腹內(nèi)高壓及腹腔間隙綜合癥的研究進(jìn)展

陳積義

（湛江仁瑞醫(yī)院，廣東湛江 524081）

1 ACS的診斷

首先要提高對(duì)高危人群的認(rèn)識(shí)。腹部手術(shù)后加壓包扎，復(fù)蘇時(shí)大量液體輸注導(dǎo)致的腸水腫、增厚，腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血和帶張力強(qiáng)行閉合腹部手術(shù)切口等是導(dǎo)致ACS發(fā)生的重要因素。

1.1 臨床表現(xiàn)

ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥，后期體征是腹脹、為漸進(jìn)性急性發(fā)展的嚴(yán)重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對(duì)稱性全腹膨脹和腹肌緊張。少尿或無(wú)尿和氮質(zhì)血癥、呼吸衰竭、腸道和肝臟血流量降低以及低心排綜合征。在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷（如腹膜后血腫）或腹部大手術(shù)后（如腹主動(dòng)脈手術(shù)等），如果出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、心輸出量減少或進(jìn)行性少尿或無(wú)尿，在氣道壓正常或增高的情況下出現(xiàn)缺氧，則可以明確診斷。

1.2 腹腔壓的測(cè)定

正常情況下腹腔內(nèi)壓力為等于或低于大氣壓，但是機(jī)械通氣可產(chǎn)生接近呼氣末壓力的腹內(nèi)正壓。IAP的測(cè)量包括直接測(cè)壓法和間接測(cè)壓法。

（1）直接測(cè)壓法

直接測(cè)壓法是通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接壓力計(jì)或傳感器直接測(cè)定IAP，或通過(guò)腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機(jī)對(duì)腹腔壓力進(jìn)行自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)。因該方法為有創(chuàng)性操作，加之臨床上病人腹部情況復(fù)雜如腸管高度膨脹、內(nèi)臟重度水腫等，故一般慎用。

（2）胃內(nèi)壓

腹腔壓可通過(guò)測(cè)量胃內(nèi)壓來(lái)進(jìn)行估計(jì)，由鼻胃管或胃造口管向胃內(nèi)緩慢注射50～100 mL鹽水或應(yīng)用胃內(nèi)氣囊，通過(guò)連接的水壓計(jì)或壓力傳感器進(jìn)行測(cè)壓，以腋中線為零點(diǎn)。盡管動(dòng)物模型顯示胃內(nèi)壓與腹腔壓之間的相關(guān)性不好，但人體研究表明，當(dāng)腹腔壓低于20 mmHg時(shí)胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性；當(dāng)腹腔壓突然升高超過(guò)20 mmHg時(shí)，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致。

（3）下腔靜脈壓

可以用股靜脈導(dǎo)管來(lái)測(cè)量下腔靜脈的壓力，其結(jié)果與在各種動(dòng)物模型中直接測(cè)得的腹腔壓及膀胱壓有良好的相關(guān)性。然而，有創(chuàng)性檢查存在明顯的危險(xiǎn)性，如靜脈血栓形成，目前尚未能進(jìn)行人體研究以證實(shí)其有效性。

（4）膀胱壓

此技術(shù)由Kron等于1984年首次報(bào)道，于患者仰臥位下，將測(cè)壓管與Foley導(dǎo)尿管相連接，向膀胱內(nèi)注入50～100 mL等滲鹽水，然后通過(guò)三通管連接壓力計(jì)，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱壓。在0～70 mmHg的腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹腔壓直接測(cè)量值有很高的相關(guān)性，再加上此技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，因此被認(rèn)為是臨床間接測(cè)量腹腔壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 治療

2.1 非手術(shù)治療

（1）一般治療

包括治療原發(fā)病、使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、糾正休克、胃腸減壓、腹腔穿刺引流減壓等。Decker等研究發(fā)現(xiàn)，早期對(duì)患者（ACSⅠ級(jí)）行開腹減壓術(shù)并非最理想的治療，早期開腹手術(shù)不僅增加了腹腔感染的機(jī)會(huì)，而且大量腸管、內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露使內(nèi)臟水腫，腹腔壓進(jìn)一步升高。因此，SAP患者早期因開腹引流后強(qiáng)行關(guān)腹造成的ACS很少發(fā)生，此時(shí)應(yīng)積極對(duì)癥綜合治療SAP，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、糾正電解質(zhì)酸堿平衡、吸氧等，并對(duì)心肺等器官監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持。在此基礎(chǔ)上，積極的輸注膠體復(fù)蘇溶液（如羥乙基淀粉、血漿、白蛋白）等，血漿蛋白控制在45 g/L以上，有利于消除組織間隙水腫。

