓣及升主動(dòng)脈，同時(shí)行左右冠脈開口移植，此術(shù)式由Bentall等[3]在1968年提出，故稱Bentall手術(shù)。此術(shù)式目前已成為處理主動(dòng)脈根部風(fēng)險(xiǎn)較低、可復(fù)制性較強(qiáng)的手術(shù)。除了上述提及的帶機(jī)械瓣管道，帶生物瓣管道已經(jīng)應(yīng)用于臨床[4]，使年齡較大及年輕女性等主動(dòng)脈夾層患者從中受益，實(shí)際手術(shù)操作中若缺少帶生物瓣導(dǎo)管也可將生物瓣膜縫于互相匹配的人造血管后再行主動(dòng)脈瓣置換。

然而，對(duì)于A型夾層患者中主動(dòng)脈瓣葉質(zhì)地良好，主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑≤29mm，夾層破口累及至少兩個(gè)主動(dòng)脈竇，主動(dòng)脈竇部直徑≤55mm或竇部直徑≤50mm的遺傳性結(jié)締組織病患者(無論破口是否累及主動(dòng)脈竇)，可選擇保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部手術(shù)(AVS)。自1989年David為1例馬凡式綜合征患者實(shí)施了第1例AVS手術(shù)后，David手術(shù)已經(jīng)成為處理主動(dòng)脈根部的重要術(shù)式之一[5]。但主動(dòng)脈瓣成形技術(shù)仍然落后于二尖瓣成形技術(shù)，主要原因在于：首先，外科醫(yī)生是在心臟停跳的情況下通過主動(dòng)脈瓣的流出道側(cè)觀察并操作，不能以注水試驗(yàn)等方式檢測主動(dòng)脈瓣在加壓情況下的工作情況；其次，對(duì)于左室-主動(dòng)脈瓣環(huán)交界和竇管交界的認(rèn)識(shí)有待于進(jìn)一步研究[6]。DavidⅠ型手術(shù)切除主動(dòng)脈根部，沿主動(dòng)脈瓣環(huán)上與瓣環(huán)平行切除主動(dòng)脈竇竇壁，取相應(yīng)大小人工血管，將主動(dòng)脈瓣環(huán)固定至人工血管內(nèi)，3個(gè)瓣交界向上懸吊至人工血管內(nèi)，游離左、右冠狀動(dòng)脈開口呈紐扣狀，將其吻合至人工血管相應(yīng)位置上。隨著技術(shù)的改進(jìn)，David技術(shù)也在不斷完善，目前David技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到DavidⅤ術(shù)式，而且針對(duì)David技術(shù)的15年隨訪結(jié)果令人滿意[7]。其他保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部手術(shù)方式包括Yacoub技術(shù)、Urbanski技術(shù)[8-9]等。

對(duì)于夾層累及主動(dòng)脈竇部以上，而合并主動(dòng)脈瓣病變的急性A型主動(dòng)脈夾層，可行Wheat手術(shù)，即切除主動(dòng)脈瓣葉，用人工心臟瓣膜替換主動(dòng)脈瓣，保留主動(dòng)脈竇部及冠脈開口，取以人造血管替換病變的升主動(dòng)脈。此術(shù)式也較多應(yīng)用于合并主動(dòng)脈病變的升主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤患者。有些急性A型夾層患者，雖然夾層累及主動(dòng)脈竇部，但并無左右冠脈開口處累及，可修整冠脈開口上竇部或竇管交界處，行升主動(dòng)脈置換術(shù)，近期效果滿意。

二、升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及弓部夾層的外科治療

目前，急性A型主動(dòng)脈夾層的外科處理仍存在爭議，手術(shù)方式從單純處理原發(fā)破口置換升主動(dòng)脈或半弓置換至更為徹底的升主動(dòng)脈加全弓置換加象鼻支架植入術(shù)[10-11]。主動(dòng)脈夾層疾病兇險(xiǎn)，手術(shù)操作具有一定難度，有人認(rèn)為升主動(dòng)脈或半弓置換足夠拯救患者的生命。但沒有處理的夾層累及的主動(dòng)脈弓部及遠(yuǎn)端位置仍有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，或需再次干預(yù)治療[12]。升主動(dòng)脈加全弓置換聯(lián)合降主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)因其滿意的長期隨訪結(jié)果得到業(yè)內(nèi)人士的推崇，但行全弓置換手術(shù)的復(fù)雜性對(duì)心臟外科醫(yī)生是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。其他手術(shù)方式是在此原則基礎(chǔ)上的改進(jìn)。

