以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的高齡老年肺炎14例誤漏診分析

楊紅霞，李苗苗，趙存方，矯樹生

以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的高齡老年肺炎14例誤漏診分析

楊紅霞，李苗苗，趙存方，矯樹生

目的探討以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的高齡老年肺炎的臨床特點(diǎn)、誤漏診原因及防范措施。方法對(duì)2014年6月—2017年6月我院收治的以精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)的高齡老年肺炎14例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組均以不同程度或類型的精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)就診，其中幻覺8例，情緒低落3例，木僵2例，躁動(dòng)1例。發(fā)病3 d內(nèi)均無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，胸部X線檢查未描述明確新發(fā)肺炎病灶。病初均誤漏診，初診為血管性癡呆5例，電解質(zhì)紊亂4例，慢性心功能不全急性加重及慢性腎功能不全急性加重各2例，新發(fā)腦梗死及阿爾茨海默病各1例。按上述疾病予相應(yīng)治療后，精神癥狀均無(wú)明顯改善。入院后6～10 d經(jīng)胸部CT檢查及血清感染標(biāo)志物、痰或血培養(yǎng)等檢查確診為肺炎。予抗感染治療后，治愈好轉(zhuǎn)12例，死亡2例。結(jié)論高齡老年患者因基礎(chǔ)疾病多，發(fā)生肺炎多癥狀體征隱匿，部分患者早期無(wú)呼吸道表現(xiàn)，極易誤漏診。對(duì)近期以精神癥狀入院的高齡老年患者應(yīng)考慮到肺炎可能，需常規(guī)行胸部CT、血清感染標(biāo)志物檢查和病原學(xué)檢查。

肺炎；老年人,80以上；誤診；癡呆,血管性；低鈉血癥；高鉀血癥；低鉀血癥；腦梗死

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，年齡>80歲的高齡人群基數(shù)不斷增多，比例不斷升高[1]，其健康保健已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題[2]。肺炎是高齡人群常見疾病[3]，發(fā)病率和病死率極高[4-5]，由于病情隱匿，癥狀不典型，極易漏診和誤診[6]。以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的高齡老年肺炎患者，若早期缺乏發(fā)熱、咳嗽、咳痰等典型表現(xiàn)，胸部X線無(wú)明確陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，則更易增加其誤診誤治概率，延誤治療時(shí)機(jī)。我院2014年6月—2017年6月收治高齡老年肺炎231例，其中以精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)者14例病程早期出現(xiàn)誤漏診，現(xiàn)回顧分析其臨床資料如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男13例，女1例；年齡81～93歲，平均86.1歲；病程7～20 d?；A(chǔ)疾病：腦萎縮、低蛋白血癥各14例，高血壓病、腔隙性腦梗死各13例，高脂血癥、冠心病、慢性心功能不全各12例，頸動(dòng)脈狹窄10例，糖尿病9例，周圍血管病、慢性腎功能不全各7例，低鈉血癥4例，低鉀血癥、慢性阻塞性肺疾病各3例，高鉀血癥、貧血、陳舊性心肌梗死各2例。有吸煙史4例。

1.2臨床表現(xiàn) 患者均以不同程度或類型的精神行為異常為首診原因，其中幻覺8例，情緒低落3例，木僵2例，躁動(dòng)1例。14例發(fā)病3 d內(nèi)均無(wú)明確的咳嗽、咳痰癥狀，體溫不高。雙肺未聞及濕啰音6例，雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音6例，單下肺可聞及少量濕啰音2例。

1.3入院時(shí)醫(yī)技檢查 查血白細(xì)胞(3.5～9.7)×109/L，中性粒細(xì)胞0.56～0.74；7例肌酐126～179 μmol/L；8例尿素8.0～17.4 mmol/L；12例B型鈉尿肽前體(BNP)540～12 000 pg/ml；4例血鈉132.8～134.7 mmol/L；3例血鉀3.1～3.4 mmol/L，2例血鉀5.6～6.0 mmol/L；14例均存在低蛋白血癥，其中輕度1例，中度8例，重度5例。胸部X線檢查示：心影增大5例，肺紋理增粗、紊亂3例，肺大泡及局限性肺纖維化各1例。頭顱CT、顱腦MRI或磁共振動(dòng)脈造影(MRA)檢查示：腦萎縮14例，腔隙性腦梗死13例，其中多發(fā)性腔隙性腦梗死5例(累及雙側(cè)基底核區(qū)及頂深部)，DWI序列示左側(cè)丘腦疑似高信號(hào)1例。

