結(jié)直腸癌外科治療中值得關(guān)注的問(wèn)題

魏東

·專家筆談·

結(jié)直腸癌外科治療中值得關(guān)注的問(wèn)題

魏東

結(jié)直腸癌； 外科治療

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，外科手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌治療的有效首選治療手段。結(jié)直腸手術(shù)治療時(shí)，需做好術(shù)前多學(xué)科專家組(MDT)評(píng)估，為手術(shù)提供最準(zhǔn)確的分期信息和手術(shù)方案。術(shù)中以全結(jié)腸系膜切除(CME)和全直腸系膜切除(TME)為指導(dǎo)的術(shù)中手術(shù)技術(shù)控制規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，提高手術(shù)切除率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期；推廣普及腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)，減少創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間；在低位直腸癌的治療理念上要求在根治的基礎(chǔ)上最大限度保留肛門的排便控制能力，并推薦采用預(yù)防性回腸末端造口，減少中低位直腸癌保肛手術(shù)的腸瘺發(fā)生率；R0切除仍是同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的有效治療方法，個(gè)體化的治療方案科學(xué)可行。本文就結(jié)直腸癌外科治療中值得關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行闡述。

一、結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)前MDT評(píng)估和TNM分期

術(shù)前MDT評(píng)估已成為現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，術(shù)前MDT評(píng)估的重要性已被結(jié)直腸癌國(guó)際權(quán)威診療指南所推薦。2008年美國(guó)結(jié)直腸腫瘤臨床實(shí)踐指南明確指出，所有初診結(jié)直腸癌患者在接受檢查治療前，必須經(jīng)過(guò)討論才執(zhí)行。MDT已經(jīng)是實(shí)施結(jié)直腸癌規(guī)范化治療的主要途經(jīng)[1]。Burton等[2]研究發(fā)現(xiàn)，62例術(shù)前核磁共振結(jié)果未經(jīng)過(guò)MDT會(huì)診討論即行手術(shù)的患者，術(shù)后標(biāo)本CRM陽(yáng)性率為26.0%，而197例術(shù)前經(jīng)過(guò)MDT討論的患者中116例認(rèn)為可以直接實(shí)施手術(shù)，CRM陽(yáng)性率僅為1.0%，與未經(jīng)MDT會(huì)診討論即手術(shù)的患者比較，CRM陽(yáng)性率明顯降低。進(jìn)一步說(shuō)明了MDT術(shù)前評(píng)估的重要性。在我國(guó)MDT已進(jìn)入發(fā)展的快車道，在一些較大的醫(yī)療中心發(fā)展已較成熟，在部分三甲醫(yī)院也已推廣應(yīng)用。MDT推廣必須堅(jiān)持規(guī)范化和長(zhǎng)期性。

結(jié)直腸癌的術(shù)前分期對(duì)于制定診療方案，選擇最佳手術(shù)方案尤為重要。目前，臨床研究采用的結(jié)直腸癌分期是美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)頒布的TNM分期，它每年都會(huì)根據(jù)該領(lǐng)域的進(jìn)步和發(fā)展做出相應(yīng)的更新，也是我國(guó)結(jié)直腸癌參照的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)直腸癌的TNM分期又可細(xì)分為臨床TNM分期、病理分期和新輔助治療后的病理TNM分期。結(jié)腸癌的臨床分期主要依據(jù)CT檢查，直腸癌則依賴直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)或盆腔磁共振成像(MRI)檢查[3]。氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層成像/計(jì)算機(jī)斷層掃描(FDG-PETCT)對(duì)于術(shù)前判斷淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有較好的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，能夠提高低位直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，為不同分期的患者提供更為準(zhǔn)確的治療方案[4]。FDG-PETCT價(jià)格昂貴，目前尚不是評(píng)估低位直腸癌的常規(guī)方法。提高結(jié)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確度，能夠?yàn)檫x擇手術(shù)術(shù)式、制定治療方案、評(píng)價(jià)治療效果及預(yù)后提供參考信息。

