婦科手術后輸尿管水腫二例并文獻復習

陳玉環(huán),李靜文,臧志華,劉 懿,楊曉紅

婦科手術后輸尿管水腫二例并文獻復習

陳玉環(huán),李靜文,臧志華,劉 懿,楊曉紅

輸尿管水腫；婦科手術；手術后并發(fā)癥；導尿管插入術

輸尿管損傷是婦科手術嚴重的并發(fā)癥，輸尿管水腫是其中較輕且隱匿的一種類型，患者癥狀往往不嚴重，需臨床醫(yī)生高度警惕，認真甄別。現(xiàn)將我科2例婦科手術后輸尿管水腫患者資料報告如下，以提請臨床醫(yī)生注意。

1 病例資料

【例1】 女，45歲。因左下腹痛伴尿頻3個月入院。近3月余患者自覺尿頻，時有左下腹脹痛，就診我院。孕4產(chǎn)2，平素月經(jīng)規(guī)則，無痛經(jīng)。4年前因先天性心臟病在外院行心臟二尖瓣、三尖瓣人工瓣膜置換術，術后一直口服華法林2.5 mg每日1次。在我院婦科門診行子宮附件彩超示：子宮左側(cè)見9.35 cm×6.00 cm低回聲，邊界清晰，其內(nèi)可見密集光點。查癌抗原125 73.6 U/ml。以盆腔占位性質(zhì)待查：卵巢巧克力囊腫？收入院。查體：體溫36.5℃，脈搏70/min，呼吸18/min，血壓117/70 mmHg。心肺查體未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，臍周壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。婦科檢查示：已婚型外陰，陰道通暢，宮頸光滑，宮口可見節(jié)育器尾絲。子宮前方可觸及8 cm×7 cm囊性包塊，活動度欠佳，無壓痛。完善相關醫(yī)技檢查，考慮患者心臟術后，請麻醉科及心外科會診，建議停用華法林，改用低分子肝素鈣皮下注射。行剖腹探查術，術中見子宮正常大小，宮底部可見1 cm×2 cm肌瘤樣突起，左側(cè)附件與子宮后壁及側(cè)盆壁緊密粘連，仔細分解粘連后見左側(cè)卵巢增大約9 cm×8 cm×8 cm，分離過程中卵巢囊腫破裂，內(nèi)有巧克力樣黏稠液體流出；左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件外觀正常。遂行囊腫剝除術+肌瘤剔除術，術中因粘連嚴重，子宮后壁近側(cè)盆壁粘連分離處有活動性出血，壓迫無法止血。考慮此處毗鄰輸尿管，請泌尿外科醫(yī)師行輸尿管插管，但因粘連嚴重，腹膜增厚，輸尿管解剖不清，遂術中反復用手觸摸輸尿管支架，縫扎創(chuàng)面止血。手術順利，術畢常規(guī)取出輸尿管支架，留置導尿。術后常規(guī)給予抗感染等支持對癥治療，術后第1日24 h液體入量為3200 ml，尿量為2800 ml，未訴特殊不適。術后第2日常規(guī)拔除輸尿管，患者可自行排尿，但訴左側(cè)腎區(qū)稍有不適。術后第3日患者訴左側(cè)腎區(qū)脹痛。查體：腹平軟，腹部切口敷料清潔干燥，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯。遂急行泌尿系彩超提示左腎積水并左側(cè)輸尿管上段擴張。進一步行盆腔CT檢查示左腎顯影延遲伴左腎積水，多考慮為輸尿管盆段梗阻。請泌尿外科會診，行輸尿管鏡檢查示：膀胱形態(tài)正常，雙側(cè)輸尿管開口可見噴尿，左側(cè)輸尿管開口處可見充血腫脹，于左側(cè)輸尿管順利置入雙J管。給予地塞米松10 mg/d靜脈滴注，連用3 d，患者輸尿管水腫癥狀明顯緩解。腹部切口順利愈合后出院。1個月后返院拔除雙J管，患者未訴不適。

