硬膜外聯(lián)合全身麻醉在老年腹部手術(shù)中的應用

卞惟煒，陳運佑，王 夢

硬膜外聯(lián)合全身麻醉在老年腹部手術(shù)中的應用

卞惟煒1，陳運佑2，王 夢1

目的：研究硬膜外聯(lián)合全身麻醉在老年腹部手術(shù)中的應用價值。方法：納入90例老年腹部手術(shù)患者（ASA 2～3級），根據(jù)麻醉方法不同分為E、G兩組,E組48例行硬膜外聯(lián)合全身麻醉及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA），G組42例行全身麻醉和自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），觀察麻醉前（T1）、切皮前（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）及術(shù)后12 h（T4）圍術(shù)期血流動力學、血糖水平變化情況，根據(jù)應激評定量表（SAM）和癥狀自評量表（SCL-90）編制氧化應激反應調(diào)查表，分析氧化應激反應與血糖水平相關性。結(jié)果：E組T1、T2、T3及T4血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；G組T2、T3及T4時舒張壓（DBP）及心率（HR）均高于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；G組在T1至T4時血糖變化明顯，由（6.59±1.02）mmol/L升高至（7.34±0.86）mmol/L，氧化應激評分由（75.63±8.28）降至（60.38±5.58）分，波動明顯，而E組變化不大。E組情感、軀體及行為應激反應因子是影響血糖水平的獨立因素（P＜0.05）；兩組血糖水平與氧化應激評分具有顯著正相關性（r=0.8896）。結(jié)論：老年腹部手術(shù)患者術(shù)后血糖水平與氧化應激狀態(tài)具有顯著相關性，存在相互作用關系，硬膜外麻醉有助于改善氧化應激狀態(tài)并控制血糖水平。

硬膜外麻醉；腹部手術(shù)；氧化應激；血糖

老年患者肝腎功能逐漸發(fā)生退行性改變，藥物耐受性降低，對麻醉用藥的代謝與清除緩慢，成為繼疼痛之后影響術(shù)后應激反應的重要因素。因而如何優(yōu)化麻醉方案，改善術(shù)后應激成為臨床研究熱點。目前臨床多認為，血糖是反映機體應激狀態(tài)的重要指標[1]，而硬膜外麻醉作為一種硬膜外間隙阻滯麻醉方法，通過阻滯脊神經(jīng)根達到麻醉目的，其麻醉效果已得到臨床認可[2]，但臨床對硬膜外麻醉在圍術(shù)期患者氧化應激中的作用認識尚有爭議。本研究選取我院2013年3月—2015年9月90例老年腹部手術(shù)患者，在改進術(shù)后鎮(zhèn)痛方法基礎上，探討硬膜外麻醉對術(shù)后氧化應激及血糖水平的影響及其相互作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共90例，根據(jù)麻醉方法不同分為2組。硬膜外聯(lián)合全身麻醉（E組）48例，男26例，女22例；年齡62～74歲，平均（67.5±5.1）歲。胃部分切除術(shù)13例，小腸切除吻合術(shù)11例，迷走神經(jīng)切斷術(shù)10例，闌尾切除術(shù)7例，結(jié)腸造口術(shù)5例，脾臟切除術(shù)2例。全身麻醉組（G組）42例，男23例，女19例；年齡61～75歲，平均（66.9±5.4）歲。胃部分切除術(shù)12例，小腸切除吻合術(shù)10例，迷走神經(jīng)切斷術(shù)8例，闌尾切除術(shù)6例，結(jié)腸造口術(shù)4例，脾臟切除術(shù)2例。均為擇期手術(shù)，排除肝腎功能嚴重不全、惡性腫瘤及不能配合者。兩組患者性別、年齡及手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 E組術(shù)前0.5 h常規(guī)肌注0.5 mg阿托品和0.1 mg苯巴比妥。建立靜脈通道，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。置入硬膜外導管，注入0.375%羅哌卡因3 mL。觀察5 min無中毒現(xiàn)象，追加0.375%羅哌卡因3 mL和琥珀酰明膠10 mL·kg-1·h-1乳酸鈉林格液擴容。用0.05 mg/kg咪達唑侖、1.0 mg/kg丙泊酚0.4 μg/kg舒芬太尼0.1 mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘導，氣管內(nèi)插管，機械通氣。以微量泵靶持續(xù)泵入瑞芬太尼丙泊酚維持麻醉，藥物劑量泵速根據(jù)麻醉深度調(diào)整。以間斷靜注維庫溴銨維持肌松。G組術(shù)前準備和麻醉誘導同E組，完成后行氣管內(nèi)插管。術(shù)中維持麻醉同E組，根據(jù)血壓狀態(tài)調(diào)劑量。兩組術(shù)中潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 bpm。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 E組術(shù)后均給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled epidural analgesia,PCEA）鎮(zhèn)痛方案，經(jīng)硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵，5 mL負荷劑量，以0.2%羅哌卡因、0.5 μg/mL舒芬太尼，2 mL/h,0.5 mL/ 15 min，術(shù)后開啟自控鎮(zhèn)痛。G組行自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA）鎮(zhèn)痛，采用微量注射泵與周圍靜脈留置針連接，鎮(zhèn)痛泵以2 mL/h勻速自控給藥。