二、腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的普及和推廣

自1990年代起腹腔鏡逐漸被用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展。2010年版NCCN指南明確指出，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已被納入到治療結(jié)腸癌的手術(shù)方式中[5]。我國(guó)2010版《中國(guó)結(jié)直腸診治規(guī)范》中，也增加了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[6]。近年來(lái)有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)大樣本的RCT研究或Meta分析很多。2016年孫學(xué)軍等[7]總結(jié)了全球21個(gè)多中心或單中心2002～2015年結(jié)直腸癌RCT研究，共13 673例結(jié)直腸癌患者入組，其中腹腔鏡組7572例，開(kāi)腹組6101例，結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)雖然耗時(shí)較長(zhǎng)，但是TME手術(shù)成功率、環(huán)周切緣陽(yáng)性率及淋巴結(jié)數(shù)目均與開(kāi)腹組相當(dāng)，且圍手術(shù)期病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、術(shù)后疼痛、腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組。這些結(jié)果從循征醫(yī)學(xué)的角度，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的廣泛開(kāi)展提供了切實(shí)可信的臨床依據(jù)，肯定了結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的療效。

近年來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展有了新的擴(kuò)展，如機(jī)器人手術(shù)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)和經(jīng)肛門全系膜切除(taTME)。目前，NOTES手術(shù)和taTME是近兩年開(kāi)始開(kāi)展的新術(shù)式，其臨床療效和安全性都有待于更多的臨床實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)，或許在不久的將來(lái)taTME將會(huì)成為中低位直腸癌外科治療的另一重要手術(shù)方式。

三、全結(jié)腸、直腸系膜切除原則(TME和CME)

1982年Heald等首次提出了TME的概念，TME已是直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。TME操作保證了最初癌腫播散的部位可以真正地得到根治，從而保證了根治的手術(shù)質(zhì)量，使局部復(fù)發(fā)率降到前所未有的水平。TME必須保證直腸系膜的完整性，直腸系膜周邊切緣(CRM)陰性，直腸遠(yuǎn)端系膜切緣(DMM)陰性。CRM是直腸癌的重要病理分期因素，CRM陽(yáng)性是指CRM包含有腫瘤細(xì)胞，或者直腸系膜環(huán)周切緣距離腫瘤邊緣最近距離≤1 mm。環(huán)周切緣是直腸癌預(yù)后的重要影響因素之一，CRM陽(yáng)性將導(dǎo)致預(yù)后不良，是公認(rèn)的術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，Nagtegaal等[8]的一項(xiàng)回顧性分析共納入1985年1月至2006年7月的17例研究中的568例直腸癌患者，研究表明，CRM陽(yáng)性是直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期生存率的重要影響預(yù)測(cè)因子，CRM對(duì)直腸癌的治療過(guò)程具有重要的影響。 2011年NCCN直腸癌診療指南中，明確有CRM規(guī)范化檢測(cè)和TME質(zhì)量控制的內(nèi)容[9]。新輔助治療能夠降低術(shù)前腫瘤分期，同時(shí)降低了CRM陽(yáng)性率。直腸癌的生長(zhǎng)主要以腸腔內(nèi)和向近端浸潤(rùn)擴(kuò)散為主，向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)通常不超過(guò)2 cm。DMM也同樣影響低位直腸癌的預(yù)后，DMM陽(yáng)性提示腫瘤殘留可能，導(dǎo)致預(yù)后不良。波蘭Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Centre的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧共納入17項(xiàng)研究中的948例DMM<1 cm病例和4626例DMM>1cm病例，研究表明，DMM<1 cm并不會(huì)影響到直腸癌患者的預(yù)后；同時(shí)，該中心進(jìn)一步的研究表明，對(duì)于一些嚴(yán)格選擇的做過(guò)術(shù)前新輔助治療的進(jìn)展期直腸癌患者，DMM接近于5 mm也是可以接受的[10]。

TME作為直腸癌手術(shù)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使直腸癌的治療效果取得了顯著進(jìn)步，而結(jié)腸癌的治療效果沒(méi)有明顯改觀。有研究表明，結(jié)腸癌患者的治療效果與手術(shù)醫(yī)師的不同年資關(guān)系密切[11]。外科醫(yī)師的手術(shù)質(zhì)量與結(jié)腸癌的預(yù)后顯著相關(guān)[12]；因此規(guī)范結(jié)腸癌手術(shù)意義重大。為了將結(jié)腸癌切除標(biāo)準(zhǔn)化，德國(guó)醫(yī)生Hohenherger等于2009年提出了CME的概念。近年來(lái)有研究比較了CME與D3清掃技術(shù)、CME切除系膜面積及清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著多于D3清掃術(shù)[13]。West等[14]證明經(jīng)過(guò)CME培訓(xùn)的醫(yī)生所實(shí)施的手術(shù)可以獲得更高質(zhì)量的腫瘤學(xué)標(biāo)本?？傊?，CME概念的提出有利于結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。目前，還需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)確切的預(yù)后。可以相信，同推廣TME明顯提高了直腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制和預(yù)后類似，CME的廣泛開(kāi)展也可進(jìn)一步提高結(jié)腸癌手術(shù)的水平。