1.4誤漏診情況 本組入院初期均未診斷肺炎，5例因顱腦MRI示多發(fā)性腔隙性腦梗死誤診為血管性癡呆，4例因入院時(shí)低血鈉、高血鉀或低血鉀，診斷為電解質(zhì)紊亂；2例因BNP持續(xù)升高診斷為慢性心功能不全急性加重，2例因尿素、肌酐明顯異常診斷為慢性腎功能不全急性加重，1例因MRI DWI序列提示左側(cè)丘腦疑似高信號(hào)誤診為新發(fā)腦梗死，1例因MRI檢查示全腦萎縮(額葉、頂葉顯著)診斷為阿爾茨海默病。本組誤漏診時(shí)間6～10 d。

1.5確診情況 14例根據(jù)入院初診疾病予相應(yīng)治療后，精神癥狀無(wú)明顯改善。遂行胸部CT檢查示：斑片狀或大片狀密度增高影，邊緣模糊，部分可見支氣管影，與既往胸部CT片比較確定為新發(fā)炎性病灶，其中雙下葉同時(shí)受累8例，單下葉受累4例，右中葉或左舌葉受累2例。14例查超敏C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原均顯著升高，其中8例>30 mg/L，2例10～30 mg/L，4例5.1～9.9 mg/L；降鈣素原(PCT)均升高，其中7例>1.0 ng/L，2例0.5～1.0 ng/L，5例0.3～0.5 ng/L。血?dú)夥治鍪荆貉鹾现笖?shù)<400，其中7例<300；氧分壓(PaO2)63.0～79.5 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)51～60 mmHg；乳酸均增高，其中4例≥3.1 mmol/L，7例2.6～3.0 mmol/L，3例2.0～2.5 mmol/L。補(bǔ)充診斷或修正診斷為肺炎，肺炎嚴(yán)重度評(píng)分分級(jí)：Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)9例；CURB-65評(píng)分：3分4例，4分8例，5分2例。

1.6治療及預(yù)后 14例確診后初期予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，后反復(fù)留痰培養(yǎng)，檢出肺炎鏈球菌4例，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌各3例，嗜麥芽桿菌、大腸埃希菌各2例；合并真菌感染3例。根據(jù)痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，治療14 d后患者精神癥狀緩解，治愈好轉(zhuǎn)12例，病情惡化因呼吸衰竭死亡2例。

2 討論

2.1高齡老年肺炎的臨床特點(diǎn) 與年輕人群肺炎比較，高齡老年肺炎具有如下特點(diǎn)：①起病隱匿，形式多樣，或基礎(chǔ)疾病突然惡化或恢復(fù)緩慢；②癥狀不典型，患者常無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀；③典型體征相對(duì)缺失，患者肺部濕啰音出現(xiàn)率顯著下降，或與慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、心力衰竭等原有疾病肺部體征重疊有關(guān)；④并發(fā)癥多，常見并發(fā)癥有水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心律失常、膿毒癥、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭。

2.2引發(fā)精神癥狀的機(jī)制 本組均有典型精神癥狀首發(fā)表現(xiàn)，且多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和代謝紊亂的基礎(chǔ)疾病，雖然不能肯定精神癥狀僅與肺炎相關(guān)，但肺炎有發(fā)生精神癥狀的病理生理基礎(chǔ)。血液中CO2含量是腦血流的主要調(diào)節(jié)因素，肺炎可致PaCO2升高，腦血管擴(kuò)張，繼發(fā)血管通透性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高及腦水腫；同時(shí)，CO2潴留引起高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，致血中過量氫離子通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，引起腦組織酸中毒；低氧血癥引起腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積，產(chǎn)生代謝性酸中毒，進(jìn)一步加劇腦細(xì)胞損害，進(jìn)而引起一系列神經(jīng)精神癥狀[7]。高齡患者由于腦血管調(diào)節(jié)能力及腎臟代償能力下降，上述病理改變更為明顯，精神癥狀往往更為突出。另外，高齡患者多合并內(nèi)分泌代謝性疾病、免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、多器官功能衰竭及心腦血管疾病，這些基礎(chǔ)疾病通過多種發(fā)病機(jī)制協(xié)同作用于腦組織，尤其是老年人多有低鈉血癥，更容易出現(xiàn)精神癥狀。

