慢性主髂動脈閉塞癥介入手術(shù)治療的療效分析

劉 波，金志宏

慢性主髂動脈閉塞癥介入手術(shù)治療的療效分析

劉 波，金志宏

目的：比較介入手術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療慢性主髂動脈閉塞癥中期血管通暢率和保肢率。方法：選取慢性主髂動脈閉塞癥的患者78例，分為2組，介入組39例行介入手術(shù)治療，對照組39例行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，比較兩組術(shù)前危險因素、合并癥、踝肱指數(shù)以及術(shù)后的中期血管通暢率、保肢率和生存率。結(jié)果：兩組術(shù)后癥狀均得到改善，踝肱指數(shù)比術(shù)前均有增高，兩組患者術(shù)后踝肱指數(shù)經(jīng)比較無顯著差異（0.90±0.21 vs 0.87±0.28，P＞0.05）；介入組住院時間比對照組短（10.51±1.32 vs 18.22±3.21，P＜0.05），腎功能不全、呼吸功能不全、多器官功能衰竭的發(fā)生率比對照組低（15.38%vs 2.56%，15.38%vs 0，10.26%vs 0，P＜0.05）。術(shù)后1、3年兩組原發(fā)血管通暢率無差別（97.44%vs 94.87%,89.74%vs 92.3%，P＞0.05），術(shù)后5年介入組原發(fā)血管通暢率比對照組低（64.1%vs 87.1%，P＜0.05）。術(shù)后1、3、5年兩組繼發(fā)血管通暢率、保肢率、生存率經(jīng)比較無顯著差別（P＞0.05）。結(jié)論：介入手術(shù)治療慢性主髂動脈閉塞癥，術(shù)后生存率、保肢率、繼發(fā)血管通暢率效果與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療無差別，但原發(fā)血管通暢率仍低于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。

介入手術(shù)；動脈閉塞癥；中期血管通暢率；保肢率

慢性主髂動脈閉塞癥是一種主要累及腹主動脈末端的動脈硬化閉塞病變，上可累及至腎動脈水平，下可累及雙側(cè)髂動脈[1]。主髂動脈閉塞是引起下肢缺血的重要原因，延誤治療可能導(dǎo)致下肢缺血壞死，甚至危及患者的生命。本研究回顧性分析2007年9月—2011年12月于我院治療的78例慢性主髂動脈閉塞癥患者的臨床資料，對比研究介入手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)對中期血管通暢率和保肢率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例，根據(jù)治療方法回顧性分為2組。介入組39例，男22例，女17例；年齡54～ 85歲，平均（72.4±3.2）歲。對照組39例，男21例，女18例；年齡55～84歲，平均（72.2±3.5）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)血管彩色超聲多普勒、計算機斷層掃面血管造影、核磁共振血管造影或數(shù)字減影動脈造影等檢查，確診為慢性主髂動脈閉塞癥且不合并腘動脈遠(yuǎn)端病變。⑵踝肱指數(shù)＜0.8。⑶狹窄程度＞50%，狹窄長度＞3 cm。均為雙側(cè)主髂動脈閉塞（156條患肢），有不同程度的下肢缺血性癥狀。行CT血管造影常規(guī)檢查。兩組一般資料經(jīng)比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n，%，)

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n，%，)

性別 合并癥不同程度缺血癥狀介入組對照組統(tǒng)計值P值n 年齡（歲）男 女 高血壓糖尿病冠心病高脂血癥 吸煙 其他 靜息痛3972.4±3.25 3972.2±3.5 17（43.59）18（46.15）間歇性跛行39（100.00）39（100.00）0.303 0.763 22（56.41）21（53.85）0.052 0.820 21（53.85）23（58.97）0.209 0.6480 10（25.64）11（28.21）0.065 0.799 13（33.33）12（30.77）0.059 0.808 18（46.15）19（48.72）0.051 0.821 24（61.54）23（58.97）0.003 0.955（12.82）4（10.26）0.126 0.723 26（66.67）25（64.10）0.057 0.812組織壞死4（10.26）6（15.38）0.459 0.498足背動脈搏動消失36（92.31）37（94.87）0.214 0.644股動脈搏動消失29（74.36）31（79.49）0.289 0.591勃起功能障礙11（28.21）9（23.08）0.269 0.604

