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    汞中毒相關腎病一例

    2017-03-06 10:32:24朱昆劉娟
    臨床腎臟病雜志 2017年12期
    關鍵詞:系膜腎臟病腎小管

    朱昆 劉娟

    ·病例報告·

    汞中毒相關腎病一例

    朱昆 劉娟

    病 例 資 料

    患者:女,20歲,因“尿少、周身水腫20 d”于2011年11月12日入院。近20 d無誘因尿量減至400 ml/d,周身水腫,伴腹脹、惡心、胃部燒灼痛,門診化驗尿蛋白(+++),于2011年11月12日入院。無發(fā)熱、皮疹、光敏感。入院前兩個月每天涂抹雜牌美白化妝品,脫發(fā)、右手指關節(jié)疼痛,1周前曾出現大片口腔潰瘍。查體:血壓115/75 mmHg,淺表淋巴結無腫大,面容白晰,顏面水腫,鞏膜無黃染,心肺腹無異常,雙下肢輕度可凹性水腫,四肢肌力、肌張力正常,病理反射未引出。化驗檢查:血白蛋白14 g/L、球蛋白21 g/L、總蛋白35 g/L、三酰甘油2.52 mmol/L、膽固醇9.87 mmol/L、肌酐67 μmol/L、尿素氮2.9 mmol/L、尿酸150 μmol/L,抗核抗體和可提取性核抗原抗體陰性,24 h尿蛋白定量2.88 g,24 h尿汞定量23.97 μmol(正常值<0.22 μmol/24 h)。腎臟病理檢查:腎小球體積正常,系膜細胞彌漫性節(jié)段性輕度增生,系膜基質增多,毛細血管襻開放尚可,腎小管上皮細胞灶狀輕度顆粒樣變性,偶見蛋白管型,腎間質輕度水腫,Pam+Masson染色未見釘突、雙軌及嗜復紅物沉積,免疫熒光IgA、IgG、IgM、C3、C1q、Fib均陰性;病理診斷:輕度系膜增生性腎小球病變。臨床診斷:汞中毒相關腎病,腎病綜合征。予靜滴甲基潑尼松龍40 mg/d,之后改為口服甲潑尼龍0.8 mg·kg-1·d-1,2周后尿蛋白轉陰,3周后血白蛋白34 g/L、球蛋白31 g/L、總蛋白65 g/L、三酰甘油1.43 mmol/L、膽固醇7.20 mmol/L,4周后復查24 h尿汞0.31 μmol/L,激素逐漸減量維持,于2012年11月停用,隨訪3年,無復發(fā)。

    討 論

    汞中毒的暴露途徑包括職業(yè)接觸、食物污染、濫用含汞藥物;無機汞能滅活皮膚黑色素細胞中的酪氨酸酶、抑制黑色素生成,被廣泛用于美白祛斑化妝品中。因腎損害而就診于腎內科的慢性汞中毒患者鮮見典型的神經系統(tǒng)和消化系統(tǒng)表現,易誤診為原發(fā)性腎臟病。本例患者從事農業(yè)勞動,異常白晰的面容引起我們注意,追問病史并檢測尿汞得以及時確診。進入體內的無機汞約80%蓄積于腎臟,結合于腎小管細胞胞漿內的金屬硫蛋白,若腎內汞量過大超過金屬硫蛋白結合能力,游離的Hg2+得以發(fā)揮毒性。Hg2+可直接破壞腎小管上皮細胞的巰基酶系統(tǒng)和ATP酶,導致腎小管細胞變性壞死,也可結合體內蛋白形成半抗原,通過免疫機制導致腎小球病變[1]。

    慢性汞中毒腎臟病理改變多見膜性腎病和微小病變[2-3],電鏡下可見腎小球足細胞腫脹、足突節(jié)段融合、微絨毛化,基底膜內電子致密物沉積,腎小管上皮細胞線粒體腫脹畸形甚至擴張空泡變性[4]。本例患者活檢證實為輕度系膜增生性腎小球腎炎,臨床表現為腎病綜合征,良好的激素治療反應與原發(fā)性輕系膜相似,也證實了該病的免疫致病機制。尿汞水平可反映機體的汞暴露量和腎組織汞濃度,本患者尿汞水平達正常值100倍之多,原則上需驅汞治療[1-3]。因條件所限,本例患者未接受驅汞治療,但1個月后尿汞水平基本降至正常,似不符合一般汞中毒變化規(guī)律[5],能否是激素治療促進尿汞排泄尚需研究。

    本例患者接受了足量激素、減量維持的標準療程,隨訪3年沒有復發(fā),表明預后良好,也提示我們能否視尿汞水平適當縮短激素療程。

    [1] 楊光, 王金泉. 重金屬中毒性腎損害[M]. 見: 黎磊石, 劉志紅, 主編. 中國腎臟病學. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008. 1413-1424.

    [2] 李新. 汞中毒性腎病5例臨床分析[J]. 臨床腎臟病雜志, 2008, 8(12): 556-557.

    [3] 王艷艷, 諶貽璞. 七例化妝品汞中毒相關腎小球微小病變報告[J]. 中華腎臟病雜志, 2013, 29(11): 803-807.

    [4] 陳惠萍. 汞中毒相關腎損害[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2005, 14(5): 396-400.

    [5] 趙金恒. 環(huán)境與職業(yè)因素引起的腎損傷[M]. 見: 王海燕, 主編. 腎臟病學. 第三版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012. 1184-1204.

    10.3969/j.issn.1671-2390.2017.12.014

    130062 長春,解放軍第208醫(yī)院腎病內科

    2015-06-04

    2017-03-20)

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