孫寶玲,郭梅鳳
血清降鈣素原對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷價(jià)值的meta分析
孫寶玲,郭梅鳳
目的通過(guò)meta分析評(píng)價(jià)血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)的診斷價(jià)值。方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)2008年1月—2017年6月MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia為英文檢索詞,以降鈣素原、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為中文檢索詞,對(duì)符合條件的研究應(yīng)用meta-Disk 1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)算各研究總的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)、診斷比值比(DOR)及合并受試者工作特征(SROC)曲線的曲線下面積(AUC)。結(jié)果共納入8篇文獻(xiàn),PCT診斷VAP的總敏感性為0.84(95% CI:0.79,0.88),總特異性為0.82(95% CI:0.77,0.87),總的PLR為4.08(95% CI:2.79,5.95),總的NLR為0.22(95% CI:0.16,0.29),總的DOR為22.07(95% CI:11.99,40.64),SROC曲線AUC為0.9020。結(jié)論血清PCT在VAP診斷中有較高的敏感性和特異性,可作為診斷VAP較重要的輔助參考指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT對(duì)VAP的診斷、治療及預(yù)后均有重要指導(dǎo)意義。
降鈣素原;肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)性;診斷;Meta分析
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是指患者接受機(jī)械通氣>48 h新發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染,是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常見(jiàn)的醫(yī)院感染性疾病,嚴(yán)重威脅患者健康[1],尤其對(duì)于老年和多重耐藥菌感染的VAP患者病死率較高,可高達(dá)60%[2],提示及時(shí)診斷可減少患者病死率,故而尋求24~48 h內(nèi)提高VAP診斷率的方法成為目前研究的熱點(diǎn)。血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)是降鈣素的前肽,主要由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌,在生物體內(nèi)發(fā)揮著多種功能[3]。正常人PCT含量極低(<0.1 μg/L),但在細(xì)菌感染的情況下,全身的實(shí)體細(xì)胞會(huì)被激活而產(chǎn)生大量的PCT[4]。近年來(lái),PCT應(yīng)用于細(xì)菌感染的診斷作用正逐步被認(rèn)識(shí)[5],而其用于診斷VAP的敏感性及特異性各文獻(xiàn)報(bào)道不一。目前PCT在VAP中的臨床診斷價(jià)值尚缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),為更好地將該生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于臨床,我們檢索近10年中英文相關(guān)文獻(xiàn)行meta分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1文獻(xiàn)檢索策略 應(yīng)用關(guān)鍵詞途徑進(jìn)行檢索,以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia為英文檢索詞,以降鈣素原、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為中文檢索詞,檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),檢索年限為2008年1月—2017年6月。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①選擇中英文文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)PCT診斷VAP臨床價(jià)值的診斷性試驗(yàn);②符合“醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南”中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),并以VAP及臨床疑似病例為試驗(yàn)組,以非VAP患者為對(duì)照組;③以血清PCT為評(píng)價(jià)指標(biāo)。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①針對(duì)特殊人群(如新生兒或兒童)的研究;②動(dòng)物實(shí)驗(yàn);③研究中無(wú)法提取真陽(yáng)性值(TP)、假陽(yáng)性值(FP)、真陰性值(TN)和假陰性值(FN)等有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。
1.4研究方法
1.4.1文獻(xiàn)篩選:由兩名研究者按預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立篩選文獻(xiàn),對(duì)雙方篩選出的文獻(xiàn)交叉閱讀并進(jìn)行討論,對(duì)意見(jiàn)有分歧的文獻(xiàn)請(qǐng)相關(guān)專家給予指導(dǎo)評(píng)價(jià)并決定是否最終入選。
1.4.2質(zhì)量評(píng)價(jià):參照診斷試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。每條標(biāo)準(zhǔn)以“是”、“否”、“不清楚”評(píng)價(jià),“是”為滿足此條標(biāo)準(zhǔn),“否”為不滿足,“不清楚”為部分滿足或從全文無(wú)法獲得完整信息。通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)偏倚和變異產(chǎn)生的原因。
