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    蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)

    2017-03-06 01:23:51舒凱雷霆李齡
    臨床外科雜志 2017年9期
    關(guān)鍵詞:聽神經(jīng)面神經(jīng)蛛網(wǎng)膜

    舒凱 雷霆 李齡

    ·專家筆談·

    蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)

    舒凱 雷霆 李齡

    聽神經(jīng)瘤; 蛛網(wǎng)膜平面; 顯微切除術(shù)

    聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤之一[1-3],約占顱內(nèi)腫瘤的6.0%~12.6%,占小腦腦橋角區(qū)域(CPA)腫瘤的80.0%~90.0%[4-5],聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率約為7.8~12.4/10萬人[6]。聽神經(jīng)瘤的治療方式分為保守觀察、顯微手術(shù)和放射治療3種。我科李齡教授自上世紀(jì)70年代開始實(shí)施聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療,并提出了蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療方式。我們結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展,介紹聽神經(jīng)瘤治療的方法和經(jīng)驗(yàn)。

    一、聽神經(jīng)瘤治療方式的選擇

    聽神經(jīng)瘤的治療方式分為保守觀察、顯微手術(shù)和放射治療3種。對于治療策略的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、生長方式、臨床癥狀和病人的身體狀況等綜合考慮。對于臨床癥狀輕微、老齡或有嚴(yán)重器官功能障礙,小型聽神經(jīng)瘤可選擇保守觀察[4]。聽神經(jīng)瘤生長無明顯規(guī)律性,其增長速度可能與腫瘤的質(zhì)地、病人年齡等有關(guān)[7-8]。對此類聽神經(jīng)瘤病人需定期復(fù)診,若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長,應(yīng)給予顯微手術(shù)或立體定向放射治療。對于大型聽神經(jīng)瘤病人的治療方式專家觀點(diǎn)一致,應(yīng)積極選擇顯微手術(shù)治療[4]。對于中型聽神經(jīng)瘤治療方式存在分歧。我們建議以下情況需積極手術(shù):(1)臨床癥狀有可能進(jìn)行性加重;(2)手術(shù)有可能保留住殘存有效聽力;(3)隨訪中腫瘤增大;(4)年輕的復(fù)發(fā)腫瘤病人;(5)立體定向放療后腫瘤繼續(xù)增大者。

    二、聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路的選擇

    聽神經(jīng)瘤手術(shù)的常用入路包括經(jīng)枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路和經(jīng)中顱窩入路3種。枕下乙狀竇后入路是最常用的入路[9],其具有顯露腫瘤時間短,CPA區(qū)解剖顯露充分的優(yōu)點(diǎn)。腫瘤與顱神經(jīng)、腦干、內(nèi)聽道關(guān)系顯露清晰,通過對內(nèi)聽道后壁的處理,可以充分切除內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤,不破壞聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)。經(jīng)迷路入路是耳鼻喉科醫(yī)師切除聽神經(jīng)瘤常采用的入路[10-11]。此入路對于內(nèi)耳是毀滅性的破壞,術(shù)后手術(shù)側(cè)聽力永久喪失[12]。因此,對于就診時已完全無聽力或不考慮保留聽力的病人可采用此入路。該手術(shù)入路暴露腫瘤組織較為直接,對腦組織牽拉小,術(shù)中可較早顯露面神經(jīng)并予以保護(hù),術(shù)后面癱發(fā)生率低于其他入路[13]。該入路開顱需磨除大量骨質(zhì),手術(shù)操作時間長。對于大部分位于顱內(nèi)的腫瘤該入路對腫瘤的顯露差,對顱神經(jīng)和腦干的功能保護(hù)不佳。經(jīng)中顱窩入路可暴露內(nèi)聽道內(nèi)容物及部分CPA區(qū)域[14]。適用于內(nèi)聽道或CPA直徑≤1 cm的腫瘤,可充分暴露內(nèi)聽道的3個側(cè)壁,對于內(nèi)聽道內(nèi)的前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)顯露充分,對聽力的保留有利。但是該入路也有不足之處,如解剖標(biāo)志不易識別、暴露空間有限,手術(shù)操作角度不利、面神經(jīng)損傷風(fēng)險相對較大、顳葉牽拉損傷致癲癇失語癥等[12]。聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路的選擇應(yīng)考慮腫瘤的大小、位置和毗鄰關(guān)系,患側(cè)聽力是否保留,面神經(jīng)功能的保護(hù),手術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度等。我們總結(jié)500余例聽神經(jīng)瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤操作空間大,腫瘤全切除率93.2%,病人術(shù)后實(shí)用聽力保存率24.0%,面神經(jīng)功能保留率54.5%。應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療病人圍手術(shù)期無死亡,并發(fā)癥發(fā)生率低(腦出血1.5%,腦脊液漏3.6%,顱內(nèi)感染1.2%)。

