關(guān)于公立醫(yī)院后勤社會(huì)化改革中降本增效的幾點(diǎn)思考

馬小剛

【摘要】醫(yī)院后勤是醫(yī)療、科研活動(dòng)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)和保障，大型公立醫(yī)院在后勤改革中做好降本增效工作不僅體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，更是降低醫(yī)療成本，落實(shí)“以人為本”，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。結(jié)合崗位工作實(shí)際，筆者回顧了公立醫(yī)院后勤社會(huì)化改革的進(jìn)程和現(xiàn)狀，分析了影響醫(yī)院后勤社會(huì)化改革中影響降本增效的矛盾問題，并從頂層機(jī)制、人員因素和基礎(chǔ)投入三個(gè)方面提出了改進(jìn)建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 后勤管理 降本增效

醫(yī)院后勤保障體系，是集醫(yī)學(xué)科學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、建筑學(xué)、環(huán)境學(xué)等眾多學(xué)科為一體體的綜合性課題。對(duì)于大型公立醫(yī)院而言，醫(yī)院后勤工作是醫(yī)院支持系統(tǒng)的重要組成，是醫(yī)院各項(xiàng)工作和生活的物質(zhì)保障。后勤保障工作質(zhì)量的好壞不僅直接影響醫(yī)療、科研、教學(xué)工作的平穩(wěn)運(yùn)行和健康發(fā)展，也關(guān)系到患者醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)和“以人為本”服務(wù)理念的落實(shí)。改革開放以來，伴隨著我國(guó)醫(yī)院建設(shè)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院以“社會(huì)化”、“外包化”為主的醫(yī)院后勤改革深入推進(jìn)，逐步打破了“大而全”、“小而全”的自我封閉體系，后勤管理不斷走向市場(chǎng)化、科學(xué)化、專業(yè)化軌道，為醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展提供了強(qiáng)有力的保障。但是醫(yī)院后勤管理如何向現(xiàn)代企業(yè)制度深度轉(zhuǎn)型，如何在提升服務(wù)質(zhì)量與降低成本之間取得平衡，仍有一些問題值得探討和研究。

一、公立醫(yī)院后勤社會(huì)化改革進(jìn)程及現(xiàn)狀

醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化，從宏觀看，是醫(yī)院要服務(wù)于社會(huì)；從微觀看，就是醫(yī)院后勤要實(shí)現(xiàn)實(shí)體化，使醫(yī)院后勤真正成為獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、自我約束的既可對(duì)內(nèi)又可對(duì)外服務(wù)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。20世紀(jì)初以來，我國(guó)公立醫(yī)院后勤社會(huì)化改革大體經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段。

（1）第一階段：起步階段。早在1992年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)的決定》中就明確指出：“以社會(huì)化為方向，積極推動(dòng)有條件的機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位在不影響保密和安全的前提下，將現(xiàn)有的信息、咨詢機(jī)構(gòu)、內(nèi)部服務(wù)設(shè)施和交通運(yùn)輸工具向社會(huì)開放，開展有償服務(wù)，并創(chuàng)造條件使其與原單位脫鉤，自主經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立核算。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)服務(wù)組織承攬機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位的后勤服務(wù)、退休人員管理和其它事務(wù)性工作，打破‘大而全、‘小而全的封閉式自我服務(wù)體系，使上述工作逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)化”。隨后，以沿海城市為先行先試，醫(yī)院后勤服務(wù)逐步打開閘門順應(yīng)改革，開啟了部分服務(wù)外包的有益嘗試。

（2）第二階段：發(fā)展階段。1995年開始至20世紀(jì)末，部分醫(yī)院實(shí)行了以二級(jí)核算、總金額包干、內(nèi)部物業(yè)管理、專項(xiàng)保障實(shí)行社會(huì)化服務(wù)等多種形式改革。后勤服務(wù)中心和后勤管理辦公室開始承擔(dān)具體經(jīng)營(yíng)和管理的職能，逐步實(shí)行“管辦分離”，將例如鍋爐房、保潔、綠化、車隊(duì)等通過承包制推向社會(huì)，使醫(yī)院內(nèi)部后勤保障機(jī)構(gòu)得到精簡(jiǎn)，并通過建立新的合同和分配制度，初步實(shí)現(xiàn)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代不計(jì)成本的后勤服務(wù)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下講求投入產(chǎn)出效益的轉(zhuǎn)變。