1.2 治療與方法 介入組：全身肝素化（100 U/kg），行2%利多卡因局部浸潤麻醉。經(jīng)肱動脈或雙側(cè)股動脈逆行穿刺，植入6F導(dǎo)管鞘，在超滑導(dǎo)絲（直徑0.089 cm，長150 cm）下將4F的單彎導(dǎo)管送至腎動脈以上的水平。連接高壓注射器，行腹主動脈以及下肢動脈造影，明確病變的起始端、流出端、范圍以及長度等情況。將導(dǎo)管鞘和單彎導(dǎo)管退出，送入6F血管鞘90 cm，隨即送入單彎單管至腎動脈以下的位置。如多次嘗試依然無法通過閉塞端或進(jìn)入假腔位置，則需經(jīng)肱動脈將溶栓導(dǎo)管送入（溶栓藥物為40萬～100萬U尿激酶，分2～3 h灌注），之后每隔2 d進(jìn)行造影檢查，根據(jù)溶栓效果擇期再次進(jìn)行開通。閉塞段開通后，首先置入適宜尺寸的球囊，行球囊擴張術(shù)，作腹主動脈以及雙側(cè)髂總動脈的成形。隨后沿導(dǎo)絲置入適宜尺寸的血管支架，定位良好后釋放，支架需要充分跨越閉塞的范圍。完成后行常規(guī)后擴張。若患者出現(xiàn)明顯疼痛，需馬上降低壓力泵的壓力值，以免出現(xiàn)血管爆裂。最后行腹主動脈以及雙側(cè)下肢動脈造影術(shù)，確認(rèn)已達(dá)手術(shù)目標(biāo)。術(shù)后行常規(guī)抗血小板治療，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。

對照組：全身麻醉，采用劍突至恥骨聯(lián)合的正中切口開腹。先將腸管移至腹外，切開后腹膜。游離雙側(cè)髂外動脈及腹主動脈，近端阻斷腹主動脈，切開腹主動脈取栓。采用Y形聚四氟乙烯人工血管行腹主動脈-雙髂動脈人工血管重建術(shù)。遠(yuǎn)端采取常規(guī)人工血管與髂外動脈端-側(cè)吻合，近端采用端-側(cè)吻合，盡量減少對已形成的側(cè)支循環(huán)的影響。術(shù)后常規(guī)抗血小板治療并進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 術(shù)后護(hù)理與隨訪 保持平臥位。指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵患者多咳嗽、排痰，避免肺部感染的發(fā)生。囑咐患者自行背伸踝關(guān)節(jié)的運動，早期進(jìn)行腓腸肌的收縮運動，避免下肢深靜脈血栓的形成。密切觀察生命體征[2]。指導(dǎo)患者出院后穿刺部位或手術(shù)創(chuàng)口的護(hù)理，勸誡患者進(jìn)行健康的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，低糖、低脂飲食，積極進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)運動[3-4]。術(shù)后的1、3、6個月復(fù)診，此后每6個月進(jìn)行一次隨訪。觀察中期血管通暢率及保肢率。其中血管通暢需結(jié)合患者的自身感受、體格檢查及相關(guān)的輔助檢查（包括癥狀是否復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)端動脈搏動有無消失、超聲檢查、踝肱指數(shù)等）進(jìn)行綜合評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間差異采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 術(shù)后兩組癥狀多獲得明顯緩解（定義為改善2個以上的Rutherford分級）。其中癥狀明顯者，介入組38例，對照組36例。對照組2例于術(shù)后30 d內(nèi)死亡，1例死于術(shù)后15 d多器官動能衰竭，1例死于術(shù)后18 d急性心力衰竭。介入組死亡率低于對照組（P＜0.05）。對照組發(fā)生腎功能不全、呼吸功能不全、多器官功能衰竭的比例比介入組高（P＜0.05），肺部感染、手術(shù)入口感染等并發(fā)癥兩組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。平均踝肱指數(shù)與術(shù)前相比有明顯提高（P＜0.05），兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。介入組住院時間比對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（n，%，)

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（n，%，)