2.3鑒別診斷 ①低鈉血癥：低鈉血癥是高齡患者常見的電解質(zhì)紊亂類型，中重度低鈉血癥患者常合并精神癥狀，臨床多無(wú)明確的癥狀體征，糾正低鈉狀態(tài)后精神癥狀緩解可與肺炎所致精神癥狀鑒別。本組3例將精神癥狀歸因?yàn)榈外c血癥，糾正患者低鈉狀態(tài)后精神癥狀并無(wú)改善，提示低鈉血癥非本次入院的主要責(zé)任疾病。②血管性癡呆：血管性癡呆以認(rèn)知功能階梯形下降為主要臨床特點(diǎn)。本組5例因顱腦MRI示多發(fā)性腔隙性腦梗死而誤診為血管性癡呆，但此5例均無(wú)明確的認(rèn)知功能改變。③阿爾茨海默?。喊柎暮Ｄ∫杂洃浟ο陆?、社會(huì)功能減退為主要臨床特點(diǎn)，晚期可出現(xiàn)精神行為異常，認(rèn)知功能進(jìn)行性減退及海馬顳葉萎縮是鑒別診斷要點(diǎn)。本組1例因全腦萎縮誤診為阿爾茨海默病。④腎性腦病：腎性腦病早期可表現(xiàn)為乏力，理解力及記憶力減退，后期可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、震顫及抽搐等癥狀,肌酐、尿素、尿量等腎功能指標(biāo)急劇惡化及以意識(shí)障礙為主的精神癥狀是其鑒別診斷要點(diǎn)。

2.4誤漏診原因分析 ①臨床癥狀不典型及多種疾病并存：本組早期均無(wú)明確發(fā)熱、咳嗽、咳痰及血白細(xì)胞升高等典型肺炎表現(xiàn)，而多種基礎(chǔ)疾病并存，癥狀疊加，是致誤診的主要原因。②胸部X線片未提供有效的診斷依據(jù)：胸部X線片多為入院患者常規(guī)檢查，但本組14例胸部X線片均未提供有效的肺炎診斷依據(jù)。3例合并慢性阻塞性肺疾病，1例合并肺大皰，肺部基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)破壞，缺乏肺炎典型表現(xiàn)；1例合并肺間質(zhì)纖維化，2例合并充血性心力衰竭，新發(fā)肺炎難以與基礎(chǔ)疾病相鑒別；1例肩胛骨外展受限致肩胛骨陰影干擾讀片；4例心臟增大，1例心包積液，心影面積增加遮蔽肺炎病灶；3例長(zhǎng)期臥床患者難以完成立位胸部X線檢查，床旁臥位X線胸片質(zhì)量不佳。③未及時(shí)行炎性標(biāo)志物檢查：因?qū)Ω啐g老年肺炎認(rèn)識(shí)不足,本組14例入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查均選擇超敏C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原等炎性標(biāo)志物，亦未行動(dòng)脈血?dú)夥治?，造成誤漏診。④診斷思維局限：本組7例顱腦影像學(xué)提供陽(yáng)性信息，經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)單依據(jù)癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，錯(cuò)誤歸因于血管性癡呆、新發(fā)腦梗死及阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而忽略其他器質(zhì)性疾病所致精神異常的可能。

2.5防范誤診措施

2.5.1精神癥狀表現(xiàn)的老年患者常規(guī)行胸部CT檢查：胸部CT檢查能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供最直觀的影像證據(jù)，通過對(duì)比發(fā)病前后胸部CT影像學(xué)變化，能夠有效地找到新發(fā)肺炎的影像學(xué)信息。鑒于胸部X線檢查在高齡老年肺炎中的診斷價(jià)值有限，臨床醫(yī)師處理此類患者時(shí)應(yīng)于發(fā)病8 h內(nèi)行胸部CT檢查并動(dòng)態(tài)觀察、對(duì)比閱片。