（3）第三階段：完善階段。進(jìn)入21世紀(jì)以后，隨著社會(huì)分工的進(jìn)一步細(xì)化和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步完善，大中型城市的大型公立醫(yī)院后勤社會(huì)化快速發(fā)展，根據(jù)自身實(shí)際，在藥品配送、護(hù)工、營(yíng)養(yǎng)餐配送、設(shè)備維護(hù)、系統(tǒng)開發(fā)等更多細(xì)化領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了外包服務(wù)。原醫(yī)院后勤職工規(guī)模采取退休、轉(zhuǎn)崗分流等形式進(jìn)一步縮減，主要承擔(dān)監(jiān)督管理任務(wù)，醫(yī)院后勤實(shí)體化運(yùn)作呈現(xiàn)全面化、深入化的特點(diǎn)。時(shí)至今日，我國(guó)大型公立醫(yī)院后勤社會(huì)化程度已超過西方發(fā)達(dá)國(guó)家。以西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，按照德國(guó)醫(yī)院的劃分標(biāo)準(zhǔn)，以衛(wèi)生保潔為主的第一類普通服務(wù)，以飲食供應(yīng)為主第二類的餐飲服務(wù)，以設(shè)備運(yùn)維為主的第三類物業(yè)服務(wù)在本院均已全面社會(huì)化運(yùn)營(yíng)。

二、公立醫(yī)院后勤社會(huì)化改革中降本增效面臨的問題

公立醫(yī)院社會(huì)化改革以來，醫(yī)院后勤保障質(zhì)量和水平不斷提高，但與此同時(shí)，大部分醫(yī)院的后勤成本并沒有顯著下降（見“表1”的調(diào)查結(jié)論）。當(dāng)然，服務(wù)升級(jí)價(jià)格不降按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)等價(jià)交換理論有邏輯上的合理性，加之物價(jià)、人工上漲和經(jīng)濟(jì)規(guī)模等因素，我們不能僅從成本升降簡(jiǎn)單評(píng)判社會(huì)化改革的得失成敗。但后勤成本最終會(huì)要么間接增加病患負(fù)擔(dān)，要么增加醫(yī)院、政府負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。從醫(yī)療改革的初衷出發(fā)，要取得政府、醫(yī)院、病人、公司的“四贏”格局，就必須要認(rèn)清醫(yī)院后勤社會(huì)化改革中影響成本控制的各種問題，對(duì)癥下藥進(jìn)行改進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的有機(jī)統(tǒng)一。

（1）后勤保障體制機(jī)制存在局限。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，大型公立醫(yī)院后勤保障由不計(jì)成本式的國(guó)家投入到相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)化運(yùn)作，雖然取得一定成效，但限于體制機(jī)制改革不能一蹴而就，還存在許多制約降本增效的因素。一方面，與改革相聯(lián)系的人事制度、分配制度仍未完全實(shí)行企業(yè)方式運(yùn)作。如人事關(guān)系，在次改革中，各大醫(yī)院70年代從農(nóng)村召錄的后勤人員，原有職工子女照顧性安置的，引進(jìn)骨干隨調(diào)配偶子女的，征地安置的大部分都在后勤崗位，這部分正式職工薪籌待遇不低，技術(shù)文化水平不高，又不能簡(jiǎn)單推向后勤實(shí)體，長(zhǎng)期依存于醫(yī)院“母體”，福利型后勤“養(yǎng)人”負(fù)擔(dān)較重。另一方面，財(cái)務(wù)制度和資源配置方式還不夠科學(xué)高效。后勤實(shí)體還沒有真正從行政隸屬關(guān)系中剝離出來，劃給后勤實(shí)體支配使用的諸如房屋、設(shè)備等還沒有完全按照市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作，資金使用、項(xiàng)目改造也受制于種種體制限制，不能完全由后勤實(shí)體根據(jù)實(shí)際情況靈活進(jìn)行把投入和配置，也不能完全按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行效益評(píng)估，產(chǎn)生的整體效益也比較低。只能是模擬市場(chǎng)運(yùn)行，或者說是“準(zhǔn)社會(huì)化”，距離真正“自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展、自我約束”還有一定差距。