“簡單實(shí)用”原則適用于大多數(shù)外科手術(shù)。研究表明，急性A型主動(dòng)脈夾層中只有10.0%～30.0%的內(nèi)膜破口在主動(dòng)脈弓部[13]。因此，有中心行升主動(dòng)脈或半弓置換聯(lián)合象鼻支架植入術(shù)取得了較好的近遠(yuǎn)期效果。具體手術(shù)操作順序?yàn)椋盒呐K停跳后處理近端及破口，待肛溫降至25℃，停循環(huán)，左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端植入象鼻支架，而后吻合升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。一項(xiàng)針對(duì)197例沒有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部原發(fā)破口行升主動(dòng)脈或半弓置換與84例行全弓置換的病例的分析結(jié)果表明，術(shù)后早期半弓置換暫時(shí)性腦功能障礙發(fā)生率較全弓置換低，而5年的隨訪結(jié)果顯示，半弓置換組的主動(dòng)脈事件發(fā)生率為91.3%，高于全弓置換組的88.8%[14]。

由于行升主動(dòng)脈或半弓置換未處理弓部及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈，故遠(yuǎn)期殘留夾層發(fā)生破裂或主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率較高[15]。由于病變部位前端為升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端為象鼻支架，再次手術(shù)處理此部位難度較大。因此，首次手術(shù)行升主動(dòng)脈加全主動(dòng)脈弓置換可有效避免上述問題[16]。對(duì)于年齡<55歲，內(nèi)膜破口在弓部或弓部遠(yuǎn)端，確診為馬凡式綜合征的患者行全弓置換加象鼻支架植入手術(shù)是遠(yuǎn)期預(yù)后較好的選擇。

以孫立忠教授為代表的全弓置換+支架象鼻術(shù)(孫氏手術(shù))目前越來越多的得到同行的認(rèn)可，美國耶魯大學(xué)的JohnA.Elefteriades和意大利Bologna的R.Dibartolomeo教授均認(rèn)為，這將成為急性A型夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。操作步驟為支架象鼻經(jīng)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端口植入降主動(dòng)脈真腔，四分叉人工血管遠(yuǎn)端與帶支架象鼻的降主動(dòng)脈吻合，對(duì)應(yīng)的血管分支先與左頸總動(dòng)脈吻合，最后吻合無名動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分支[17]。

然而，同時(shí)行升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較單純行升主動(dòng)脈置換高，且手術(shù)時(shí)間的延長對(duì)患者的打擊不可估量。所以一些創(chuàng)傷較小的處理主動(dòng)脈弓部的手術(shù)及操作應(yīng)運(yùn)而生。Chen等[18]將三分支主動(dòng)脈弓長支架應(yīng)用于122例累及主動(dòng)脈弓部的夾層患者，此種術(shù)式降低了術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后早期死亡率，取得了較為滿意的近中期隨訪結(jié)果，但有10.0%的患者出現(xiàn)支架內(nèi)漏，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

自Volodos[19]及其同事成功實(shí)施第一例雜交(hybrid)手術(shù)并隨訪患者至2013年以來，以處理主動(dòng)脈弓部夾層為目的的debranching手術(shù)也越來越多得到心血管外科同行的認(rèn)可。debranching手術(shù)即自升主動(dòng)脈人造血管至弓部三分支行旁路術(shù)后以主動(dòng)脈支架覆蓋主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈。隨著雜交手術(shù)室條件的不斷改進(jìn)，越來越多的中心能夠同期完成這一術(shù)式，手術(shù)成功率進(jìn)一步提升。單純主動(dòng)脈弓部病變可以行心臟不停跳debranching加主動(dòng)脈弓支架植入，可降低深低溫停循環(huán)或選擇性腦灌注相關(guān)并發(fā)癥[20]。但支架植入所帶來的內(nèi)漏問題仍是困擾這一術(shù)式的難題。

三、主動(dòng)脈夾層術(shù)中腦及器官灌注保護(hù)

主動(dòng)脈弓部手術(shù)成功實(shí)施40余年來，腦保護(hù)一直是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。目前，有3種主要的腦保護(hù)方式：深低溫停循環(huán)(DHCA)、腦逆灌(RCP)和腦順灌(ACP)[21]。直接深低溫停循環(huán)是主要的器官保護(hù)方式，目前心血管外科界同行傾向于逐漸摒棄單獨(dú)應(yīng)用這一方式而聯(lián)合順行或者逆行腦灌注。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間超過40分鐘，腦并發(fā)癥發(fā)生率上升至13.1%，而低深低溫停循環(huán)時(shí)間極少出現(xiàn)腦相關(guān)并發(fā)癥[22]。