1.4 觀察指標 （1）分別于麻醉前（T1）、切皮前（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）及術(shù)后12 h（T4）觀察舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）血流動力學指標變化情況。（2）根據(jù)應激評定量表（SAM）和癥狀自評量表（SCL-90）編制應激反應評分調(diào)查表，包括情緒反應因子、軀體反應因子及行為反應因子3個維度，共28個條目，滿分100分，評分越高，應激反應越強。分別在T1、T4及手術(shù)結(jié)束后24 h（T5）評估患者應激反應評分。（3）Logistic多因素回歸分析氧化應激因子與血糖水平的相關性。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以()表示，組間比較行t檢驗，設定應激反應相關因子為自變量，血糖水平為因變量，血糖與應激反應評分相關性采用一元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學 E組T1、T2、T3及T4時SBP、DBP、HR比較，無顯著性差異（P＞0.05）。G組T2、T3及T4時DBP和HR均高于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血流動力學指標比較（）

表1 兩組患者術(shù)后血流動力學指標比較（）

注：與E組比較，aP＜0.05;與本組T1比較，bP＜0.05

組別n E組48 T1 126.12± 10.23 SBP（mmHg）T2 125.87± 9.84 T3 126.49± 10.35 T4 127.33± 10.72 T1 79.65± 5.56 DBP（mmHg）T2 77.52± 5.48 T3 76.28± 5.11 T4 75.85± 5.37 T1 68.85± 4.81 HR（次/min）T2 69.19± 4.69 T3 66.38± 5.36 T4 68.61± 5.13 G組42125.76± 9.85 121.55± 10.50a、b 128.91± 9.76 127.96± 9.37 80.09± 6.43 83.97± 5.77a80.16± 5.59a、b 78.94± 6.02a、b 69.33± 5.02 83.26± 5.57a、b 80.39± 6.71a、b 72.88± 7.30a、b

2.2 血糖水平 兩組T2和T3時血糖比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。圍術(shù)期G組各值波動幅度顯著高于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血糖比較[mmol/L,（）]

表2 兩組患者術(shù)后血糖比較[mmol/L,（）]

注：與本組T1比較，aP＜0.05

n E組 48 G組 42 t值P值T1 6.82±0.91 6.59±1.02 1.131 0.261 T2 6.51±0.67 7.34±0.86a5.139 0.000 T3 6.37±0.58 7.05±0.61a5.417 0.000 T4 6.44±0.51 6.67±0.63 1.913 0.059

2.3 氧化應激反應 兩組T4和T5時氧化應激反應評分有顯著性差異（P＜0.05）。G組圍術(shù)期氧化應激反應評分各時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后氧化應激反應評分比較[分，（）]

表3 兩組患者術(shù)后氧化應激反應評分比較[分，（）]

注：與本組T1比較，aP＜0.05

n E組 48 G組 42 t值P值T1 74.25±8.74 75.63±8.28 0.766 0.446 T4 73.27±6.82 64.43±7.75a2.058 0.043 T5 72.56±6.07 60.38±5.58a3.902 0.001

2.4 氧化應激各因子與血糖水平相關性分析 設情緒反應、軀體反應及行為反應為自變量，血糖水平為因變量，經(jīng)Logistic多因素回歸分析，情感、軀體及行為反應因子是血糖升高的獨立危險因子（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者氧化應激因子與血糖水平相關性分析

2.5 血糖水平與氧化應激反應評分相關性分析經(jīng)直線線性回歸分析，患者血糖水平與氧化應激總評分呈顯著正相關性（r=0.8896）。見圖1。

圖1 兩組患者血糖水平與氧化應激總評分相關性分析

3 討論

手術(shù)傷害性刺激使交感神經(jīng)興奮性增加，垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多，機體激素合成減少，心跳加快，引起反應性血壓和血糖異常升高，影響手術(shù)療效。硬膜外麻醉通過節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，使阻力血管和容量血管擴張，維持血壓和心率穩(wěn)定。董鵬等[3]認為，硬膜外麻醉能阻滯傷害性刺激向心傳導，抑制交感神經(jīng)活性，擴張周圍血管，維持血流動力學穩(wěn)定，減輕應激反應。本研究顯示，E組SBP、DBP及HR變化幅度顯著低于G組，提示硬膜外麻醉較單純?nèi)楦欣谘鲃恿W的穩(wěn)定，預防和減輕應激反應，改善高代謝狀態(tài)。劉雅等[4]將硬膜外麻醉用于30例剖宮產(chǎn)患者，不僅獲得良好手術(shù)麻醉效果，血流動力學穩(wěn)定效果和產(chǎn)婦舒適度也優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉組。

