肺動(dòng)脈單源化手術(shù)治療肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損與大型側(cè)支主肺動(dòng)脈患者的護(hù)理配合△

謝 慶，李雙梅，盧嫦青，歐陽(yáng)淑怡，黃世杰，黃 晶

［廣東省心血管病研究所心外科手術(shù)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

肺動(dòng)脈單源化手術(shù)治療肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損與大型側(cè)支主肺動(dòng)脈患者的護(hù)理配合△

謝 慶，李雙梅，盧嫦青，歐陽(yáng)淑怡，黃世杰，黃 晶

［廣東省心血管病研究所心外科手術(shù)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

目的總結(jié)肺動(dòng)脈單源化手術(shù)治療肺動(dòng)脈閉鎖（PA）合并室間隔缺損（VSD）與大型側(cè)支主肺動(dòng)脈（MAPCAs）患者的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法廣東省人民醫(yī)院2005年1月至2015年11月共為41例肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損與大型側(cè)支主肺動(dòng)脈患者施行肺動(dòng)脈單源化手術(shù)，其中男25例，女16例，年齡2 d～12歲，體質(zhì)量（3.10～23.50）kg。護(hù)理配合重點(diǎn)是術(shù)前參與復(fù)雜手術(shù)病例討論，明確手術(shù)方案及步驟，提前備好手術(shù)用物，加強(qiáng)術(shù)中各環(huán)節(jié)的掌控，熟練地配合外科醫(yī)生。結(jié)果手術(shù)死亡8例，死亡率為19.51%，其余均順利出院。隨診患者2例肺動(dòng)脈發(fā)育尚不滿(mǎn)意，其余31例患者肺動(dòng)脈明顯發(fā)育，基本達(dá)到生理所需。結(jié)論術(shù)前手術(shù)室護(hù)士參與手術(shù)病例討論，正確準(zhǔn)備手術(shù)器械及用物，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能、配合技巧及應(yīng)對(duì)能力是外科醫(yī)生順利完成復(fù)雜手術(shù)的重要保障。

肺動(dòng)脈單源化；肺動(dòng)脈閉鎖；室間隔缺損；大主肺動(dòng)脈側(cè)支血管；護(hù)理配合

肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損（pulmonary atresia with ventricular septal defect，PA/VSD）是一種嚴(yán)重的發(fā)紺型先天性心臟病，約占先天性心臟病的0.2～2.0%［1］，合并大的主肺動(dòng)脈側(cè)支血管（major aortopulmonary collateral arteries，MAPCAs）是本病解剖學(xué)的一個(gè)最突出的特點(diǎn)，發(fā)病率不足1/10 000［2］，該病自然病死率高，其復(fù)雜的變異性使其一直成為心臟外科治療的難點(diǎn)，其中主肺動(dòng)脈側(cè)支血管的處理成為手術(shù)治療中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。肺動(dòng)脈單源化（unifocalization，UF）于1980年由Haworth首先提出，是指將主肺動(dòng)脈側(cè)支血管斷下來(lái)，吻合到固有肺動(dòng)脈上，然后與右心室流出道連接，使肺血供更接近生理狀態(tài)，其手術(shù)難度較大。廣東省人民醫(yī)院2005年1月至2015年11月共為41例PA/VSD/MAPCAs的患者施行UF手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

PA/VSD/MAPCAs患者共41例，均采用UF手術(shù)治療，其中男25例，女16例，2 d～12歲，體質(zhì)量（3.1～23.5）kg。術(shù)前均經(jīng)胸部X線(xiàn)片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，心導(dǎo)管造影及計(jì)算機(jī)X射線(xiàn)斷層掃描（CT）檢查評(píng)估固有肺動(dòng)脈的發(fā)育情況，全面了解側(cè)支血管的分布，起源、走向及供應(yīng)肺血的來(lái)源等。其中左肺動(dòng)脈（LPA）直徑（3.69±0.86）mm，右肺動(dòng)脈（RPA）直徑（4.17±1.51）mm；41例固有左、右肺動(dòng)脈均存在并有共匯肺動(dòng)脈，直徑（4.05±0.76）mm。

1.2 手術(shù)方法

41例均行UF一期根治術(shù)，其中胸骨正中＋左/右后外側(cè)切口13例，正中切口28例。41例患者固有肺動(dòng)脈存在并有共匯處，行單源化＋根治手術(shù)，即將主肺動(dòng)脈側(cè)支血管逐步融合，與固有肺動(dòng)脈連接，同時(shí)修補(bǔ)心內(nèi)畸形，重建右心室流出道。