2.5.2正確解讀體溫及血象變化的診斷意義：高齡老年肺炎患者因基礎(chǔ)代謝下降及免疫功能低下，其體溫變化不敏感、不精準(zhǔn)，血白細(xì)胞升高不明顯，故臨床不應(yīng)以體溫、血白細(xì)胞正常作為高齡老年肺炎的排除依據(jù)。本組14例發(fā)病前基礎(chǔ)體溫35.0～36.3℃，發(fā)病后體溫雖未達(dá)37.3℃的發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)，但均有體溫升高表現(xiàn)。另外，臨床需充分認(rèn)知高齡老年肺炎亦可表現(xiàn)為“血象正常”的假陰性狀態(tài)。故臨床醫(yī)生需充分認(rèn)知高齡老年肺炎患者體溫、血白細(xì)胞變化與病情變化不匹配，警惕細(xì)微變化，做到以“小”識(shí)“大”。

2.5.3重視炎性標(biāo)志物檢測(cè)：超敏C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原是臨床常用的炎性標(biāo)志物[8-9]。在全身炎性反應(yīng)癥狀體征表現(xiàn)不明顯的背景下，二者檢測(cè)在高齡老年肺炎中的確診作用尤為突出，本組14例均不同程度升高。值得注意的是高齡老年患者多合并心腦血管疾病，超敏C-反應(yīng)蛋白普遍背景性抬高[10]，判斷其是否為急性肺炎所致需結(jié)合患者基礎(chǔ)水平及動(dòng)態(tài)觀察。與超敏C-反應(yīng)蛋白比較，降鈣素原更具急性感染特異性[11]。故二者既是高齡老年肺炎確診的重要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[12]，又是病情監(jiān)控、預(yù)后判斷的理想指標(biāo)，應(yīng)早期檢測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察[13-14]。

2.5.4盡早完善血?dú)夥治觯罕窘M均存在不同程度氧合指數(shù)下降及乳酸升高。氧合指數(shù)是反映組織細(xì)胞氧合狀況的敏感指標(biāo)，乳酸是反映組織灌注不足和組織缺血程度的敏感指標(biāo)。因此，仔細(xì)解讀氧合指數(shù)及乳酸水平變化，盡早有效實(shí)施血?dú)夥治鍪窃诰癜Y狀“迷霧”下作出肺炎診斷的又一關(guān)鍵點(diǎn)。

2.5.5識(shí)別預(yù)警特征：高齡老年肺炎雖起病隱匿，但可以通過觀察以下特征性變化來(lái)識(shí)別，如患者一般狀況逐漸惡化，包括食欲減退、倦怠、尿失禁、頭暈、急性意識(shí)模糊、精神行為異常、體重減輕、精神萎靡等；基礎(chǔ)疾病突然惡化或恢復(fù)緩慢。

2.5.6重視病原學(xué)檢查的意義：英國(guó)BTS指南指出肺炎嚴(yán)重程度決定病原體檢測(cè)強(qiáng)度：CURB-65評(píng)分0～1分者，可不進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢查；2分患者，需進(jìn)行血培養(yǎng)+抗生素應(yīng)用前痰涂片+痰培養(yǎng)檢查；3～5分者，需進(jìn)行血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)+痰涂片檢查；同時(shí)強(qiáng)調(diào)CURB-65評(píng)分2分以上患者均需進(jìn)行鏈球菌尿抗原檢測(cè)，3～5分患者均需進(jìn)行軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)[15]。2016年版中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)診斷和治療指南指出，住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等；當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤為重要[16]。本組CURB-65評(píng)分均≥3分，根據(jù)相關(guān)指南意見均進(jìn)行血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)+痰涂片檢查及肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)。同時(shí)考量患者的高齡、基礎(chǔ)疾病多、免疫功能差以及病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，在血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)+痰涂片檢查及肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)基礎(chǔ)上，尚需進(jìn)行支原體、衣原體、呼吸道病毒、真菌及結(jié)核篩查。本組病例檢出肺炎鏈球菌4例，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌各3例，嗜麥芽桿菌、大腸埃希菌各2例；合并真菌感染3例，無(wú)支原體、衣原體、呼吸道病毒及結(jié)核桿菌感染證據(jù)。本組高齡老年肺炎患者細(xì)菌譜與青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者存在明顯不同，突出表現(xiàn)為條件致病菌檢出率顯著升高。美國(guó)IDSA/ATS指南與我國(guó)CAP指南特別強(qiáng)調(diào)了銅綠假單胞菌感染的重要性，指出銅綠假單胞菌感染往往導(dǎo)致重癥肺炎及預(yù)后不良[15-16]。本組3例檢出銅綠假單胞菌病例，死亡2例。因此，準(zhǔn)確的病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)確定抗菌藥物治療方案具有重要參考價(jià)值，對(duì)高齡老年肺炎患者預(yù)后評(píng)估亦具有重大意義。