四、低位直腸癌保肛手術(shù)

低位直腸癌保肛手術(shù)的基本原則包括不降低生存率，不增加局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后排便功能正常或接近于正常，不降低患者生活質(zhì)量，保肛手術(shù)必須遵循保留自主神經(jīng)和TME原則。

低位直腸癌行保肛手術(shù)有經(jīng)前方、后方和肛管三種途徑，主要方式包括(1)經(jīng)腹低位前切除術(shù)(LAR)與經(jīng)前會(huì)陰超低位直腸前切除術(shù)(APPEAR)；(2)經(jīng)骶直腸切除術(shù)；(3)經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)；(4)各類拖出式吻合術(shù)(Bacon和Parks術(shù))。經(jīng)骶直腸切除術(shù)術(shù)后切口感染、吻合口瘺及吻合口狹窄、術(shù)后排便功能不良等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，現(xiàn)已很少使用。各類拖出式吻合術(shù)主要是經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks術(shù))和改良肛管結(jié)腸拖出切除術(shù)(Bacon術(shù))，對(duì)于直腸殘端過(guò)短難以完成低位或超低位吻合的患者，可行Parks術(shù)或改良Bacon術(shù)。

LAR作為一種主要的保肛術(shù)式，是各種低位直腸癌根治術(shù)中保留肛門控便功能效果最好的術(shù)式，LAR的適用人群僅限于距肛緣4 cm或距齒狀線2 cm以上的直腸癌，吻合口位于肛管直腸環(huán)以上，保證了肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌功能的完整性，術(shù)后患者排便功能良好，并發(fā)癥相對(duì)較少，并發(fā)癥中影響最大的是吻合口瘺。Warschkow等[15]回顧性分析527例直腸癌根治術(shù)并行結(jié)直腸吻合的患者，研究表明，術(shù)中出血量大、輸注血液替代品、患血管疾病及進(jìn)展期腫瘤是發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，腫瘤下緣距肛緣越遠(yuǎn)或做預(yù)防性造口，可以減少吻合口瘺的發(fā)生。2008年，英國(guó)的Williams等[16]最先報(bào)道了APPEAR術(shù)，適用于常規(guī)手術(shù)不能保肛的良惡性疾病。APPEAR術(shù)式作為一項(xiàng)新的超低位吻合保肛方法，不管是適用范圍還是療效及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，都需要進(jìn)一步的研究。

ISR最初由Lyttle等于1977年提出，用于炎癥性腸病行結(jié)腸、直腸切除的患者。Schiessel等將ISR用于低位直腸癌的治療，并發(fā)展成為一種極限保肛手術(shù)方式。Saito等[17]對(duì)2000～2008年199例行ISR的患者進(jìn)行隨訪分析，平均隨訪78個(gè)月，預(yù)計(jì)7年生存率為78.0%，無(wú)病生存率為67.0%，認(rèn)為ISR達(dá)到良好根治效果的同時(shí)保留了肛門功能，是一種可選的保肛方法。Akagi等[18]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，ISR平均術(shù)后病死率<2.0%，通過(guò)平均40～94個(gè)月的隨訪，局部復(fù)發(fā)率0～22.7%，平均5年總生存率和無(wú)病生存率分別為79.0%～97.0%和69.0%～86.0%。盡管手術(shù)及腫瘤預(yù)后方面，ISR都是可以選擇的手術(shù)方式，但是仍需要從腫瘤復(fù)發(fā)、肛門生理功能及盆腔解剖方面進(jìn)一步努力，來(lái)減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。

低位直腸癌的外科治療已進(jìn)入一個(gè)嶄新的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中即要求外科醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為患者實(shí)施規(guī)范化治療，同時(shí)又要求根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的治療，最大限度保護(hù)肛門的控便功能，即根治第一，保功能第二的原則。

