血清降鈣素原對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷價(jià)值的meta分析

孫寶玲，郭梅鳳

血清降鈣素原對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷價(jià)值的meta分析

孫寶玲，郭梅鳳

目的通過(guò)meta分析評(píng)價(jià)血清降鈣素原(procalcitonin， PCT)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)的診斷價(jià)值。方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)2008年1月—2017年6月MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia為英文檢索詞，以降鈣素原、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為中文檢索詞，對(duì)符合條件的研究應(yīng)用meta-Disk 1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算各研究總的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)、診斷比值比(DOR)及合并受試者工作特征(SROC)曲線的曲線下面積(AUC)。結(jié)果共納入8篇文獻(xiàn)，PCT診斷VAP的總敏感性為0.84(95% CI：0.79,0.88)，總特異性為0.82(95% CI：0.77，0.87),總的PLR為4.08(95% CI：2.79，5.95)，總的NLR為0.22(95% CI：0.16，0.29)，總的DOR為22.07(95% CI：11.99，40.64)，SROC曲線AUC為0.9020。結(jié)論血清PCT在VAP診斷中有較高的敏感性和特異性，可作為診斷VAP較重要的輔助參考指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT對(duì)VAP的診斷、治療及預(yù)后均有重要指導(dǎo)意義。

降鈣素原；肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)性；診斷；Meta分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)是指患者接受機(jī)械通氣>48 h新發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最常見(jiàn)的醫(yī)院感染性疾病，嚴(yán)重威脅患者健康[1]，尤其對(duì)于老年和多重耐藥菌感染的VAP患者病死率較高，可高達(dá)60%[2]，提示及時(shí)診斷可減少患者病死率，故而尋求24～48 h內(nèi)提高VAP診斷率的方法成為目前研究的熱點(diǎn)。血清降鈣素原(procalcitonin， PCT)是降鈣素的前肽，主要由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌，在生物體內(nèi)發(fā)揮著多種功能[3]。正常人PCT含量極低(<0.1 μg/L)，但在細(xì)菌感染的情況下，全身的實(shí)體細(xì)胞會(huì)被激活而產(chǎn)生大量的PCT[4]。近年來(lái)，PCT應(yīng)用于細(xì)菌感染的診斷作用正逐步被認(rèn)識(shí)[5]，而其用于診斷VAP的敏感性及特異性各文獻(xiàn)報(bào)道不一。目前PCT在VAP中的臨床診斷價(jià)值尚缺乏明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為更好地將該生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于臨床，我們檢索近10年中英文相關(guān)文獻(xiàn)行meta分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 應(yīng)用關(guān)鍵詞途徑進(jìn)行檢索，以procalcitonin、ventilator-associated pneumonia為英文檢索詞，以降鈣素原、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為中文檢索詞，檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限為2008年1月—2017年6月。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①選擇中英文文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)PCT診斷VAP臨床價(jià)值的診斷性試驗(yàn)；②符合“醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南”中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以VAP及臨床疑似病例為試驗(yàn)組，以非VAP患者為對(duì)照組；③以血清PCT為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①針對(duì)特殊人群(如新生兒或兒童)的研究；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③研究中無(wú)法提取真陽(yáng)性值(TP)、假陽(yáng)性值(FP)、真陰性值(TN)和假陰性值(FN)等有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4研究方法

1.4.1文獻(xiàn)篩選：由兩名研究者按預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對(duì)雙方篩選出的文獻(xiàn)交叉閱讀并進(jìn)行討論，對(duì)意見(jiàn)有分歧的文獻(xiàn)請(qǐng)相關(guān)專家給予指導(dǎo)評(píng)價(jià)并決定是否最終入選。

1.4.2質(zhì)量評(píng)價(jià)：參照診斷試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。每條標(biāo)準(zhǔn)以“是”、“否”、“不清楚”評(píng)價(jià)，“是”為滿足此條標(biāo)準(zhǔn)，“否”為不滿足，“不清楚”為部分滿足或從全文無(wú)法獲得完整信息。通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)偏倚和變異產(chǎn)生的原因。

1.4.3數(shù)據(jù)提?。簩?duì)入選文獻(xiàn)提取所需信息，包括：第一作者姓名及國(guó)別，發(fā)表時(shí)間，樣本量，PCT的檢測(cè)方法，檢測(cè)數(shù)據(jù)(包括TP、FP、TN、FN等)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用meta-Disk 1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)納入的研究應(yīng)用Cochrane-Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2<25%可認(rèn)為納入研究間異質(zhì)性較小，25%