【例2】 女，71歲。因自覺陰道脫出物10余年，加重10余日入院?；颊呓^經(jīng)20余年，10余年前感陰道有較小脫出物，近1年漸感脫出物增大，不能回納，伴排尿困難。近10余日排尿困難加重，不伴腹痛、腹脹，就診我院婦產(chǎn)科。有高血壓病史20余年，一直口服硝苯地平緩釋片20 mg每日1次；無手術外傷史；孕6產(chǎn)4。系統(tǒng)查體未見陽性體征。婦科檢查：婚產(chǎn)型外陰，陰道通暢，陰道前壁及子宮完全脫出于陰道口，宮頸充血，宮頸口重度糜爛，雙側(cè)附件未發(fā)現(xiàn)異常。入院診斷：Ⅳ度子宮脫垂；高血壓病3級(極高危)。完善術前檢查后行陰式子宮全切術+前盆底重建術+骶棘韌帶懸吊術。術畢常規(guī)行膀胱鏡檢查示：膀胱內(nèi)未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管開口可見明顯噴尿。術后留置尿管，常規(guī)予抗感染對癥治療。考慮患者為老年高血壓病患者，術后24 h給予低分子肝素鈣皮下注射預防血栓性疾病。術后48 h患者突然出現(xiàn)血尿，伴腰部脹痛。查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，叩診鼓音明顯，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯。泌尿系彩超示雙側(cè)腎積水伴輸尿管擴張，考慮輸尿管梗阻可能。泌尿系CT增強掃描示：雙腎積水，腎周筋膜及盆腔腹膜增厚，考慮為炎性反應；膀胱積血；盆腔術后改變。插管證實輸尿管通暢。輸尿管鏡檢查見雙側(cè)輸尿管開口水腫，考慮輸尿管水腫伴膀胱出血可能。遂停用低分子肝素鈣，給予地塞米松10 mg/d靜脈滴注，連用3 d。次日尿液清亮，24 h液體入量為2200 ml，尿量約1800 ml，腰部脹痛明顯緩解。1周后復查B超示雙側(cè)腎區(qū)及輸尿管未見明顯異常，拔除導尿管，可自行排尿。

2 討論

2.1發(fā)生原因 由于輸尿管、膀胱與子宮的關系非常密切，所以婦科手術可造成輸尿管損傷[1]。文獻報道，盆腔手術并發(fā)輸尿管損傷的發(fā)生率為0.5%～1.0%，其中50%以上為婦科手術，且隨著婦科腹腔鏡手術的增多，輸尿管損傷發(fā)生率有升高趨勢[2-3]。輸尿管水腫是術中反復牽拉、觸碰、熱損傷等導致輸尿管壁因炎性反應而發(fā)生腫脹，可引起輸尿管不同程度擴張，臨床表現(xiàn)為尿潴留[4]。輸尿管水腫一般發(fā)生在輸尿管損傷后3 d，3～7 d為高峰期，7～10 d后逐漸消退[5]。因輸尿管水腫臨床癥狀不嚴重，且出現(xiàn)時間多較晚，容易被忽視[6-7]。本文2例分別在術后第2、3日出現(xiàn)腰部脹痛不適，泌尿系彩超和CT檢查均提示腎積水，輸尿管鏡檢查示輸尿管開口可見噴尿，開口處可見充血腫脹，輸尿管雙J管插管順利，給予地塞米松處理后癥狀明顯好轉(zhuǎn)[8]。本文例1因卵巢囊腫造成盆腹腔的廣泛粘連，分離粘連后，創(chuàng)面廣泛滲血，為避免損傷輸尿管，行輸尿管置管術，術中因反復用手觸摸輸尿管支架，縫扎創(chuàng)面止血，從而造成輸尿管壁的急性炎性損傷，引起輸尿管腫脹。例2因行前盆底重建術+骶棘韌帶懸吊術，手術操作時間較長，術中需上推膀胱，因患者高齡，組織疏松，放置補片后可能造成輸尿管開口處水腫。