2 結(jié)果

手術(shù)早期死亡8例，病死率高，為19.51%，其中術(shù)后重度低氧血癥3例，術(shù)后重度低心排血量綜合征4例，肺部感染1例。其余33例均順利出院，隨診3～18個(gè)月，恢復(fù)良好，均無(wú)嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)。門(mén)診復(fù)查心臟計(jì)算機(jī)X射線(xiàn)斷層掃描，2例肺動(dòng)脈發(fā)育尚不滿(mǎn)意，繼續(xù)隨診，其余31例肺動(dòng)脈明顯發(fā)育，基本達(dá)到生理所需。

3 護(hù)理配合

3.1 參與術(shù)前討論

PA/VSD/MAPCAs的患者結(jié)構(gòu)和分布變異很大，進(jìn)行UF手術(shù)難度大，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患兒肺血管的解剖和形態(tài)等具體情況，個(gè)體化制定最佳的手術(shù)方案：分期手術(shù)或UF一期根治手術(shù)。手術(shù)護(hù)士必須參與術(shù)前手術(shù)病例的討論，才能更全面地掌握手術(shù)的信息，包括手術(shù)方案與步驟，特殊手術(shù)器械與用物，醫(yī)生的要求與習(xí)慣，術(shù)中可能遇到的意外情況與應(yīng)對(duì)措施等。我們只有做到有計(jì)劃，有準(zhǔn)備，靈活應(yīng)對(duì)，主動(dòng)默契，才能協(xié)助外科醫(yī)生完成高難度手術(shù)。

3.2 患兒的準(zhǔn)備

術(shù)前了解患兒的體質(zhì)量，身體狀況、血管充盈度及經(jīng)皮血氧飽和度等，根據(jù)患兒具體情況準(zhǔn)備手術(shù)用物。由于此類(lèi)先天性心臟病復(fù)雜，家長(zhǎng)焦慮、恐懼，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1 d與患兒家屬進(jìn)行溝通，增加護(hù)患之間溝通，取得患兒及其家屬的信任。

3.3 特殊用物的準(zhǔn)備

（1）根據(jù)患兒的出生天數(shù)或月、年齡及體質(zhì)量準(zhǔn)備器械用物：精細(xì)鑷子，無(wú)創(chuàng)鑷子，筆式針持，精細(xì)角度剪，Potts鉗兩把，Colley鉗兩把，壓腸板，肺動(dòng)脈探條，打孔器，各種型號(hào)Prolene縫線(xiàn)，Gore-Tex縫線(xiàn)。（2）根據(jù)手術(shù)需要備好各種管道/補(bǔ)片：如Gore-Tex人工血管，Gore-Tex心包膜，牛心包等生物補(bǔ)片。（3）其他用物，如戊二醛，嬰兒尿管，冰袋等。（4）根據(jù)患兒具體情況準(zhǔn)備止血藥物及血制品。

3.4 巡回護(hù)士注意事項(xiàng)

3.4.1 體位擺放 （1）側(cè)臥位：術(shù)前與外科醫(yī)生共同把患兒擺向側(cè)位，在腋下墊硅膠胸墊于變溫毯下方，患兒胸前與背部各墊一布卷，使患兒固定不晃動(dòng)。雙下肢用棉布包裹，上側(cè)腿屈曲，兩腿間墊棉墊。兩臂予棉布包裹前伸屈曲放于頭側(cè)＞90°，兩臂間抱一棉墊。頭部墊硅膠頭圈，耳朵置于漏孔處。所有壓迫部位外涂賽膚潤(rùn)保護(hù)皮膚，與皮膚接觸的床單應(yīng)柔軟無(wú)皺褶，防止壓紅。（2）仰臥位：與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)一致。