五、低位直腸癌同時(shí)肝轉(zhuǎn)移的外科治療

手術(shù)切除是直腸癌同時(shí)肝轉(zhuǎn)移患者獲得長(zhǎng)期生存唯一有效的治療手段，在一些?？浦行钠?年生存率約為40.0%，術(shù)后10年生存率能達(dá)到25.0%[19]。外科治療的最終目標(biāo)是R0切除，為了達(dá)到最佳的手術(shù)效果，適應(yīng)證的把握至關(guān)重要。能否切除取決于轉(zhuǎn)移灶的位置及數(shù)目、殘余肝臟體積、正常肝組織的質(zhì)量。手術(shù)切除需要處理的重要問(wèn)題就是優(yōu)先切除肝臟轉(zhuǎn)移灶還是直腸原發(fā)病灶，以及何時(shí)進(jìn)行原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶同期切除。(1)原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶同期切除：同期切除的優(yōu)勢(shì)是可以減少患者的心理壓力、減少經(jīng)濟(jì)支出，縮短住院時(shí)間。分期切除則避免了肝臟及腸道同期手術(shù)的疊加風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于同期與分期切除比較的研究中，法國(guó)一項(xiàng)共納入1 568例結(jié)直腸癌同時(shí)肝轉(zhuǎn)移患者的多中心研究顯示，同期切除的手術(shù)死亡率為7.0%，而分期切除只有2.0%[20]。這表明同期切除會(huì)顯著提高圍手術(shù)期死亡率，實(shí)施同期切除的患者需進(jìn)行嚴(yán)格篩選。(2)分期切除腸道手術(shù)優(yōu)先：傳統(tǒng)治療觀念中，合并有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者應(yīng)分期治療(腸道手術(shù)優(yōu)先)，這主要涉及腫瘤原發(fā)灶的根治性切除。術(shù)后進(jìn)行全身化療，然后再進(jìn)行肝臟的手術(shù)。目前推薦的分期手術(shù)治療是在切除原發(fā)腫瘤后緊接著進(jìn)行3～6個(gè)月化療，然后再行包括肝臟手術(shù)的二期手術(shù)。這種治療的問(wèn)題在于肝轉(zhuǎn)移對(duì)生存的決定作用要強(qiáng)于直腸原發(fā)腫瘤。有時(shí)候，直腸原發(fā)病灶切除術(shù)后的化療并不能順利進(jìn)行，尤其當(dāng)發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥時(shí)[21]。另外，對(duì)于進(jìn)展期直腸癌患者通常推薦進(jìn)行周期約為5周的新輔助放化療，而二期手術(shù)則一般在新輔助化療后6～10周進(jìn)行。因此，患者有將近15周未治療肝轉(zhuǎn)移灶，使得肝轉(zhuǎn)移灶持續(xù)進(jìn)展。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道指出：原發(fā)腫瘤的切除會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶的快速生長(zhǎng)，其分子機(jī)制可能是 原發(fā)病灶的切除的同時(shí)也去除了原發(fā)腫瘤所介導(dǎo)的對(duì)轉(zhuǎn)移灶血管生成的抑制作用，這也支持了臨床上常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤切除術(shù)后肝轉(zhuǎn)移灶血管密度增加的現(xiàn)象[22-23]。(3)分期切除肝臟手術(shù)優(yōu)先：與“腸道手術(shù)優(yōu)先”完全相反的“肝臟手術(shù)優(yōu)先”已經(jīng)被報(bào)道是可行、安全和有效的手術(shù)方式，盡管他增加了直腸原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，但這風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)Hartman手術(shù)來(lái)解決。針對(duì)1999～2010年期間發(fā)表文章的系統(tǒng)回顧證實(shí)，優(yōu)先行肝臟轉(zhuǎn)移灶切除的患者其總體生存率要高于非優(yōu)先行肝切除患者，肝轉(zhuǎn)移患者行肝切除術(shù)后其5年生存率為16.0%～74.0%(平均38.0%)之間[24]?！案闻K手術(shù)優(yōu)先”策略的目的是避免原發(fā)腫瘤切除及腫瘤綜合治療期間的時(shí)間損失。直腸癌患者通常需要一個(gè)綜合的腫瘤綜合治療策略，包括化療、放療和復(fù)雜的盆腔手術(shù)，這類患者可能是這種手術(shù)策略的最佳適應(yīng)者[25]。盡管肝臟優(yōu)先手術(shù)的患者通常有更重的肝腫瘤負(fù)荷，而且往往需要進(jìn)行肝大部切除，但這種逆向的治療策略被證明是安全的，且較其他治療策略長(zhǎng)期療效更佳[26]。