血糖是機體應激反應狀態(tài)的敏感指標。有學者研究認為，當血糖水平超過8.3 mmol/L時，無論急診或擇期手術(shù)均提示應激反應強烈，預后較差[5]，可導致嚴重的細胞能量代謝障礙和乳酸鹽生成增多，造成細胞功能和臟器損傷。本研究中，經(jīng)Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示情感、軀體及行為等應激反應因子與血糖水平具有顯著相關性。當情緒反應因子異常強烈，刺激交感神經(jīng)興奮性增加，兒茶酚胺分泌增加，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)抽激活，抑制胰島素分泌。朱筠等[6]認為，強烈的心理應激使糖皮質(zhì)激素釋放增加，減少對糖的攝取。動物實驗還表明，負性心理應激增加胰島素拮抗物分泌，降低胰島素敏感指數(shù)[7]。術(shù)后軀體行為反應以惡心嘔吐、肢體顫動、躁動不安、流涎為主要表現(xiàn)，有研究證明軀體行為反應將增加心肌缺血和自主神經(jīng)功能紊亂風險[8-9]。另外，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）在應激反應中發(fā)揮重要作用，應激刺激損傷血清皮質(zhì)醇與HPA負反饋機制[10]，破壞正常晝夜節(jié)律，影響血壓和血糖穩(wěn)定性。本研究顯示，E組血流動力學及血糖穩(wěn)定性優(yōu)于G組，與全麻相比，硬膜外麻醉可抑制傷害性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導路徑，改善高代謝和高血管緊張素狀態(tài)，從而降低血糖水平。

超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）是機體清除氧自由基的重要抗氧化酶，對降低細胞脂質(zhì)過氧化損害具有重要作用。應激性刺激使機體過氧化物水平顯著升高，SOD適應性增加[11]，因而SOD活性是反映機體應激狀態(tài)的良好指標。周紅艷等[12]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外聯(lián)合全身麻醉患者圍術(shù)期SOD水平變化幅度顯著低于全麻組，提示硬膜外麻醉能顯著改善老年腹部手術(shù)患者術(shù)后應激。還原性煙酰胺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide reduced，NADPH）是合成代謝過程中重要的供氫體，谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）屬谷胱甘肽氧化還原體系重要輔酶[13-14]，在高血糖水平狀態(tài)下，NADPH需求量增加，GSH-Px代償性增高[15]，以防止進一步破壞細胞功能，加重應激損傷。本研究經(jīng)一元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，血糖水平與氧化應激總評分呈正相關性，說明高血糖與氧化應激可能存在相互促進關系,與上述觀點相符。

老年腹部手術(shù)患者術(shù)后血糖水平與氧化應激存在相互作用關系，硬膜外麻醉能顯著改善患者術(shù)后應激狀態(tài)，有利于術(shù)后高血糖的水平控制。

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（收稿：2016-09-10 修回：2016-12-08）

（責任編輯 李文碩）

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摘要的具體要求

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Effect of Epidural Anesthesia combined with General Anesthesia on Oxidative Stress and Blood Glucose Levels in elderly Patients after Abdominal Operation

BIAN Wei-wei,CHEN Yun-you,WANG Meng Department of Anesthesia,the Peoples Hospital of Dong fang City in Hainan Province,Dongfang（572600）,China

ObjectiveTo study the application value of epidural anesthesia combinned with general anesthesia in elderly patients undergoing abdominal operation.MethodsTotal 90 elderly cases undergoing abdominal surgery(grade ASAK2～3)were divided into two groups,E and G group.E group of 48 cases was undergone epidural anesthesia and postoperative patient-controlled epidural analgesia(PCEA).G group of 42 patients was given general anesthesia and intravenous patient-controlled analgesia(PCIA).The changes of hemodynamic and blood glucose levels in both groups were observed before anesthesia(T1),before skin incision after anesthesia (T2),at the end of operation(T3)and at 12h after operation(T4).According to the stress assessment scale(SAM) and symptom checklist(SCL-90),the questionnaires of oxidative stress reaction were made,and the correlation between oxidative stress and blood glucose level was analyzed.ResultsThere were no significant differences in blood pressure and heart rate of groups E at T1,T2,T3 and T4(P＞0.05).At T2,T3 and T4,diastolic blood pressure(DBP)and heart rate(HR)of group G were higher than those of group E(P＜0.05).Blood glucose level was changed obviously in group G from T1 to T4,increased from(6.59±1.02)mmol/L to(7.34±0.86)mmol/L. Oxidative stress score in group G was rated from(75.63±8.28)to(60.38±5.58)points.These changes were little in group E.In group E,emotion,body and behavioral stress response factors were independent factors influencing blood glucose level(P＜0.05).Blood glucose level and oxidative stress scores were significantly positively correlated(r=0.8896).ConclusionThe blood glucose level is significantly correlated with oxidative stress in elderly patients after abdominal operation.Epidural anesthesia is helpful to relieve the oxidative stress and control blood glucose level.

Epidural anesthesia;abdominal operation;oxidative stress;blood glucose

R614.2

A

1007-6948(2017)01-0040-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.011

海南省東方市人民醫(yī)院1.麻醉科;2.外一科（東方572600）

卞惟煒，E-mail：13976351234@139.com