3.4.2 缺氧發(fā)作的觀(guān)察與配合 肺動(dòng)脈閉鎖患兒缺氧發(fā)作是由于動(dòng)脈導(dǎo)管痙攣或體循環(huán)阻力降低導(dǎo)致肺血突然減少所致。患兒進(jìn)入手術(shù)間內(nèi)哭鬧或麻醉過(guò)程中容易出現(xiàn)缺氧發(fā)作，如患兒呼吸急促、發(fā)紺加重、氧飽和度下降等。巡回護(hù)士應(yīng)減少或避免不良刺激，提前把室溫控制在24℃～27℃，濕度50%～60%，進(jìn)入手術(shù)間后盡早建立靜脈通路，行術(shù)前麻醉，防止患兒過(guò)長(zhǎng)時(shí)間哭鬧。缺氧發(fā)作時(shí)，積極配合麻醉師實(shí)施搶救，提前備好搶救用物，并通知外科醫(yī)生盡快進(jìn)行手術(shù)。另一種情況是在開(kāi)胸后和懸吊心包時(shí)，很容易出現(xiàn)突然的低氧血癥和循環(huán)無(wú)法維持，對(duì)此緊急建立體外循環(huán)是唯一的解決辦法。巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)提供臺(tái)上緊急所需用物，如縫線(xiàn)、體外管道等，并積極配合麻醉醫(yī)師配置搶救藥物。

3.5 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

3.5.1 側(cè)切口的配合 （1）患者左、右后外側(cè)切口，打開(kāi)胸膜后予溫濕紗布包裹壓腸板壓迫肺組織以暴露心臟。（2）游離側(cè)支前，電刀前端套膠套，以露出0.5 mm為宜，防止游離時(shí)誤傷其他血管分支。（3）充分游離MAPCAs，以10號(hào)絲線(xiàn)過(guò)帶套索標(biāo)記，小的側(cè)支血管直接10號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎離斷。（4）放置引流管，關(guān)閉側(cè)切口。

3.5.2 正中切口的配合 （1）正中鋸開(kāi)胸骨，切除心包，以0.6%戊二醛浸泡15 min，0.9%氯化鈉溶液清洗3次后備用。（2）探查心臟外結(jié)構(gòu)，找出標(biāo)記的MAPCAs。充分游離左、右肺動(dòng)脈至肺門(mén)處，使MAPCAs足夠長(zhǎng)，無(wú)張力。（3）用Prolene線(xiàn)縫制圓錐狀心包管道備用（粗端為近心端，窄端為遠(yuǎn)心端），并預(yù)留舌形心包用于重建右心室流出道。（4）建立體外循環(huán)，控制或結(jié)扎小側(cè)支血管，轉(zhuǎn)流降溫，阻斷上、下腔靜脈，主動(dòng)脈根部灌注冷停搏液。（5）尖刀切開(kāi)右心房，放置左心引流管，探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)。（6）予Potts鉗兩把鉗閉肺動(dòng)脈共匯處兩端，尖刀縱向剖開(kāi)共匯處，予角度剪延長(zhǎng)切口，用Prolene線(xiàn)將心包管道遠(yuǎn)心端與共匯處吻合。（7）尖刀切開(kāi)右心室流出道，予探條探查出口大小，剪刀切除肥厚肌束疏通流出道，用心包補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損。（8）用Prolene線(xiàn)將心包管道近心端底邊與右心室切口底邊縫合，建立主肺動(dòng)脈-右心室流出道連接，再將舌形心包縫合于主肺動(dòng)脈-右心室流出道上方。（9）打孔器在主肺動(dòng)脈-右心室流出道的心包管道上打孔，Colley鉗1把和Potts鉗1把分別鉗閉MAPCAs兩端，剪斷MAPCAs，主動(dòng)脈端用Prolene線(xiàn)縫閉，斷端與心包管道行端側(cè)吻合。（10）在血管吻合口上噴灑生物蛋白膠，予無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?；或予艾薇停微纖維止血粉鋪蓋于吻合口處止血。（11）縫合右心房切口，心臟排氣后開(kāi)放主動(dòng)脈，心臟恢復(fù)搏動(dòng)，撤體外循環(huán)（CPB），放置引流管，放置Gore-Tex防黏連心包膜，止血關(guān)胸。手術(shù)過(guò)程中如自體心包取材受限，可用人工材料代替如人工血管、牛心包等，此時(shí)應(yīng)做好植入材料的核對(duì)與登記。

