腹膜透析相關性絲狀真菌腹膜炎拔管后重置1例并文獻復習

葛國軍 朱伯成 吳婷婷 徐賽亞 樓柏煬 王琳莉 任文鋰 朱曉峰

·論著·

腹膜透析相關性絲狀真菌腹膜炎拔管后重置1例并文獻復習

葛國軍 朱伯成 吳婷婷 徐賽亞 樓柏煬 王琳莉 任文鋰 朱曉峰

目的 報道腹膜透析相關性絲狀真菌腹膜炎1例的診療過程及其預后，并結合文獻復習以加強對該病診療方面的認識。方法 回顧性分析解放軍第117醫(yī)院收治的1例腹膜透析相關絲狀真菌腹膜炎患者資料，并總結復習相關文獻。結果 持續(xù)性不臥床腹膜透析的女性糖尿病患者，在出現腹膜透析相關性腹膜炎癥狀后，給予頭孢他啶聯合頭孢唑林抗感染治療15d，癥狀無明顯改善；隨后腹膜透析液培養(yǎng)提示絲狀真菌，立即停用抗生素，給予氟康唑抗真菌治療，并行腹膜透析管拔管術，術中腹膜透析管內奶酪樣物質送檢培養(yǎng)提示絲狀真菌生長?；颊甙喂芎笮醒和肝鲋委?，半年后重置腹膜透析管，行腹膜透析治療，1.5%腹膜透析液4次/日；2周后測尿量650 ml，超濾量 -490 ml，殘腎尿素清除指數(Kt/V)0.811，腹膜Kt/V 1.832，總Kt/V 2.64/周，殘腎內生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)35.7，腹膜Ccr 38.9，總Ccr 74.6/周，氮表現率蛋白相當量1.12，提示透析充分，營養(yǎng)狀況良好，PET試驗提示高平均轉運型。連續(xù)隨訪3年患者腹膜透析充分，后因無菌操作不規(guī)范致反復細菌性腹膜炎，最終診斷為腹膜超濾衰竭，退出腹膜透析，改行血液透析至今。結論 目前腹膜透析相關絲狀真菌性腹膜炎治療以拔管后退出腹膜透析為主，而在腹膜炎治愈、一般情況良好的條件下，仍可以考慮腹膜透析管重置。

腹膜透析相關性真菌性腹膜炎；絲狀真菌；霉菌；腹膜炎

腹膜透析相關性真菌性腹膜炎(peritoneal dialysis-related fungal peritonitis，PDFP) 是腹膜透析嚴重的并發(fā)癥，文獻報道其病死率在5%～53%之間， 40%的患者拔管后不能繼續(xù)行腹膜透析治療[1]。PDFP分為酵母樣真菌感染和絲狀真菌(即霉菌)感染，常見的酵母樣真菌包括念珠菌屬、紅酵母菌屬、毛孢子菌屬、隱球菌等；而絲狀真菌又稱霉菌，絲狀真菌性腹膜炎相對少見，包括曲霉菌，根霉菌，組織胞漿菌等感染[2-3]。PDFP均需拔管處理，由于絲狀真菌的特性，拔管后多數不考慮重新置管腹膜透析?，F將我科收治的1例腹膜透析相關性絲狀真菌腹膜炎拔管后重置的病例及相關文獻復習報道如下。

病 歷 資 料

患者，女性，54歲，因“腹透1年余，腹透不暢1月，腹痛、發(fā)熱半月”于2012年4月24日入住解放軍第117醫(yī)院腎內科。2011年2月患者無明顯誘因下出現惡心、嘔吐，當地醫(yī)院查血肌酐450 μmol/L，診斷“慢性腎臟病5期”，于2011年3月3日在解放軍第117醫(yī)院行鵝頸式腹膜透析管置管術，術程順利，并于2011年3月17日開始行持續(xù)性不臥床腹膜透析，1.5%腹膜透析液4次/日，夜間留腹。腹膜透析期間患者透析導管通暢，腹膜透析充分，無腹痛等不適。2012年4月出現腹膜透析超濾減少，超濾量波動于-120～-320 ml，且腹膜透析液進出不暢，腹膜透析引出液顏色渾濁，腹膜透析液引流時間由30 min增加至1 h?；颊哂?012年4月7日至外院就診，查腹膜透析液常規(guī)示灰白色、渾濁，粘蛋白定性實驗+++，有核細胞計數1 850/μl，考慮“腹膜透析相關腹膜炎”收治，予肝素鈉放入腹膜透析液及封管，頭孢他啶1.0 g聯合頭孢唑林針1.0 g放入腹腔抗感染治療15 d，癥狀無緩解，并同時出現腹膜透析液無法排出，間歇性劇烈腹痛、腹脹，伴尿量明顯減少、發(fā)熱。既往患者有“2型糖尿病”史20余年，諾和靈30R皮下注射控制血糖，血糖控制良好。