介入組對照組統(tǒng)計值P值n 39 39圍手術(shù)期死亡0(0) 2(5.13) 2.053 0.152癥狀緩解38(97.44) 36(92.31) 1.054 0.305踝肱指數(shù)0.90±0.21 0.87±0.28 0.535 0.594住院時長（d）10.51±1.32 18.22±3.21 13.873＜0.001腎功能不全1（2.56）6（15.38）3.924 0.048并發(fā)癥呼吸功能不全0（0）6（15.38）6.500 0.011多器官功能衰竭0（0）4（10.26）4.216 0.040其他3（7.69）3（7.69）0 1.000

2.2 中期隨訪 介入組平均隨訪時間53個月，對照組為59個月。2組術(shù)后1、3年的原發(fā)血管通暢率經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后5年介入組的原發(fā)血管通暢率比對照組低（P＜0.05）。術(shù)后1、3、5年的繼發(fā)血管通暢率、保肢率、生存率經(jīng)比較則無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1、3、5年隨訪指標(biāo)比較(n=39，%）

3 討論

慢性主髂動脈閉塞癥是最常見的外周動脈閉塞性疾病[5]，其主要的臨床表現(xiàn)為下肢間歇性跛行、臀部以及腿部肌肉酸脹感、靜息痛、皮溫下降、膚色改變等，男性患者可出現(xiàn)性功能障礙。以往的慢性主髂動脈閉塞癥主要以傳統(tǒng)的外科手術(shù)為主，損傷大、死亡率高、住院時間長、并發(fā)癥多，特別是對于年老患者風(fēng)險大，降低了治療的效果[6-7]。介入手術(shù)治療創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、死亡率低，逐漸成為治療慢性主髂動脈閉塞癥的首選方法[8]。

本研究通過對比介入手術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療慢性主髂動脈閉塞癥在圍手術(shù)期的變化和術(shù)后的隨訪跟蹤情況，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后癥狀基本能得到緩解。在介入手術(shù)組圍手術(shù)期的死亡率低于對照組，住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。在長期的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年介入組原發(fā)血管通暢率低于對照組，其繼發(fā)血管通暢率、保肢率、生存率均與對照組無差別。由此可見，在圍手術(shù)期內(nèi)，介入手術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[9-10]、死亡率低、住院時間短為優(yōu)點，但傳統(tǒng)外科手術(shù)更具有遠(yuǎn)期療效的保障。對于介入手術(shù)治療失敗、腎功能不全、造影劑過敏等患者，傳統(tǒng)外科手術(shù)仍然具有其優(yōu)勢地位[11]。

介入治療技術(shù)主要包括血管腔內(nèi)形成術(shù)和內(nèi)膜下血管形成術(shù)，也有控制性正向和逆行內(nèi)膜下尋徑等新技術(shù)[12]。Jongkind等[13]的Meta分析顯示，介入手術(shù)治療慢性主髂動脈閉塞癥的成功率高、臨床改善率高、術(shù)后4～5年再通的效果也相當(dāng)顯著。Sixt等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性主髂動脈閉塞癥泛大西洋協(xié)作組織共識A～D四型患者，在介入手術(shù)后12個月、24個月的一期、二期開通率無顯著差別，長期隨訪研究中也有類似的結(jié)果[15-16]。提示我們，介入手術(shù)治療慢性主髂動脈閉塞癥的適應(yīng)癥范圍可擴展到泛大西洋學(xué)會聯(lián)盟分級中的C、D型。近年來雜交手術(shù)也在開展當(dāng)中，雜交手術(shù)是將介入手術(shù)和開放手術(shù)結(jié)合的技術(shù)，可用于較復(fù)雜的病變[17]。但由于對手術(shù)技術(shù)以及硬件水平要求較高，目前還沒有廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中。

介入手術(shù)治療慢性主髂動脈閉塞癥有顯著的療效，具有損傷小、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但其原發(fā)血管通暢率低于傳統(tǒng)外科手術(shù)。臨床上可根據(jù)患者的自身情況，選擇適合的治療方式。

[1]Setacci C，Galzerano G，Setacci F,et al.Endovascular approach to Leriche syndrome[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2012，53(3)：301-306.

[2]張麗芳.下肢動脈閉塞癥介入治療的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(17)：628-630.

[3]翁錦.經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療主髂動脈閉塞癥的結(jié)局及護(hù)理干預(yù)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(27)：3234-3236.

[4]陳雅珍.下肢動脈閉塞癥介入治療的護(hù)理[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(2)：202-203.

[5]李貝貝，劉兆玉.主髂動脈閉塞癥介入治療的進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014，12(51)：1921-1924.