六、預(yù)后性回腸末端造口

預(yù)防性造口主要用于臨床分流胃腸內(nèi)容物以便于保護(hù)遠(yuǎn)端的結(jié)腸吻合口，隨著超低位直腸癌保肛手術(shù)的廣泛開(kāi)展，為降低吻合口瘺的發(fā)生以及減輕吻合口瘺出現(xiàn)后產(chǎn)生全身的感染癥狀，預(yù)防性回腸造口得到了廣泛的應(yīng)用[27-28]。由于預(yù)防性造口能夠帶來(lái)短期生活質(zhì)量的下降，需要二次手術(shù)還納造口，同時(shí)還可能產(chǎn)生吻合口狹窄、閉鎖以及增加醫(yī)療費(fèi)用等。中低位直腸癌手術(shù)行常規(guī)預(yù)防性造口尚有爭(zhēng)議，但是多數(shù)多中心RCT研究結(jié)果證實(shí)，中低位直腸癌術(shù)中采用預(yù)防性造口能夠降低結(jié)直腸吻合口瘺的臨床危害程度，降低急診二次手術(shù)率及死亡率。Eriksen等[29]對(duì)權(quán)威54家醫(yī)院1958例患者進(jìn)行多中心前瞻性系列研究，術(shù)后吻合口瘺的比例為11.6%，對(duì)距肛門<6 cm的手術(shù)可降低60%吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。Matlhiessen等[30]RCT研究，造口組116例，未造口組118例，吻合口瘺的比例為10.3%和28%，造口組吻合口瘺的發(fā)生率和再手術(shù)率明顯降低；有研究對(duì)256例距肛緣<5 cm直腸癌，造口組和未造口組的比例為2.2%和10%。因此，我們認(rèn)為不是所有的中低位直腸癌都必須行術(shù)中預(yù)防性回腸末端造口，但對(duì)以下高危人群建議行預(yù)防性造口：(1)年齡在65歲以上；(2)術(shù)前行新輔助放化療；(3)腫瘤較大，術(shù)前分期T3期以上；(4)有慢性心肺疾病和低蛋白血癥，NRS2002評(píng)分(歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))≥3分；(5)距肛緣<5 cm的低位直腸癌；(6)術(shù)中出血量>2000 ml以上；(7)手術(shù)耗時(shí)>4小時(shí)；(8)CLS評(píng)(Colon Leakage Score，結(jié)直腸漏評(píng)分)≥11分；(9)麻醉ASA分級(jí)3級(jí)以上。

總之，結(jié)直腸癌的外科治療，在圍手術(shù)期MDT綜合診療模式中，不但在治療前評(píng)估提供了最準(zhǔn)確的分期信息，更為治療提供了最優(yōu)化的決策和治療方法，也為患者帶來(lái)了最佳的治療效果。在手術(shù)方法上，持續(xù)推廣腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)方法，在CME和TME規(guī)范治療理念指導(dǎo)下對(duì)手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)將更加普及，技術(shù)交流更加廣泛。隨著腹腔鏡器械的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新，外科理念的不斷深入，將腹腔鏡微創(chuàng)與保肛結(jié)合治療低位直腸癌，將是低位直腸癌更為適合的手術(shù)方式。在同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的治療上，R0切除仍是直腸癌肝轉(zhuǎn)移比較有效的根治治療手段，隨著外科理念的不斷變化及治療手段不斷進(jìn)步，直腸癌同時(shí)肝轉(zhuǎn)移可切除比例明顯增高，術(shù)后生存率也明顯提高，經(jīng)過(guò)篩選的部分患者可以行同期肝臟及結(jié)直腸手術(shù)，但對(duì)于需要行肝大部分切除老年患者以及需要行復(fù)雜直腸手術(shù)的患者應(yīng)選擇分期手術(shù)?！案闻K手術(shù)優(yōu)先”的分期手術(shù)是一種新的治療策略，且能改善獲得R0切除患者的預(yù)后。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.006

471000 河南洛陽(yáng)，解放軍150中心醫(yī)院

2017-02-10)