3.5.3 延遲關(guān)胸的配合 本組11例患者延遲關(guān)胸，其中4例為體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持，4例為重度低心排血量綜合征，3例為低氧血癥。行ECMO支持時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)積極配合外科醫(yī)生保留原上腔靜脈插管與升主動(dòng)脈插管，備好夾管鉗用于停止體外循環(huán)時(shí)直接與ECMO系統(tǒng)管路連接，妥善固定管道，注意無(wú)菌操作；及時(shí)與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)所有器械、縫針等，特別是清點(diǎn)與記錄好留于胸腔內(nèi)的小彎鉗、紗布等，在護(hù)理記錄單上應(yīng)雙人簽名確認(rèn)，與重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士進(jìn)行交班時(shí)應(yīng)再次簽名確認(rèn)，以減少護(hù)理安全隱患。4例ECMO支持延遲關(guān)胸患者分別于術(shù)后1 d、2 d和3 d行床邊撤ECMO，其中2例撤機(jī)困難（家屬放棄治療），2例成功撤機(jī)并實(shí)施再次關(guān)胸，手術(shù)順利（其中1例于術(shù)后5 d肺部感染無(wú)法控制死亡）。其余7例術(shù)后床邊再次關(guān)胸，5例因重度低心排血量綜合征和低氧血癥，宣布死亡，其余2例手術(shù)均順利，無(wú)嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

PA/VSD/MAPCAs是一種較少見(jiàn)的復(fù)雜先天性心血管畸形，肺動(dòng)脈發(fā)育程度和體肺側(cè)支動(dòng)脈的類(lèi)型是決定手術(shù)難度和手術(shù)效果的重要因素［3］，采用何種手術(shù)方式治療仍然是心臟外科醫(yī)生面臨的巨大難題［4］，特別是根治手術(shù)治療后仍有很高的病死率。UF根治術(shù)的原則是：終止心外來(lái)源的肺供血（包括閉合動(dòng)脈導(dǎo)管和先期的人工分流，結(jié)扎或介入栓堵殘余的交通性MAPCAs），修補(bǔ)房間隔或室間隔缺損，重建右心室和絕大多數(shù)肺動(dòng)脈段的肺動(dòng)脈樹(shù)之間的連續(xù)，即建立右心室到肺動(dòng)脈的連續(xù)性和肺動(dòng)脈的完全單源性供血［5］。自UF手術(shù)發(fā)明以來(lái)，該領(lǐng)域的外科技術(shù)發(fā)展日新月異，在知識(shí)與理念的不斷更新中，治療效果有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍有很大的提升空間。

近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的興起和與外科手術(shù)相結(jié)合的雜交（Hybrid）技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)策略上增加了聯(lián)合治療方案：體肺側(cè)支栓塞聯(lián)合心內(nèi)畸形外科手術(shù)的鑲嵌治療，PA/ VSD/MAPCAs行UF+PA根治術(shù)的成功率大大提高。此時(shí)，在硬件上需要建立雜交手術(shù)室，在軟件上培訓(xùn)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員，成立專(zhuān)門(mén)化的先天性心臟病治療組：組內(nèi)人員利用各自?xún)?yōu)勢(shì)通過(guò)聯(lián)合協(xié)作，使患者獲得最優(yōu)化治療。而此時(shí)給手術(shù)室護(hù)理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，對(duì)護(hù)理配合以及體外循環(huán)各環(huán)節(jié)的銜接要求更高，護(hù)理人員由單純外科手術(shù)配合向介入聯(lián)合外科發(fā)展。手術(shù)室需要制定規(guī)范化的管理措施，突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)器械及搶救藥物的管理，強(qiáng)化護(hù)理人員的培訓(xùn)，才能保障雜交手術(shù)的順利進(jìn)行［6］。

由于MAPCAs的起源和走行高度變異，外科醫(yī)生常根據(jù)主動(dòng)脈弓降部的類(lèi)型和MAPCAs的起源走行特點(diǎn)來(lái)決定手術(shù)入路［7］，因此，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前參與手術(shù)病例討論，明確手術(shù)方式、手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，根據(jù)手術(shù)需要查閱相關(guān)書(shū)籍文獻(xiàn)，熟知PA/VSD/MAPCAs的病理解剖學(xué)特點(diǎn)，及時(shí)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，提高臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力，加強(qiáng)各種搶救應(yīng)變能力，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，是配合外科醫(yī)生順利完成復(fù)雜手術(shù)的關(guān)鍵。

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R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0100-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.27

2016-02-24）

國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：1401255）；廣東省國(guó)際合作項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2014A05053048）。

謝慶（1964-），女，副主任護(hù)師，Email：xieqingyuxi@126. com