（2）后勤保障隊(duì)伍觀念較為落后。大型公立醫(yī)院后勤社會(huì)化改革的過程之中，不可避免的要推進(jìn)成本核算來降低成本、增加效益。而為了體現(xiàn)部門效益和個(gè)人收入掛鉤，在體現(xiàn)“按勞分配”或者“按貢獻(xiàn)分配”的同時(shí)，多采用人員評(píng)定等級(jí)，開展績(jī)效考核等手段獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，在管理手段上也不斷需要采用新技術(shù)、新手段。而公立醫(yī)院原有后勤管理人員普遍存在學(xué)歷偏低、年齡偏大，專業(yè)技術(shù)、管理能力和知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，對(duì)改革的承受能力差，對(duì)新技術(shù)、新知識(shí)的接受能力差，觀念也相對(duì)落后，由此導(dǎo)致新的管理方法和管理技術(shù)在實(shí)踐中難以推行，成為影響后勤保障降本增效的消極因素。

（3）后勤保障硬件建設(shè)相對(duì)滯后。隨著城鎮(zhèn)化改革的推進(jìn)，醫(yī)療需求、居民可支配收入增加，醫(yī)院的就醫(yī)量成幾何數(shù)級(jí)爆增，給醫(yī)院后勤保障工作帶來巨大挑戰(zhàn)。而大部分大型公立醫(yī)院具有較長(zhǎng)的歷史，多數(shù)面臨后勤長(zhǎng)期投入不足的問題。后勤基礎(chǔ)設(shè)施離國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)相差較大，建筑規(guī)劃不合理、服務(wù)設(shè)施分布不科學(xué)，供水供電設(shè)施陳舊，線路管道老化等等因素疊加，使得后勤保障運(yùn)行無法按照科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟(jì)的方法進(jìn)行安排和管理，一些新的節(jié)能降耗技術(shù)植入緩慢，局部改造也只能是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，無法進(jìn)行全盤規(guī)劃和緊密銜接，造成后勤成本居高不下，社會(huì)化改造的降本增效還面臨種種制約。

三、公立醫(yī)院后勤社會(huì)化改革中降本增效的對(duì)策建議

醫(yī)院后勤改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程、長(zhǎng)遠(yuǎn)工程，降本增效課題面臨的問題雖然很多，但必須按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，正確理解和執(zhí)行中央的方針政策，處理好改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系，在保障正常醫(yī)療、科研、教學(xué)活動(dòng)正常開展的前提下循序漸進(jìn)、突出重點(diǎn)、分步推進(jìn)。當(dāng)前，改革方向仍然是要努力解決由計(jì)劃型向市場(chǎng)型、由經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型、由管理型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變過程中遇到的種種突出矛盾和問題，漸進(jìn)的由“模擬社會(huì)”運(yùn)行過渡到真正的市場(chǎng)實(shí)體運(yùn)作。筆者認(rèn)為，著重需要解決的問題主要有以下幾個(gè)方面。

（1）盡快建立現(xiàn)代企業(yè)制度。前文所述體制機(jī)制產(chǎn)生的種種問題，根子在于人、財(cái)、事權(quán)的糾結(jié)不清，權(quán)、責(zé)、利的不盡統(tǒng)一，后勤管理降本增效在種種桎梏之下，單一進(jìn)行局部制度設(shè)計(jì)和管理方法改進(jìn)并不能從根本上解決問題。而我國(guó)國(guó)有企業(yè)改革達(dá)成的建立現(xiàn)代企業(yè)制度的共識(shí)，其核心是明晰的財(cái)產(chǎn)權(quán)制度，完備的法人治理結(jié)構(gòu)。打破制約醫(yī)院后勤社會(huì)化改革成本控制的種種困局，也必須要從理順醫(yī)院與后勤部門之間的關(guān)系入手，實(shí)現(xiàn)由管理和被管理、領(lǐng)導(dǎo)和被領(lǐng)導(dǎo)的行政關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣蓶|和企業(yè)、甲方和乙方的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。簡(jiǎn)言之，后勤部門必須逐步進(jìn)行產(chǎn)權(quán)剝離，而后由獨(dú)立的董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和高層經(jīng)理人組成現(xiàn)代企業(yè)治理結(jié)構(gòu)，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、資源配置、效益分配方面實(shí)現(xiàn)充分的靈活自主，從而使醫(yī)院后勤以財(cái)產(chǎn)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的面貌真正以法人化市場(chǎng)主體角色進(jìn)入市場(chǎng)，同時(shí)將現(xiàn)代企業(yè)制度的先進(jìn)管理方法和科學(xué)管理制度引進(jìn)植入，正真解放后勤生產(chǎn)力，打通醫(yī)院后勤降本增效的關(guān)鍵關(guān)卡。