綜上，高齡老年患者因基礎(chǔ)疾病多，發(fā)生肺炎多癥狀體征隱匿，部分患者早期無(wú)呼吸道表現(xiàn)，極易誤漏診。對(duì)近期以精神癥狀入院的高齡老年患者應(yīng)考慮到肺炎可能，常規(guī)行胸部CT、血清感染標(biāo)志物檢查和病原學(xué)檢查，以減少誤漏診。

[1] Zeng Y, Feng Q, Hesketh T,etal. Survival, disabilities in activities of daily living, and physical and cognitive functioning among the oldest-old in China: a cohort study[J].Lancet, 2017,389(10079):1619-1629.

[2] Streit S, Verschoor M, Rodondi N,etal. Variation in GP decisions on antihypertensive treatment in oldest-old and frail individuals across 29 countries[J].BMC Geriatr, 2017,17(1):93.

[3] Prendki V, Huttner B, Perrier A,etal. Pneumonia in the elderly: are there any specificities?[J].Rev Med Suisse， 2014,10(449):2081-2086.

[4] 馬麗,付紅,高松,等.老老年肺炎患者的流行病學(xué)分析與對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,8(z1):159-161.

[5] 周朗,李琦,羅學(xué)勝,等.應(yīng)用痰熱清注射液治療老老年吸入性肺炎48例臨床療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(10):1351-1352.

[6] Manabe T, Mizukami K, Akatsu H,etal. Factors Associated with Pneumonia-caused Death in Older Adults with Autopsy-confirmed Dementia[J].Intern Med, 2017,56(8):907-914.

[7] 金煜.以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的老年肺炎3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].心腦血管病防治,2015,12(6):501-503.

[8] Velissaris D, Pantzaris N, Koniari I,etal. C-Reactive Protein and Frailty in the Elderly: A Literature Review[J].J Clin Med Res, 2017,9(6):461-465.

[9] Davies J. Procalcitonin[J].J ClinPathol, 2015,68(9):675-679.

[10] Qureshi W T, Rana J S, Yeboah J,etal. Risk Stratification for Primary Prevention of Coronary Artery Disease: Roles of C-Reactive Protein and Coronary Artery Calcium[J].Curr Cardiol Rep, 2015,17(12):110.

[11] Taylor R, Jones A, Kelly S,etal. A Review of the Value of Procalcitonin as a Marker of Infection[J].Cureus, 2017,9(4):e1148.

[12] Liu D, Su L X, Guan W,etal. Prognostic value of procalcitonin in pneumonia: A systematic review and meta-analysis[J].Respirology, 2016,21(2):280-288.

[13] Pantelidou I M, Giamarellos-Bourboulis E J. Can procalcitonin monitoring reduce the length of antibiotic treatment in bloodstream infections?[J].Int J Antimicrob Agents, 2015,46(Suppl 1):S10-S12.

[14] Rowland T, Hilliard H, Barlow G. Procalcitonin: potential role in diagnosis and management of sepsis[J].Adv Clin Chem, 2015,68:71-86.

[15] 尹玉東,曹彬.社區(qū)獲得性肺炎診治指南解讀：從病情嚴(yán)重度分層角度[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2015,5(7):756-760.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2016,39(4):253-279.

050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房

矯樹生，E-mail：xiaojiao5678@sina.com

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1002-3429(2017)10-0059-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.020

2017-07-04 修回時(shí)間：2017-08-11)