2.2預防措施 ①婦產(chǎn)科醫(yī)師應對醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷保持高度的警惕[9]；②術前仔細評估，術前詳細詢問病史，術前、術后常規(guī)行B超檢查了解雙腎、輸尿管情況[10]；③手術醫(yī)師應熟練掌握盆、腹腔的解剖知識及不斷提高手術技巧；④創(chuàng)造良好手術環(huán)境，在輸尿管區(qū)域進行鉗夾或電凝時需準確鑒別輸尿管位置，術中切割組織要精密，以最大限度減少出血[11]；⑤術中預防性使用輸尿管支架[12]；⑥對有高危因素的患者術后可以預防性應用地塞米松。

2.3處理對策 輸尿管損傷的處理原則為保護腎功能及恢復尿路解剖的連續(xù)性[13]。一旦診斷輸尿管損傷應及時采取措施，必要時請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助處理，防止腎功能受損及嚴重感染[14]。嚴重的輸尿管損傷以早期及時修補為主，而輸尿管水腫首先應行泌尿系B超或CT檢查了解病變情況，行輸尿管鏡檢查了解輸尿管有無噴尿、水腫，通過插管是否順利可排除輸尿管斷裂、梗阻等嚴重情況。輸尿管水腫患者可經(jīng)抗炎、消除水腫等保守治療改善癥狀。

[1] Manoucheri E, Cohen S L, Sandberg E M,etal. Ureteral injury in laparoscopic gynecologic surgery[J].Rev Obstet Gynecol, 2012,5(2):106-111.

[2] Chung D, Briggs J, Turney B W,etal. Management of iatrogenic ureteric injury with retrograde ureteric stenting: an analysis of factors affecting technical success and long-term outcome[J].Acta Radiol, 2017,58(2):170-175.

[3] 申沛,朱前勇,郭偉平,等.腹腔鏡下宮頸癌根治術致泌尿系統(tǒng)臟器損傷的原因及預防[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(11):1168-1171.

[4] 崔巖,戴洪雙,向大林,等.輸尿管導管在復雜盆腔腫瘤手術中預防輸尿管損傷的應用[J].實用腫瘤學雜志,2015(6):497-500.

[5] 查澤玉.留置雙J管后分期輸尿管軟鏡手術時機選擇的動物實驗研究[D].蚌埠醫(yī)學院,2014.

[6] 朵永福,張世林,李杰榮,等.輸尿管鏡治療婦科手術后輸尿管損傷19例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(5):368.

[7] 陳薈竹,寧剛,曲海波,等.CTU在婦科手術后輸尿管損傷中的診斷價值[J].放射學實踐,2012,27(1):73-76.

[8] 席勇,韓璐,姜繼勇,等.輸尿管導管在腹腔鏡下宮頸癌根治術中預防輸尿管損傷的價值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(12):1333-1336.

[9] 韓崢.婦產(chǎn)科手術輸尿管損傷58例臨床分析[J].中國婦幼保健,2015,30(9):1359-1361.

[10] 茹翱,陸文明,范曉華，等.超聲波檢查在輸尿管損傷診斷中的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2015,25(2):296-298.

[11] Benito V, Romeu S, Esparza M,etal. Safety and Feasibility Analysis of Laparoscopic Lymphadenectomy in Pelvic Gynecologic Malignancies: A Prospective Study[J].Int J Gynecol Cancer, 2015,25(9):1704-1710.

[12] 汪灶昆,錢濤,張錦，等.輸尿管鏡下雙J管置入術治療輸尿管損傷的療效分析(附36例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):822-823.

[13] Findley A D, Solnik M J. Prevention and management of urologic injury during gynecologic laparoscopy[J].Curr Opin Obstet Gynecol, 2016,28(4):323-328.

[14] Pal D K, Wats V, Ghosh B. Urologic complications following obstetrics and gynecologicai surgery: Our experience in a tertiary care hospital[J].Urol Ann, 2016,8(1):26-30.

湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項目(QJX201248)

432100 武漢，武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院婦產(chǎn)科

楊曉紅，E-mail：y2851336@163.com

R711.76

B

1002-3429(2017)10-0074-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.025

2017-01-19 修回時間：2017-05-23)