患者入院后查體：體溫38.5 ℃，脈搏115次/分，呼吸20次/分，心肺無殊，腹肌緊張，腹膜透析管在位通暢，全腹輕度壓痛及反跳痛，雙下肢浮腫。查血常規(guī)：中性粒細胞計數8.23×109/L，中性粒細胞比例87.21%，白細胞計數9.44×109/L，血紅蛋白83.0 g/L。血生化檢查：白蛋白21.5 g/L，尿素15.88 mmol/L，肌酐548 μmol/L，血鉀2.93 mmol/L，血鈣2.00 mmol/L，血磷1.13 mmol/L，C反應蛋白89.1 mg/L。腹膜透析液常規(guī)：灰白色，微混；李凡特試驗：(-)；有核細胞計數5 000/μl，多形核中性粒細胞分類60%。腹部攝片示：腹膜透析管置管術后改變，透析管位于左中下腹?？紤]“腹膜透析相關性腹膜炎”，入院當日即送檢腹膜透析液培養(yǎng)，并給予頭孢地嗪鈉靜滴(2 g，2次/日)，萬古霉素1 g、阿米卡星0.2 g腹腔注入(1次/日)，尿激酶封管，補達秀補鉀、鹽酸消旋山莨菪堿緩解腹痛癥狀，療效欠佳，患者反復發(fā)熱，體溫波動于36.7～38.5 ℃。2012年4月28日腹水培養(yǎng)加藥敏(腹水)示：細菌未生長、絲狀真菌生長。考慮“腹膜透析相關絲狀真菌性腹膜炎”，立即停用抗生素，改氟康唑注射液靜滴(0.2 g，2次/日)抗真菌治療，并當日與患者及家屬談話后立即行腹膜透析管拔管術，患者術中腹膜透析管內奶酪樣物質送檢培養(yǎng)(2012年5月2日結果提示：絲狀真菌生長)，明確診斷。術后第三天患者體溫恢復正常水平。2012年5月7日復查血常規(guī)示中性粒細胞計數5.05×109/L，中性粒細胞比例76.81%，白細胞計數6.57×109/L，血紅蛋白86.0 g/L；血生化示白蛋白23 g/L，尿素10 mmol/L，肌酐510 μmol/L，血鉀4.06 mmol/L，血鈣1.94 mmol/L，血磷1.5 mmol/L，C反應蛋白2.2 mg/L；腹水培養(yǎng)提示細菌未生長、真菌未生長。連續(xù)靜脈抗真菌治療16 d后改為口服氟康唑(100 mg，2/日)，口服3周后停藥，治愈。

患者拔管后于2012年5月4日開始經頸內靜脈臨時管行維持性血液透析治療，于2012年5月16日在局麻下行動靜脈內瘺成形術，2個月后經此通路行血液透析治療。2012年11月12日因患者強烈要求再次行腹膜透析入院，全面評估患者病情并與患者及家屬充分談話說明后，于2012年11月16日行腹膜透析管置管術，術程順利，術后予磺芐西林鈉(2 g，2次/日)抗感染1周。腹部攝片示腹膜透析管在位良好，位于右下腹。于2012年12月4日開始行持續(xù)性不臥床腹膜透析，1.5%腹膜透析液4次/日。2周后測尿量650 ml，超濾量-490 ml，殘腎尿素清除指數(Kt/V)0.811，腹膜Kt/V 1.832，總Kt/V 2.64/周，殘腎內生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)35.7，腹膜CCR 38.9，總CCR 74.6/周，氮表現率蛋白相當量1.12，提示透析充分，營養(yǎng)狀況良好；PET試驗0.696，提示高平均轉運型。出院后患者每2個月來院定期復查，隨訪3年，均無明顯不適。2015年9月患者因無菌操作不嚴格，反復出現感染致細菌性腹膜炎，最終診斷腹膜超濾衰竭，退出腹膜透析，改行維持性血液透析治療至今。