事實(shí)上，順行腦灌注聯(lián)合適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)溫度的腦器官保護(hù)方式已被大多數(shù)醫(yī)生所接受，但仍有許多中心持續(xù)探究一些效果更好好的灌注方案。術(shù)中應(yīng)選擇單側(cè)還是雙側(cè)腦灌，有人認(rèn)為術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄、有腦梗病史、大腦Willis環(huán)發(fā)育不良會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后腦功能恢復(fù)。Angeloni等[23]最近一項(xiàng)針對(duì)5100例患者的Meta分析表明，單側(cè)順行腦灌注和單側(cè)逆行腦灌注的30天死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.6%和9.2%，P>0.05)。長期隨訪結(jié)果顯示，雙側(cè)順行腦灌和單側(cè)順行腦灌的5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(73.0%和77.0%，P>0.05)[24]。

考慮到進(jìn)行深低溫停循環(huán)手術(shù)可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，業(yè)內(nèi)目前更加傾向于單側(cè)順行腦灌加中低溫體外循環(huán)。因?yàn)?，更高的體外循環(huán)溫度可以減少術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后出血及輸血，更有實(shí)驗(yàn)證明中低溫體外循環(huán)的主動(dòng)脈弓部手術(shù)可減輕術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞損傷和神經(jīng)細(xì)胞凋亡[25]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，機(jī)體核心溫度降至28℃可使腦氧耗減少50.0%，而更低的溫度并不能有效減少腦的氧耗和代謝[26]，而且深低溫破壞了腦的自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)。Leshnower等[27]對(duì)288例患者右腋動(dòng)脈插管行選擇性腦灌注的中低溫和深低溫A型主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兩者體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間無明顯差異，而且兩者死亡率比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(深低溫組14.6%，中低溫組9.2%，P>0.05)，在術(shù)后休克、溫度相關(guān)性神經(jīng)功能障礙或腎衰竭的發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，不論從理論、實(shí)驗(yàn)及臨床方面分析，針對(duì)急性A型主動(dòng)脈夾層的腦及重要器官的保護(hù)方面，中低溫體外循環(huán)聯(lián)合單側(cè)選擇性腦灌注是有效的選擇。

隨著大血管介入技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)主動(dòng)脈夾層降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)位置夾層的處理漸趨成熟，但夾層導(dǎo)致的器官灌注不良是僅次于夾層破裂導(dǎo)致夾層患者死亡的第2大并發(fā)癥，器官灌注不良的早期診斷決定了后續(xù)夾層治療的方案，延誤診斷和治療會(huì)導(dǎo)致不可逆臟器缺血從而導(dǎo)致死亡，及時(shí)再灌注治療是提高患者生存率的最好方法。除了進(jìn)行創(chuàng)傷較大的胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)，通過血管內(nèi)開窗、真腔支架植入技術(shù)可有效改善器官灌注不足，10年隨訪效果良好[28]。

綜上所述，急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層的外科治療近些年來取得了長足進(jìn)步，針對(duì)主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈弓手術(shù)方式以及腦和重要器官保護(hù)已經(jīng)取得了矚目的成效。但由于主動(dòng)脈夾層疾病的特殊性，該疾病的手術(shù)并不能成功在各個(gè)心外科科室常規(guī)開展。但我們有理由相信，隨著技術(shù)的進(jìn)步，急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層的外科治療中會(huì)有更加有效的治療方式。這些治療方式可有效減少術(shù)后早期死亡率及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率及患者預(yù)后。

[1]VilacostaI，RomanJA.Acuteaorticsyndrome[J].Heart，2012，85(9)：365-368.

[2]VilacostaI，AragoncilloP，CanadasV，etal.Acuteaorticsyndrome：Anewlookatanoldconundrum[J].PostgradMedJ，2010，86(1011)：52-61.

[3]BentallH，DeBonoA.Atechniqueforcompletereplacementoftheascendingaorta[J].Thorax，1968，23(4)：338-339.

[4]KirschME，OokaT，ZannisK，etal.Bioprostheticreplacementoftheascendingthoracicaorta：whataretheoptions[J]．EurJCardiothoracSurg，2009，35(1)：77-82.

[5]DavidTE.Theaorticvalve-sparingoperation[J].JThoracCardiovascSurg，2011，141(3)：613-615.

[6]TreasureT，TakkenbergJJ，PepperJ.SurgicalmanagementofaorticrootdiseaseinMarfansyndromeandothercongenitaldisordersassociatedwithaorticrootaneurysms[J].Heart，2014，100(20)：1571-1576.

[7]DavidTE，ArmstrongS，MagantiM，etal.Long-termresultsofaorticvalve-sparingoperationsinpatientswithMarfansyndrome[J].JThoracCardiovascSurg，2009，138(4)：859-864.

[8]YacoubMH，GehleP，ChandrasekaranV，etal.Lateresultsofavalve-preservingoperationinpatientswithaneurysmsoftheascendingaortaandroot[J].ThoracCardiovascSurg，1998，115(5)：1080-1090.