[6]董劍群，張連富.下肢動脈硬化閉塞癥介入治療效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，12(10)：46-47.

[7]Indes JE，Pfaff MJ，F(xiàn)arrokhyar F，et al.Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease：a systematic review and meta-analysis[J].J Endovasc Ther，2013，20(4)：443-455.

[8]葛世堂，任美健，張希全,等.介入手術(shù)治療復(fù)雜主髂動脈閉塞癥：附16例分析[J].中國普通外科雜志，2016，25(6)：848-852.

[9]宋玲.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(4)：520-521.

[10]劉偉.經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療的血管并發(fā)癥分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(8)：128-129.

[11]陳忠，寇鐳.復(fù)雜主髂動脈閉塞癥的治療選擇[J].外科理論與實踐，2015，4(22)：289-293.

[12]Indes JE，Pfaff MJ，F(xiàn)arrokhyar F，et al.Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease：a systematic review and meta-analysis[J].J Endovasc Ther，2013，20(4)：443-455.

[13]Jongkind V,Akkersdijk GJ,Yeung KK,et al.A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease [J].J Vasc Surg，2010，52(5)：1376-1383.

[14]Sixt S，Krankenberg H，M?hrle C，et al.Endovascular treatment for extensive aortoiliac artery reconstruction：a single-center experience based on 1712 interventions[J].J Endovasc Ther，2013，20(1)：64-73.

[15]Ichihashi S，Higashiura W，Itoh H，et al．Long-term outcomes for systematic primary stent placement in complex iliac artery occlusive disease classified according to Trans-Atlantic Inter-Society Consensus(TASC)-II[J].J Vasc Surg，2011，53(4)：992-999.

[16]Goode SD，Cleveland TJ，Gaines PA，et al.Randomized clinical trial of stents versus angioplasty for the treatment of iliac artery occlusions(STAG trial)[J].Br J Surg，2013，100(9)：1148-1153.

[17]Patel SD，Donati T，Zayed H.Hybrid revascularization of complex multilevel disease：a paradigm shift in critical limb ischemia treatment[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2014，55(5)：613-623.

（收稿：2016-09-06 修回：2016-12-22）

（責(zé)任編輯 曹建春）

Analysis of the Therapeutic Effect of Interventional Therapy for Chronic Primary Iliac Artery Occlu-sion

LIU bo,JIN Zhi-hong Department of Vascular Surgery,The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medi-cal University,Huhehaote(010050),China

ObjectiveTo compare the mid-term patency rate and limb salvage rate in chronic aortoiliac artery occlusion patients treated with interventional surgery or traditional surgery,and analyze the feasibility and indications of interventional therapy for chronic main iliac artery occlusion.MethodsPatients with chronic main iliac artery occlusion(n=78)were divided into intervention group and traditional surgery control group.The preoperative risk factors,complications,ankle brachial index,and the rate of mid-term patency,limb salvage, and survival in the two groups were compared.ResultsThe ankle brachial index in two groups was no diffidence(0.90±0.21 vs 0.87±0.28,P＞0.05).The hospitalized length of The intervention group was shorted than that of the control group(10.51±1.32 vs 18.22±3.21,P＜0.05).The rate od multiple organ failure occurrence was decreased than that of the control group(10.26%vs 0,P＜0.05).After 1 and 3 years,the primary patency rate of the two groups was no difference(97.44%vs 94.87%,89.74%vs 92.3%,P＞0.05).The primary patency rate of the intervention group was lower than that in the control group in the 5 year after operation(64.1% vs87.1%,P＜0.05).After 1,3,and 5 years,there was no significant difference in the rate of secondary patency, limb salvage,and survival between the two groups (P＞0.05).ConclusionThe interventional surgical treatment of chronic iliac arterial occlusive dis-ease in the postoperative survival rate,limb salvage rate,and secondary patency rate，had not significant effects than traditional surgery,but the primary patency rate is still lower than that in traditional surgical treatment.For patients with chronic main iliac artery occlusion who can tolerate open surgery,traditional surgical treatment is still the best choice.

Interventional procedures;arterial occlusion;mid-term patency rate;limb salvage rate

R654.4

A

1007-6948(2017)01-0010-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.003

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科（呼和浩特 010050）

金志宏，E-mail：jc2554@sina.com