表1 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

（2）中醫(yī)藥治療

現(xiàn)代研究表明，以大承氣湯為主的通里攻下中藥還有改善腹內(nèi)臟器血液循環(huán)、糾正TXA2/PGI2比值、抗氧自由基、抗內(nèi)毒素、杭感染、保護(hù)腸屏障、降低腹部病變時(shí)肺泡巨噬細(xì)胞的死亡率、抑制胰酶活性等作用，從而直接緩解或消除ACS的病因，因而對(duì)SAP并發(fā)ACS有較好的治療作用。

2.2 手術(shù)治療

（1）腹腔減壓術(shù)

當(dāng)腹腔壓超過(guò)25 mmHg時(shí)就應(yīng)進(jìn)行腹腔減壓，但我們要更加注意IAH導(dǎo)致的病理生理改變，若有明顯生理學(xué)變化也應(yīng)進(jìn)行腹腔減壓?？筛鶕?jù)病情的危急程度決定患者是在床旁或是在手術(shù)室接受手術(shù)。在做手術(shù)之前應(yīng)盡量恢復(fù)患者的生理儲(chǔ)備以避免生理耗竭，因此常需等待24～36 h或更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)恢復(fù)病理性凝血，復(fù)溫和糾正酸中毒，但腹腔鏡檢查應(yīng)慎用于疑有顱腦損傷的患者。

（2）暫時(shí)性關(guān)腹

ACS患者經(jīng)腹腔減壓術(shù)后，由于內(nèi)臟及腹膜后水腫，嚴(yán)重腹腔感染或者腹腔內(nèi)紗布填塞止血，腹腔很難在無(wú)張力的情況下關(guān)閉甚至無(wú)法關(guān)腹，若強(qiáng)行關(guān)腹可產(chǎn)生爆發(fā)性ACS。因此產(chǎn)生了很多種暫時(shí)關(guān)腹的方法，包括筋膜開放法，即只縫合皮膚而不縫合主要筋膜；巾鉗關(guān)閉法，即將治療巾用巾鉗固定于傷口周圍皮膚，并覆蓋以自粘性碘化塑料薄膜，當(dāng)張力過(guò)高時(shí)移除巾鉗即可降低腹腔壓；將硅橡膠“Bogota”袋（一種3 L Foley沖洗袋）縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜或皮膚上而暫時(shí)關(guān)腹，是最簡(jiǎn)單有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法。

（3）確切關(guān)腹

確切關(guān)腹通常是在腹腔壓降到正常水平，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，如尿量增多、水腫開始消退、凝血障礙糾正、止血徹底后，一般是術(shù)后3～4 d內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)14 d關(guān)腹而重建腹壁的完整性。主要包括移除巾鉗或其他傷口臨時(shí)覆蓋物，使主要筋膜靠攏。如因腹腔壓較高仍不能關(guān)閉腹腔時(shí)，將來(lái)可能會(huì)遺留下較大的腹壁切口缺損，此時(shí)可采用類似腹壁切口疝修補(bǔ)）樣的方法留待二期手術(shù)完成，并隨時(shí)在腹壁重建時(shí)監(jiān)測(cè)膀胱壓來(lái)估計(jì)IAH，以避免再次誘發(fā)ACS。

[1] 高晶.嚴(yán)重?zé)齻蟾箖?nèi)高壓及腹腔間隙綜合癥患者的監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)療美容，2014，5（5）：166+169.

[2] 梁玉堅(jiān)，唐雯，黃慧敏，等.兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹腔間隙綜合征的知曉度調(diào)查 [J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（15）：2101-2103.

[3] 潘觀寧，譚毅.腹腔內(nèi)高壓與腹腔間隙綜合征的診治進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2015，24（5）：484-487.