（2）重視解決人的各種問題。“人”的要素始終是生產(chǎn)力第一要素，醫(yī)院后勤管理在人、落實(shí)在人。前文分析了醫(yī)院后勤保障降本增效中人員結(jié)構(gòu)、觀念意識(shí)、能力素質(zhì)方面種種不適應(yīng)，囿于種種歷史原因和現(xiàn)實(shí)困難，人的問題解決起來最為復(fù)雜和棘手，但必須加以漸進(jìn)式的改善。其一，要強(qiáng)化觀念意識(shí)。在后勤管理中樹立主人翁意識(shí)，植入競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，樹立知識(shí)后勤、資源后勤、技能后勤、信息后勤的理念，逐步強(qiáng)化成本效益和收入分配之間的聯(lián)系，提升降本增效的全員意識(shí)；其二，要優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。關(guān)鍵是要把好入口，暢通出口，不再使后勤部門成為各種“安置”的兜底部門。入口方面，要量崗選才，提高標(biāo)準(zhǔn)，真正引入懂市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)、懂企業(yè)管理的高級(jí)管理人才；出口方面對(duì)年齡偏大，知識(shí)結(jié)構(gòu)不完備，能力素質(zhì)的原有職工采取退休等自然淘汰方式逐步減員減負(fù)，通過持續(xù)的嚴(yán)進(jìn)寬出實(shí)現(xiàn)人員換血，結(jié)構(gòu)升級(jí)；其三，要加強(qiáng)技能培訓(xùn)。對(duì)于一時(shí)不能分流的中堅(jiān)力量，要強(qiáng)化知識(shí)更新和技能培訓(xùn)，采取“引進(jìn)來”、“走出去”的方式，加強(qiáng)在職教育和繼續(xù)教育，有針對(duì)性培養(yǎng)專業(yè)人才，從而使這部分骨干力量在解決降本增效進(jìn)程中能夠適應(yīng)新形勢(shì)、解決新問題，在這其中，能力突出的骨干甚至可以通過雙向選擇的方式轉(zhuǎn)變身份，以職業(yè)經(jīng)理人的角色繼續(xù)參與后勤企業(yè)經(jīng)營(yíng)。

（3）繼續(xù)加大基礎(chǔ)建設(shè)投入。在現(xiàn)有狀況下，通過體制機(jī)制改革的“頂層設(shè)計(jì)”來解決醫(yī)院后勤降本增效的種種問題是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)工程，雖然可以根治問題，但卻如同“中藥”一樣療程較長(zhǎng)、療效緩慢。而作為資源消耗非常巨大的大型公立醫(yī)院，現(xiàn)實(shí)中諸如設(shè)備老化、建筑功能不全、節(jié)能降耗技術(shù)應(yīng)用緩慢、信息化監(jiān)控和管理手段滯后等種種現(xiàn)實(shí)問題卻在當(dāng)下直接影響著醫(yī)院后勤的成本負(fù)荷。加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施的改造升級(jí)雖然是一個(gè)投入的過程，但對(duì)于后勤工作降本增效卻如同“西藥”一樣立桿見影、藥到病除。諸如節(jié)能材料、變頻空調(diào)、太陽能應(yīng)用、照明設(shè)施改善、建筑功能布局改造，設(shè)備運(yùn)維監(jiān)測(cè)、無紙化辦公、網(wǎng)絡(luò)化管理等措施的落實(shí)必將極大降低后勤運(yùn)營(yíng)成本，提高整體效益。因此，后勤保障基礎(chǔ)設(shè)施改造也必須作為重要規(guī)劃，列入專門預(yù)算，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理。當(dāng)然，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這些基礎(chǔ)建設(shè)投入在改革的最終賬單上多數(shù)是由政府負(fù)擔(dān)，一旦醫(yī)院后勤真正成為獨(dú)立法人性質(zhì)的市場(chǎng)主體，很可能是政府投入的國(guó)有資產(chǎn)成為企業(yè)盈利的利器，但歸根結(jié)底，從社會(huì)運(yùn)行的總成本的更高視角來考量，受益的絕不會(huì)僅僅是后勤企業(yè)本身，改善的將整個(gè)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行生態(tài)，并不存在絕對(duì)的資源浪費(fèi)。

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