肢體深靜脈血栓機(jī)械動(dòng)力清除術(shù)：如何更合理應(yīng)用?

北京大學(xué)北京積水潭醫(yī)院血管外科

劉建龍

肢體深靜脈血栓機(jī)械動(dòng)力清除術(shù)：如何更合理應(yīng)用?

北京大學(xué)北京積水潭醫(yī)院血管外科

劉建龍

★VTE 防治漫談之二

寫(xiě)在前面：靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)可形容為臨床潛伏的“炸彈”，近年VTE 防治日益成為諸專(zhuān)科關(guān)注的熱 點(diǎn)。新年伊始，特邀中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)懿W(xué)會(huì)血栓性疾病防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、北京積水潭醫(yī)院血管外科 劉建龍主任開(kāi)設(shè)專(zhuān)欄。劉建龍主任專(zhuān)注VTE研究，有豐富的經(jīng)驗(yàn)，有獨(dú)到的見(jiàn)解，他將分4個(gè)話題談VTE防治之惑。

去歲，一則冠以臺(tái)灣某醫(yī)院的概念性、廣告性的“血栓機(jī)械導(dǎo)管清除術(shù)”視頻在互聯(lián)網(wǎng)上瘋狂傳播，一時(shí)間似乎大街小巷男 女老少都在奔走相告：天降神器，血管清道夫來(lái)啦！血栓再也不可怕了！其實(shí)機(jī)械動(dòng)力血栓清除術(shù)在臨床應(yīng)用由來(lái)已久，無(wú)論是 動(dòng)脈還是靜脈血栓清除均有各種不同的導(dǎo)管，此種導(dǎo)管不過(guò)是其中之一而已。那么，這種所謂“血管清道夫”到底是怎樣的技術(shù) 呢？由于動(dòng)脈與靜脈血栓的性質(zhì)不同，本文僅簡(jiǎn)單介紹深靜脈血栓機(jī)械動(dòng)力清除術(shù)。

十余年前美國(guó)BARD公司就將一款肢體深靜脈血栓清除動(dòng)力導(dǎo)管(ATD)引進(jìn)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，但由于該產(chǎn)品技術(shù)尚不成熟、價(jià)格昂 貴、操作技術(shù)難度高等原因，加之當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)一些大的血管外科中心正全力以赴開(kāi)展主動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈的腔內(nèi)治療，靜脈血栓領(lǐng) 域則熱衷于新型抗凝藥物的推廣工作，靜脈血栓機(jī)械清除術(shù)便消聲匿跡了。

而此時(shí)，歐美血管外科領(lǐng)域則繼續(xù)致力于該項(xiàng)工作的開(kāi)展及機(jī)械的改進(jìn)工作，并取得了顯著成果。201 5年美國(guó)靜脈年會(huì)強(qiáng) 烈推薦經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(percut aneous mechanical t hrombect omy, PMT)在深靜脈血栓形成(DVT)中的應(yīng)用。此法可迅速 清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的特點(diǎn)。多項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告顯示，PMT用于DVT時(shí)的強(qiáng)大作用：血栓溶解率為 70%～91%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%～1 3.0%，6 個(gè)月靜脈通暢率為70%以上，血栓后綜合征(post - t hrombot ic syndrome, PTS) 發(fā)生率為21%，而單純抗凝組則達(dá)77%。至此，PMT再次得到國(guó)內(nèi)血管外科界同行的認(rèn)可，并于201 6年起迅速在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院全 面推廣應(yīng)用。