[9]UrbanskiPP，HeinzN，ZacherM，etal.Bio-Bentallprocedureversusisolatedbiologicalaorticvalvereplacement：acase-matchstudy[J].EurJCardiothoracSurg，2015，47(6)：1077-1082.

[10]KimJB，ChungCH，MoonDH，etal.TotalarchrepairversushemiarchrepairinthemanagementofacuteDeBakeytypeIaorticdissection[J].EurJCardiothoracSurg，2011，40(4)：881-887.

[11]SunL，QiR，ZhuJ，etal.Totalarchreplacementcombinedwithstentedelephanttrunkimplantation：anew“standard”therapyfortypeAdissectioninvolvingrepairoftheaorticarch[J].Circulation，2011，123(4)：971-978.

[12]KirschM，LegrasA，BruzziM，etal.FateofthedistalaortaaftersurgicalrepairofacuteDeBakeytypeIaorticdissection：areview[J].ArchCardiovascDis，2011，104(2)：125-130.

[13]TakamiY，TajimaK，KatoW，etal.CanwepredictthesiteofentrytearbycomputedtomographyinpatientswithacutetypeAaorticdissection[J].ClinCardiol，2012，35(8)：500-504.

[14]ShiE，GuT，YuY，etal.EarlyandmidtermoutcomesofhemiarchreplacementcombinedwithstentedelephanttrunkinthemanagementofacuteDeBakeytypeIaorticdissection：comparisonwithtotalarchreplacement[J].ThoracCardiovascSurg，2014，148(5)：2125-2131.

[15]FannJI，SmithJA，MillerDC，etal.Surgicalmanagementofaorticdissectionduringa30-yearperiod[J].Circulation，1995，92(9supp)：113-121.

[16]OchiaiY，ImotoY，SakamotoM，etal.Long-termeffectivenessoftotalarchreplacementfortypeAaorticdissection[J].AnnThoracSurg，2005，80(4)：1297-1302.

[17]ShresthaM，HaverichA，MartensA.TotalaorticarchreplacementwiththefrozenelephanttrunkprocedureinacuteDeBakeytypeIaorticdissections[J].EurJCardiothoracSurg，2017，51(suppl1)：i29-i34.

[18]ChenLW，LuL，DaiXF，etal.Totalarchrepairwithopentriple-branchedstentgraftplacementforacutetypeAaorticdissection：experiencewith122patients[J].ThoracCardiovascSurg，2014，148(2)：521-528.

[19]VolodosNL.Historicalperspective：thefirststepsinendovascularaorticrepair：howitallbegan[J].EndovascTher，2013，20 (Suppl1)：13-23.

[20]GhazyT，MashhourA，SchmidtT，etal.Off-PumpDebranchingandThoracicEndovascularAorticRepairforAorticArchPathology[J].Innovations(Phila)，2015，10(3)：163-169.

[21]BachetJ.Whatisthebestmethodforbrainprotectioninsurgeryoftheaorticarch?Selectiveantegradecerebralperfusion[J].CardiolClin，2010，28(2)：389-401.

[22]DumfarthJ，ZiganshinBA，TranquilliM，etal.Cerebralprotectioninaorticarchsurgery：hypothermiaalonesuffices[J].TexHeartInstJ，2013，40(5)：564-565.

[23]EAngeloni，GMelina，SKRefice，etal.Unilateralversusbilateralantegradecerebralprotectionduringaorticsurgery：anupdatedmeta-analysis[J].AnnalsofThoracicSurgery，2015，99(6)：2024-2031.

[24]WiedemannD，KocherA，DorfmeisterM，etal.EffectofcerebralprotectionstrategyonoutcomeofpatientswithStanfordtypeAaorticdissection[J].JThoracCardiovascSurg，2013，146(3)：647-655.

[25]MazzeffiM，MarottaM，LinHM，etal.Durationofdeephypothermiaduringaorticsurgeryandtheriskofperioperativebloodtransfusion[J].AnnCardiothoracSurg，2012，15(4)：266-273.

[26]EhrlichMP，McCulloughJN，ZhangN，etal.Effectofhypothermiaoncerebralbloodflowandmetabolisminthepig[J].AnnThoracSurg，2002，73(1)：191-197.

[27]LeshnowerBG，ThouraniVH，HalkosVH，etal.ModerateversusdeephypothermiawithunilateralselectiveantegradecerebralperfusionforacutetypeAdissection[J].AnnThoracSurg，2015，100(5)：1563-1569.

[28]YangB，PatelHJ，WilliamsDM，etal.ManagementoftypeAdissectionwithmalperfusion[J].AnnCardiothoracSurg，2016，5(4)：265-274.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.006

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

勵(lì)峰，Email：cardiosh@aliyun.com

2017-04-01 )