討 論

腹膜透析相關性腹膜炎是維持性腹膜透析患者嚴重的并發(fā)癥之一，而PDFP占所有腹膜炎的1%～15%[4]。近年來，隨著現代醫(yī)療技術水平提高、人類壽命的延長，因糖尿病腎病發(fā)病率的增加以及廣譜抗生素的使用、糖皮質激素和免疫抑制藥的使用、營養(yǎng)不良、無菌操作不嚴格等，PDFP發(fā)生率明顯升高[5-7]。2010年國際腹膜透析協(xié)會指南提出，使用抗菌素治療細菌性腹膜炎，無明顯改善后應高度懷疑真菌性腹膜炎的發(fā)生，并作為證據列出[5]。有報道回顧162例PDFP患者，發(fā)現7 d前和60 d前進行細菌性腹膜炎抗細菌治療的患者發(fā)生真菌性腹膜炎的比率分別是23%和6%[8]。PDFP的早期診斷至關重要。根據2010年國際腹膜透析協(xié)會指南可明確診斷PDFP[5]：①腹痛、腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②腹透流出液中白細胞總數>100個/μL(留腹至少2 h以上)，或多形核中性粒細胞至少占50%；③腹透流出液中培養(yǎng)至少1次真菌陽性。

隨著侵襲性真菌感染發(fā)生率的提高，一些不常見的真菌感染逐漸被臨床醫(yī)生關注，在真菌性腹膜炎中最常分離到的真菌是白色念珠菌及其它念珠菌種，絲狀真菌較少。常見絲狀真菌有：煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、根霉、土曲霉、構巢曲霉、黃柄曲霉、宛氏擬青霉等。近年來，有文獻證實絲狀真菌在一定條件下可形成生物膜，生物膜在感染中起著重要的作用。絲狀真菌在溫暖潮濕的環(huán)境下，擁有極強的繁殖能力，內含有大量菌絲，由此聚集成的菌核可抵抗不良的環(huán)境條件，菌絲是維持真菌結構完整的重要因素，真菌的形態(tài)結構在生物膜形成過程中起重要作用。絲狀真菌生物膜是由外基質包裹菌絲和孢子形成的致密均一網狀結構。致密的菌絲網形成后，菌絲束間的水通道實現養(yǎng)料和代謝產物的運輸。絲狀真菌子實體、造孢細胞、麥角菌硬粒形成后附著生物膜表面生長并擴散，播散細胞可作為增殖體進入新的生物膜形成過程。形成的絲狀真菌生物膜能抵抗抗菌藥物、逃避宿主免疫反應，嚴重威脅機體[9]。據美國國立衛(wèi)生研究院評估發(fā)現每年約500 000以上的患者死于生物膜相關的感染，其中大部分生物膜相關感染由醫(yī)療裝置的植入引起，約60%的院內感染與之相關[10]。雖然絲狀真菌性腹膜炎發(fā)生率較低，但治療困難，常因感染不能控制而引起其他嚴重并發(fā)癥，病死率較高[11]。

生物膜的復雜結構和外基質可能通過阻礙藥物擴散而增加藥物抵抗性，研究發(fā)現絲狀真菌生物膜外基質的產生可降低藥物的抗菌作用，高濃度或聯合抗菌療法有利于藥物的滲入，其確切機制還不清楚[12]。對于PDFP初始治療聯合應用兩性霉素B和氟胞嘧啶，得到培養(yǎng)結果后再使用敏感藥物。若培養(yǎng)結果為絲狀真菌，可用伏立康唑或泊沙康唑。拔管后靜脈使用伏立康唑200 mg，每日2次，持續(xù)5周的治療方案已被成功使用[13]。

2010年指南建議一旦顯微鏡下(涂片)或培養(yǎng)確認為真菌性腹膜炎后應立即拔管，重點始終要放在挽救生命、保護腹膜而不是挽救腹膜透析管上[5，14-17]。有文獻指出確診后24 h內拔管和延遲拔管，病死率分別為12.8%和31.7%(P<0.01)[l8]?？梢?，拔除導管的時間與病死率相關。有個案報道1例不拔管的患者，在確診霉菌性腹膜炎后，先后予大扶康靜滴加留腹抗霉菌治療5 d無效，改用卡泊芬凈靜滴治療15 d未愈，立即予拔管后治療1周痊愈[19]?？梢姲喂軐τ谥委熋咕愿鼓ぱ椎闹匾?。雖然也有個案報道延遲拔管或不拔管的患者在口服氟胞嘧啶、隔日1次腹腔內使用氟康唑，兩性霉素B封管的方法下達到痊愈[20]，但此僅見于個例，存在較高風險，可因延遲拔管而增加死亡率，以及腹膜感染遷延不愈，致腹膜衰竭。故在不拔管的情況下，具體治療方案仍有待探討。