1.4.3數(shù)據(jù)提?。簩?duì)入選文獻(xiàn)提取所需信息,包括:第一作者姓名及國(guó)別,發(fā)表時(shí)間,樣本量,PCT的檢測(cè)方法,檢測(cè)數(shù)據(jù)(包括TP、FP、TN、FN等)。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用meta-Disk 1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)納入的研究應(yīng)用Cochrane-Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2<25%可認(rèn)為納入研究間異質(zhì)性較小,25% 2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果 本研究粗檢出文獻(xiàn)98篇,仔細(xì)閱讀文題和摘要后排除不相關(guān)文獻(xiàn)、非原始研究文獻(xiàn)、無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)后,初步納入文獻(xiàn)38篇,進(jìn)一步閱讀全文后,最終納入8篇[7-14],包括1篇英文文獻(xiàn)[7],7篇中文文獻(xiàn)[8-14]。納入文獻(xiàn)資料見(jiàn)表1。 表1 血清降鈣素原對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷價(jià)值meta分析的納入文獻(xiàn)資料 注:TP為真陽(yáng)性值,F(xiàn)P為假陽(yáng)性值,TN為真陰性值,F(xiàn)N為假陰性值 2.2異質(zhì)性檢驗(yàn) 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),各研究間的靈敏度Chi-square=7.00,P=0.4286,I2=0,但特異性Chi-square=18.25,P=0.0109,I2=61.6%,存在異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。 2.3meta分析 入選8項(xiàng)研究的總敏感性為0.84(95% CI:0.79,0.88)(圖1),總特異性為0.82(95% CI:0.77,0.87)(圖2),總的PLR為4.08(95% CI:2.79,5.95)(圖3),總的NLR為0.22(95% CI:0.16,0.29)(圖4),總的DOR為22.07(95% CI:11.99,40.64)(圖5),SROC曲線AUC為0.9020(圖6)。 VAP等醫(yī)院獲得性感染不僅嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后,而且明顯增加了醫(yī)療保健費(fèi)用的支出。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,機(jī)械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及,如何早期確診VAP并給予積極有效的治療成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為關(guān)注的問(wèn)題之一。然而VAP的診斷存在一定困難,根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù),VAP主要依靠臨床肺部感染評(píng)分,通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及病原學(xué)檢查等指標(biāo)綜合評(píng)價(jià),來(lái)做出診斷及評(píng)估病情嚴(yán)重程度[15]。近年來(lái),一些與感染相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物可以提高臨床對(duì)感染性疾病的識(shí)別度,從而使其對(duì)VAP的診斷意義受到關(guān)注。PCT與肺部感染密切相關(guān),其水平升高往往提示機(jī)體存在細(xì)菌感染,但隨著病原微生物被清除,PCT的水平會(huì)逐漸降低[16],故動(dòng)態(tài)觀察PCT在疾病治療過(guò)程中的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短使用周期,但其是否可用于VAP的診斷,目前尚無(wú)充分的證據(jù)支持。本研究通過(guò)匯總國(guó)內(nèi)外近年來(lái)關(guān)于PCT用于VAP診斷的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析,以探討PCT在VAP診斷中的臨床價(jià)值。 圖1血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的總敏感性 圖2血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的總特異性 圖3血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的陽(yáng)性似然比 圖4血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的陰性似然比 圖5血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的診斷比值比 圖6血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的合并受試者工作特征曲線圖 本研究根據(jù)納入的8篇中英文文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析,從統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果來(lái)看PCT用于診斷VAP的總敏感性為0.84,總特異性為0.82,敏感性和特異性均較高;總的PLR為4.08,提示VAP患者PCT陽(yáng)性的機(jī)會(huì)是非VAP患者的4.08倍;總的NLR為0.22,提示通過(guò)檢測(cè)PCT,VAP患者錯(cuò)誤判斷為陰性的機(jī)會(huì)是正確判斷者的22%。AUC是衡量某一診斷方法準(zhǔn)確性的指標(biāo),AUC越接近1,說(shuō)明診斷效能越好。本研究結(jié)果顯示,SROC曲線AUC=0.9020,說(shuō)明其有較高的診斷效能。本次meta分析結(jié)果中存在異質(zhì)性的原因可能與研究對(duì)象的選擇是否準(zhǔn)確、VAP參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施是否嚴(yán)格等有關(guān)。當(dāng)患者其他部位發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)PCT也會(huì)升高,可造成診斷假陽(yáng)性結(jié)果,故應(yīng)用PCT進(jìn)行VAP診斷時(shí),需排除患者其他部位感染的因素。 綜上所述,血清PCT在VAP診斷中有較高的敏感性和特異性,可作為診斷VAP較重要的輔助參考指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT對(duì)本病診斷、治療及預(yù)后均有重要指導(dǎo)意義。由于各研究納入人群的局限性、納入時(shí)研究方法學(xué)質(zhì)量不均,研究間存在一定的異質(zhì)性,需要更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。 [1] Hashemian M,Kamalbeik S,Haji Seyed Razl P,etal.VAP or poisoning;which one has more effect on patients' outcomes in toxicological ICU ? 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