    三、聽神經(jīng)瘤手術(shù)體位的選擇

    針對最常用的枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤,其手術(shù)體位的選擇包括側(cè)趴位、半坐位和仰臥頭偏側(cè)體位等[15-16]。取側(cè)趴位時,手術(shù)顯微鏡與術(shù)野垂直,便于術(shù)者長時間操作,病人頭位低于心臟水平,無空氣栓塞風(fēng)險,但是靜脈回流減少可增加顱內(nèi)壓,因此,術(shù)中可能需牽拉腦組織。取半坐位時,小腦因重力原因下垂,腦脊液流失使得手術(shù)操作空間大,對腦組織牽拉小。但體位擺放要求較高,對于手術(shù)室??谱o(hù)理及麻醉要求高[17],有空氣栓塞的風(fēng)險。同時,術(shù)者手臂距離術(shù)野較遠(yuǎn),操作時雙臂上舉,長時間操作手臂易疲勞而不穩(wěn)定。仰臥頭偏側(cè)體位具有諸多優(yōu)點(diǎn),如不需牽拉腦組織、并發(fā)癥少、顯微鏡與術(shù)野垂直操作方便[15]。我們認(rèn)為,側(cè)趴位適用于絕大部分聽神經(jīng)瘤病人,體位擺放時頭盡量低垂稍向患側(cè)偏轉(zhuǎn),頭頸部與肩部成角大于120度,以達(dá)到滿意的手術(shù)顯露和術(shù)者操作;術(shù)中通過充分釋放腦脊液,增加手術(shù)操作空間,有助于減少牽拉損傷的并發(fā)癥。

    四、蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤顯微切除和面聽神經(jīng)保存的技巧

    聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)切除應(yīng)遵循蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)操作原則。這個理念最早由我科李齡教授提出并在國內(nèi)廣泛使用至今[18-20]。嚴(yán)格遵循蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)切除聽神經(jīng)瘤,對于神經(jīng)和血管的保護(hù)有重要意義。聽神經(jīng)瘤腫瘤組織與周圍神經(jīng)血管腦組織有蛛網(wǎng)膜層相隔,恰似一道天然屏障,雖然在諸如大型聽神經(jīng)瘤等情況中腫瘤組織嚴(yán)重推擠周圍組織結(jié)構(gòu),蛛網(wǎng)膜層變得菲薄,但術(shù)中仔細(xì)分離仍可尋見其層次。采取“瘤內(nèi)減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”交叉操作的方式,可以逐步擴(kuò)大操作空間,實(shí)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)腫瘤的顯微切除。腫瘤瘤內(nèi)減壓可充分利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備,如CUSA、激光刀等[21-22]。對于大中型腫瘤,應(yīng)充分瘤內(nèi)減壓,盡量避免劇烈牽拉和壓迫腫瘤包膜,尤其在腦干附近操作時。

    對于神經(jīng)功能的保存,應(yīng)做到術(shù)中操作精細(xì)剝離,盡量不在神經(jīng)上做壓迫推移動作,盡量沿神經(jīng)側(cè)面進(jìn)行分離,神經(jīng)附近的電凝操作需不斷沖水降溫,以減少熱灼傷;對于腫瘤上絲狀或扇狀神經(jīng)纖維也應(yīng)保留,結(jié)合神經(jīng)電生理監(jiān)測手段進(jìn)行辨識和保護(hù);同時須嚴(yán)格保護(hù)神經(jīng)的供血動脈,如迷路動脈等。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測使用自由描記肌電圖(EMG)聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對面神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測[23-24]。由于肌電圖監(jiān)測存在“假陽性”缺陷,即使面神經(jīng)橫斷后刺激遠(yuǎn)端仍有反應(yīng),在條件允許情況下應(yīng)采用經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測技術(shù)。聽神經(jīng)監(jiān)測可使用腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、耳蝸電圖和聽神經(jīng)復(fù)合動作電位等;腦干功能及三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)監(jiān)測可應(yīng)用BAEP、體感誘發(fā)電位(SEP)、EMG等進(jìn)行監(jiān)測[25]。