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用于清除靜脈血栓的機(jī)械導(dǎo)管主要有兩種，一種為美國(guó)波科公司生產(chǎn)的AngioJet 血栓抽吸導(dǎo)管，其利用高速流 動(dòng)的液體或氣體可以形成低壓，從而產(chǎn)生真空效應(yīng)的流體力學(xué)原理，導(dǎo)管頭端有4 個(gè)噴水孔將0.9%氯化鈉注射液或溶栓藥物直 接高速?lài)娙胙ú课唬脵C(jī)械動(dòng)力和藥物的共同作用使血栓裂解破碎；而在另外兩個(gè)出水孔處產(chǎn)生真空負(fù)壓，使血栓被吸進(jìn) 導(dǎo)管并排出體外。該技術(shù)主要優(yōu)勢(shì)為噴藥溶栓+ 流變抽吸一次性手術(shù)完成，對(duì)血管內(nèi)皮損傷較小，手術(shù)簡(jiǎn)單便于操作，適用于內(nèi) 徑3～1 0 mm的血管內(nèi)血栓抽吸。但是由于導(dǎo)管內(nèi)向后方噴射高速水流會(huì)將正常紅細(xì)胞破壞，釋放出血紅蛋白、鉀離子、肌苷， 部分碎裂血栓的重吸收導(dǎo)致腎損害，故一般推薦一次性抽吸時(shí)間不能超過(guò)8 min，這對(duì)于血栓量較大或血栓相對(duì)陳舊的患者難 以達(dá)到良好效果；另外導(dǎo)管昂貴，抽吸機(jī)器太大，在臨床應(yīng)用中也存在一定難度。

另一種機(jī)械導(dǎo)管是St raub 公司生產(chǎn)的靜脈血栓抽吸Aspirex 導(dǎo)管，其工作原理是導(dǎo)管頭端呈雙斜面，以4 萬(wàn)～ 6萬(wàn)轉(zhuǎn)/min 的轉(zhuǎn)速磨削血管內(nèi)閉塞物質(zhì)，產(chǎn)生的漩渦進(jìn)一步剝離血管壁上的血栓。內(nèi)置螺旋彈簧高速旋轉(zhuǎn)(4 萬(wàn)～ 6萬(wàn)轉(zhuǎn)/min)產(chǎn)生負(fù)壓 (- 5.8 kPa)可吸除分離物(如血栓、栓子、斑塊)，并經(jīng)內(nèi)置刀刃粉碎后送至體外。盡管靜脈抽吸導(dǎo)管的刀頭內(nèi)置，但對(duì)于血管壁 的損傷是顯而易見(jiàn)的，尤其對(duì)于相對(duì)陳舊的血栓難以瞬間破碎而造成血管壁撕裂，如果導(dǎo)引導(dǎo)絲穿破血管壁后果更是災(zāi)難性 的。因此Aspirex導(dǎo)管操作有一定難度，操作時(shí)需小心謹(jǐn)慎。

盡管兩種導(dǎo)管清除血栓均較手術(shù)切開(kāi)取栓有很大的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于亞急性靜脈血栓的處理均有一定困難，而多數(shù)患者 就診時(shí)間又相對(duì)較晚，無(wú)論是使用哪種機(jī)械動(dòng)力抽吸導(dǎo)管，實(shí)際應(yīng)用中還是存在抽吸后殘余血栓的情況，所以在臨床上PMT聯(lián) 合置管溶栓(cat het er direct ed t hrombolysis, CDT)可以對(duì)DVT進(jìn)行更有效的治療。ACCP1 0并未強(qiáng)烈推薦CDT治療靜脈血栓， 但越來(lái)越多的臨床證據(jù)顯示CDT確有良好的療效。在201 7年2月美國(guó)靜脈年會(huì)上，大量的數(shù)據(jù)顯示CDT清除肢體靜脈血栓有 不可替代的作用，超聲消融輔助下的CDT可能會(huì)有更好的前景，但目前國(guó)內(nèi)尚未引進(jìn)該技術(shù)。另外在新近的美國(guó)靜脈年會(huì)上筆 者也看到了最新的靜脈血栓清除裝置Anj ioVac,其功能強(qiáng)大令人瞠目，可以清除包括下腔靜脈的大量血栓，相信不久的將來(lái)會(huì)在 國(guó)內(nèi)上市。波科公司的改進(jìn)型AngioJet 血栓抽吸導(dǎo)管也即將上市，據(jù)稱(chēng)有相當(dāng)于現(xiàn)有導(dǎo)管四倍的吸力，希望能在靜脈血栓清除 術(shù)中發(fā)揮更強(qiáng)大的作用。

總之，隨著技術(shù)的不斷更新、新型抽吸導(dǎo)管的不斷問(wèn)世，肢體靜脈血栓的治療不在局限于單純抗凝或溶栓治療，PMT技術(shù)趨 于完美，或許可大幅度降低PTS。