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果 本研究粗檢出文獻(xiàn)98篇，仔細(xì)閱讀文題和摘要后排除不相關(guān)文獻(xiàn)、非原始研究文獻(xiàn)、無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)后，初步納入文獻(xiàn)38篇，進(jìn)一步閱讀全文后，最終納入8篇[7-14]，包括1篇英文文獻(xiàn)[7]，7篇中文文獻(xiàn)[8-14]。納入文獻(xiàn)資料見(jiàn)表1。

表1 血清降鈣素原對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷價(jià)值meta分析的納入文獻(xiàn)資料

注：TP為真陽(yáng)性值，F(xiàn)P為假陽(yáng)性值，TN為真陰性值，F(xiàn)N為假陰性值

2.2異質(zhì)性檢驗(yàn) 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間的靈敏度Chi-square=7.00，P=0.4286,I2=0，但特異性Chi-square=18.25，P=0.0109，I2=61.6%，存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。

2.3meta分析 入選8項(xiàng)研究的總敏感性為0.84(95% CI：0.79，0.88)(圖1)，總特異性為0.82(95% CI：0.77，0.87)(圖2),總的PLR為4.08(95% CI：2.79，5.95)(圖3)，總的NLR為0.22(95% CI：0.16，0.29)(圖4)，總的DOR為22.07(95% CI：11.99，40.64)(圖5)，SROC曲線AUC為0.9020(圖6)。

3 討論

VAP等醫(yī)院獲得性感染不僅嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后，而且明顯增加了醫(yī)療保健費(fèi)用的支出。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何早期確診VAP并給予積極有效的治療成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為關(guān)注的問(wèn)題之一。然而VAP的診斷存在一定困難，根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，VAP主要依靠臨床肺部感染評(píng)分，通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及病原學(xué)檢查等指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，來(lái)做出診斷及評(píng)估病情嚴(yán)重程度[15]。近年來(lái)，一些與感染相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物可以提高臨床對(duì)感染性疾病的識(shí)別度，從而使其對(duì)VAP的診斷意義受到關(guān)注。PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高往往提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，但隨著病原微生物被清除，PCT的水平會(huì)逐漸降低[16],故動(dòng)態(tài)觀察PCT在疾病治療過(guò)程中的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短使用周期，但其是否可用于VAP的診斷，目前尚無(wú)充分的證據(jù)支持。本研究通過(guò)匯總國(guó)內(nèi)外近年來(lái)關(guān)于PCT用于VAP診斷的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，以探討PCT在VAP診斷中的臨床價(jià)值。

圖1血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的總敏感性

圖2血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的總特異性

圖3血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的陽(yáng)性似然比

圖4血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的陰性似然比

圖5血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的診斷比值比

圖6血清降鈣素原診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎meta分析的合并受試者工作特征曲線圖

本研究根據(jù)納入的8篇中英文文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析,從統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果來(lái)看PCT用于診斷VAP的總敏感性為0.84,總特異性為0.82，敏感性和特異性均較高；總的PLR為4.08，提示VAP患者PCT陽(yáng)性的機(jī)會(huì)是非VAP患者的4.08倍；總的NLR為0.22，提示通過(guò)檢測(cè)PCT，VAP患者錯(cuò)誤判斷為陰性的機(jī)會(huì)是正確判斷者的22%。AUC是衡量某一診斷方法準(zhǔn)確性的指標(biāo)，AUC越接近1，說(shuō)明診斷效能越好。本研究結(jié)果顯示，SROC曲線AUC=0.9020,說(shuō)明其有較高的診斷效能。本次meta分析結(jié)果中存在異質(zhì)性的原因可能與研究對(duì)象的選擇是否準(zhǔn)確、VAP參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施是否嚴(yán)格等有關(guān)。當(dāng)患者其他部位發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)PCT也會(huì)升高，可造成診斷假陽(yáng)性結(jié)果，故應(yīng)用PCT進(jìn)行VAP診斷時(shí)，需排除患者其他部位感染的因素。

綜上所述，血清PCT在VAP診斷中有較高的敏感性和特異性，可作為診斷VAP較重要的輔助參考指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT對(duì)本病診斷、治療及預(yù)后均有重要指導(dǎo)意義。由于各研究納入人群的局限性、納入時(shí)研究方法學(xué)質(zhì)量不均，研究間存在一定的異質(zhì)性，需要更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生科技項(xiàng)目(PW2014A-42)

200125 上海，上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院ICU

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1002-3429(2017)10-0104-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.034

2017-06-28 修回時(shí)間：2017-08-04)