    內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的處理是面聽神經(jīng)功能保存的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)聽道內(nèi)的解剖關(guān)系為:面神經(jīng)和前庭上神經(jīng)位于橫嵴的上方,蝸神經(jīng)及前庭下神經(jīng)位于橫嵴的下方,在內(nèi)聽道底部面神經(jīng)和蝸神經(jīng)位于垂直嵴的前方,前庭上神經(jīng)及前庭下神經(jīng)位于垂直嵴的后方[26-27]。通過剪開內(nèi)聽道后壁的硬膜獲得操作空間,可以直接將位于內(nèi)聽道內(nèi)<0.5 cm腫瘤通過神經(jīng)剝離子剜除;對于內(nèi)聽道內(nèi)>0.5 cm腫瘤通常需要磨除骨質(zhì)擴(kuò)大視野。個人體會應(yīng)用CUSA的磨骨功能磨除內(nèi)聽道后上壁骨質(zhì),操作簡便安全,效果顯著,對于神經(jīng)無二次損傷[21]。在切除內(nèi)聽道內(nèi)殘余腫瘤組織的過程中,借助神經(jīng)電生理監(jiān)測可較容易地辨認(rèn)面神經(jīng)[28-29],可交替應(yīng)用扁頭剝離子鈍性分離和顯微剪刀銳性分離,首先沿內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜界面以神經(jīng)剝離子進(jìn)行鈍性分離,再沿神經(jīng)走行的方向?qū)⒛[瘤與神經(jīng)分離[21],往往能夠順利切除腫瘤并保存面聽神經(jīng)功能。

    五、聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治

    隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的發(fā)展,聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。我科楊正明教授對119例聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)進(jìn)行回顧分析顯示,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為:顱內(nèi)出血1.7%,腦脊液漏4.2%,神經(jīng)功能障礙15.1%,顱內(nèi)感染1.7%[17]。顱內(nèi)出血是顯微手術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥[30],主要由于術(shù)中止血不徹底,或手術(shù)減壓后引起擴(kuò)張的靜脈破裂所造成。主要表現(xiàn)血腫壓迫腦干引起意識狀態(tài)變差、生命體征改變等。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)盡快行急診頭顱CT檢查,若出血量多、腦干壓迫移位明顯而且病人生命體征不穩(wěn)定,應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫并徹底止血,若出血量少、生命體征穩(wěn)定,可保守觀察,待其自行吸收。腦脊液漏為聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥[31],分為切口漏、鼻漏和耳漏,鼓膜完整者以鼻漏最為多見,易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。原因往往是關(guān)顱時硬膜、肌肉關(guān)閉不嚴(yán)密,或者骨窗開顱、磨除內(nèi)聽道過程致乳突氣房開放,關(guān)顱時骨蠟封閉不嚴(yán)導(dǎo)致。處理措施包括加壓包扎、應(yīng)用脫水藥物、腰大池引流、手術(shù)修補(bǔ)等。神經(jīng)功能障礙最常見的是聽力喪失和面神經(jīng)麻痹。聽力能否保留主要與腫瘤大小、生長方式和術(shù)前聽力狀況等有關(guān)。術(shù)中保護(hù)好耳蝸結(jié)構(gòu)、耳蝸神經(jīng)、內(nèi)聽動脈等方才可能保留聽力。術(shù)后面神經(jīng)麻痹常見于大型聽神經(jīng)瘤手術(shù),面神經(jīng)長期受壓變菲薄,術(shù)中操作不慎極易致神經(jīng)結(jié)構(gòu)損壞,或者因面神經(jīng)術(shù)后水腫、供血障礙導(dǎo)致功能受損。術(shù)中發(fā)現(xiàn)可予以端端吻合,或面-舌下神經(jīng)吻合。術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物,早期開展面肌功能鍛煉。顱內(nèi)感染與腦脊液漏、手術(shù)時間長、消毒不嚴(yán)等因素有關(guān)。顱內(nèi)感染易導(dǎo)致術(shù)后腦積水等,致殘致死率較高。

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    2017-08-08)

    (本文編輯:楊澤平)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.003

    國家臨床重點(diǎn)??瀑Y助項(xiàng)目(2012303)

    430030 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科

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