對于所有的真菌性腹膜炎，拔管的同時換新管是不可行的。并且在發(fā)生真菌性腹膜炎后，可能出現腹腔黏連，使患者重新置管的可能性下降，甚至因永久的腹膜衰竭而不能繼續(xù)行腹膜透析治療，2010年國際腹膜透析協(xié)會指南上推薦兩者之間的時間至少為2～3周[5]。Troidle等[17]在包含189例各型病原體所致腹膜炎導管重置的回顧研究中發(fā)現僅47%的患者可成功實施導管重置。而針對絲狀真菌性腹膜炎患者的導管重置，2003年國外見個案報道：1例3歲尿毒癥女孩，在抗生素治療10 d后引起霉菌性腹膜炎，予拔管并氟康唑治療2周后痊愈，2周后導管重置并隨訪半年腹膜透析良好，未出現復發(fā)性感染[21]。國內尚無霉菌性腹膜炎后腹膜透析管重置成功并透析良好的相關報道。我科收治的患者腹膜透析液及腹膜透析管內容物均培養(yǎng)出絲狀真菌，明確診斷為絲狀真菌性腹膜炎，治療予立即拔除腹膜透析管改行血液透析，氟康唑注射液抗真菌治療5周后治愈出院。半年后在全面評估后予重置腹膜透析管，術后連續(xù)隨訪3年，透析充分，營養(yǎng)狀況良好。

綜上所述，臨床上所有腹膜透析相關性腹膜炎患者在治療前均應爭取行腹透液常規(guī)、生化、培養(yǎng)以及藥敏實驗，盡早明確PDFP的診斷和指導抗真菌藥物的選擇，絲狀真菌性腹膜炎一旦確診，應盡早停止腹膜透析并拔除腹膜透析管，減少患者病死率及腹腔黏連程度，并及時給予抗真菌治療，改行血液透析治療維持。腹膜透析管拔除后，有可能存在嚴重的腹膜損傷、黏連而導致重置管失敗或無法繼續(xù)有效進行腹膜透析治療，若腹腔炎癥控制理想，一般情況良好，仍可以考慮再次置管。再次置管的最佳時機一般在感染控制良好2～3周后，但根據患者的不同情況制定個體化的治療方案和時間表更加重要。

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Re-intubation after extubation of peritoneal dialysis catheter in one case of peritoneal dialysis-related filamentous fungal peritonitis and review of literature

GEGuo-jun,ZHUBo-cheng,WUTing-ting,XUSai-ya,LOUBo-yang,WANGLin-li,RENWen-li,ZHUXiao-feng.

DepartmentofNephropathy,The117thHospitalofPLA,Hangzhou310013,China

ZHUXiao-feng,E-mail:zhuxiaofeng201606@163.com

Objective To study the diagnosis and treatment of peritoneal dialysis-related fungal peritonitis and its prognosis, combined with literature review, to strengthen the understanding of diagnosis and treatment of this disease.Methods We retrospectively analyzed the data of one case of peritoneal dialysis-related filamentous fungal peritonitis in the 117 th Hospital of PLA and reviewed the relevant literatures.Results A woman with diabetes receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) was given ceftazidime combined with cefazolin in the emergence of peritoneal dialysis-related symptoms of peritonitis for 15 days, and there was no significant improvement in symptoms. The antibiotics were immediately withdrawn, the peritoneal dialysis tube was removed, and fluconazole was used when filamentous fungus was identified in peritoneal dialysis solution. The cheese-like substance in the intraperitoneal dialysis tube was cultured, and filamentous fungal growth was seen. Hemodialysis was performed after extubation. Six months later, the peritoneal dialysis catheter was re-intubated to do CAPD with 1.5% peritoneal dialysis fluid (4 times a day). Two weeks later, urine volume was 650 mL, ultrafiltration volume was -490 mL, residual kidney Kt/V was 0.811, peritoneal Kt/V was 1.832, total Kt/V was 2.64/week, residual kidney CCR was 35.7, peritoneal CCR was 38.9, total CCR was 74.6/week, and nPNAL was 1.12. PET test showed high average transport type. There was no severe symptom and patient was in good condition in the following 3 years. Repeated bacterial peritonitis occurred due to un-standardized aseptic operation. Then diagnosis of peritoneal ultrafiltration failure was made. Hemodialysis was given till now.Conclusions The main method of treating peritoneal dialysis-related filamentous fungal peritonitis is to withdraw peritoneal dialysis after extubation, however, when the peritonitis cured and the patient is in good condition, you can still consider re-intubation peritoneal dialysis catheter.

Peritoneal dialysis-related fungal peritonitis; Filamentous fungus；Mildew;Peritonitis

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.009

310013 杭州，解放軍第117醫(yī)院腎內科

朱曉峰，E-mail: zhuxiaofeng201606@163.com

2016-07-14

2016-11-05)