我院公立醫(yī)院改革實(shí)踐中的幾點(diǎn)思考

王斯琴

（江蘇省建湖縣人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224700）

自2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來，通過全民醫(yī)保體系、基本藥物制度、醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生均等化的建立，給人民防病看病帶來了不少實(shí)惠，但與群眾實(shí)際就醫(yī)需求仍有差距。當(dāng)前醫(yī)改已進(jìn)入攻堅(jiān)克難階段--公立醫(yī)院改革，我院被列為全國第二批試點(diǎn)縣、江蘇省三市三縣“先改先試”重點(diǎn)縣之一，如何策應(yīng)改革形勢，率先突破難點(diǎn)，建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系是當(dāng)下亟待解決的問題。

醫(yī)院的改革關(guān)鍵是解決好看病難、看病貴的問題，調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，為群眾看好病?，F(xiàn)結(jié)合工作實(shí)際，剖析問題實(shí)質(zhì)，借鑒國內(nèi)醫(yī)改先進(jìn)做法，談幾點(diǎn)認(rèn)識。

1 解決看病難問題

實(shí)際上看病難主要是去大醫(yī)院看病較難。一方面城市三級大醫(yī)院人滿為患，病人排隊(duì)幾小時(shí)，醫(yī)生看病幾分鐘。另一方面小醫(yī)院門可羅雀，雖然醫(yī)療設(shè)施得到較大改善，但是人才瓶頸問題突破艱難。大醫(yī)院人才濟(jì)濟(jì)，發(fā)藥的都是碩士生、本科生；縣域內(nèi)小醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院，近十年來很難引進(jìn)1名臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，縣級醫(yī)院亦招不到應(yīng)需的優(yōu)秀人才，究其原因，一是城市大醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)都在擴(kuò)規(guī)模，人才供不應(yīng)求；二是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期長、成長慢；三是縣級醫(yī)院收入少、平臺低。

解決這些問題，一方面要促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源人才技術(shù)的縱向流動(dòng)。成立醫(yī)療聯(lián)合體，以縣級醫(yī)院為樞紐，向上掛靠、向下支援，并通過信息化互通互連建立遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程會診等，加快人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量，做到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，實(shí)現(xiàn)90%病人在縣域內(nèi)得到有效治療的目標(biāo)；另一方面要采取醫(yī)保報(bào)銷的必要手段，推進(jìn)分級診療制度改革?，F(xiàn)在病人都涌到大醫(yī)院看病，不愿留在縣以下基層醫(yī)院，造成就醫(yī)秩序混亂。我縣2016年外出住院7786人次，占全縣住院人次15%，其中60%未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到縣外就醫(yī)，縣外就醫(yī)獲補(bǔ)償總額5642萬元，占全縣醫(yī)保資金26%，在基層可以診治的常見病都去縣外大醫(yī)院，同一種疾病花費(fèi)雙倍以上費(fèi)用，增加了醫(yī)保資金支出，醫(yī)保10%～15%結(jié)報(bào)差率難以起到引導(dǎo)作用。因此，需要改革醫(yī)保付費(fèi)和補(bǔ)償政策，發(fā)揮醫(yī)保的杠桿和利益導(dǎo)向作用，拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的差距，推行基層首診、逐級轉(zhuǎn)診，逐步形成未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷制度。安徽省實(shí)行省市縣級常見病定額結(jié)算與結(jié)報(bào)比差距雙控措施，履行轉(zhuǎn)診定額內(nèi)結(jié)報(bào)差20%、未經(jīng)轉(zhuǎn)診定額內(nèi)結(jié)報(bào)差40%，收效明顯。同時(shí)，醫(yī)保支付進(jìn)一步向基層傾斜，制定各級醫(yī)院診療目錄、定額標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)建立合理就醫(yī)流向。

2 解決看病貴問題

目前百姓反映看病貴的主要原因是藥價(jià)貴。雖然醫(yī)院實(shí)行零差率，但是藥品流通環(huán)節(jié)多，銷售渠道上層層加價(jià)，造成藥價(jià)居高不下。在省級招標(biāo)品種的價(jià)格還有較大利潤空間，部分品種經(jīng)醫(yī)院二次議價(jià)有所壓縮，最大讓利達(dá)45%以上，如頭孢西丁納1.0 g，省招標(biāo)價(jià)24.8元，醫(yī)院采購價(jià)13.64元。單靠一所醫(yī)院很難對一些合資品種壓價(jià)，藥價(jià)虛高利潤流入到醫(yī)藥代表口袋，醫(yī)院用藥量居高不下，診療次均費(fèi)用年年攀升，醫(yī)院收入含金量下降，管理難度加大，都被回扣綁架，群眾支付藥品費(fèi)用趨高，醫(yī)保資金超支，醫(yī)院醫(yī)保資金結(jié)算困難，我院2016年仍有1300萬元醫(yī)保資金未能結(jié)付。因此，必須遏制藥價(jià)虛高，擠壓醫(yī)藥代表暴利，提高醫(yī)院收入含金量，調(diào)整合理收入結(jié)構(gòu)，將藥占比控制在30%以下。要建立限價(jià)采購機(jī)制，實(shí)行量價(jià)掛鉤，招采合一，招配送企業(yè)，壓降藥價(jià)，節(jié)約醫(yī)保資金，為患者減負(fù)。要對抗菌素、輔助用藥、高價(jià)藥等重點(diǎn)藥品建立監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，整治不合理用藥，規(guī)范醫(yī)療行為。

3 調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，激發(fā)改革內(nèi)生動(dòng)力

過去國內(nèi)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在。2013年底本院取消了藥品15%加成，實(shí)行藥品零差率銷售，取消的藥品利潤從三個(gè)方面補(bǔ)償：85%通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整；10%靠醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理消化；5%靠政府投入。與此同時(shí)，我院進(jìn)行了一系列內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，為增強(qiáng)服務(wù)能力、提高服務(wù)效率起到了有力的推動(dòng)作用，但在人事分配制度改革方面進(jìn)展不大。為了能留住人才和引進(jìn)人才，盡力提高醫(yī)務(wù)人員待遇，需采取對引進(jìn)和培養(yǎng)的優(yōu)秀人才發(fā)放購房補(bǔ)貼、提供廉租房等優(yōu)惠政策，解除他們后顧之憂，讓醫(yī)生成為受社會尊敬的崗位。一要加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推行以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)模式，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的運(yùn)行機(jī)制。二要深化人事制度改革，實(shí)行崗位管理、按事設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理的用人機(jī)制，由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。三要建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，制定績效考核分配辦法，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、貢獻(xiàn)突出的人員傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。四要構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療糾紛逐年增加，索賠金不斷攀升，有的患者經(jīng)常以非正常途徑尋求解決糾紛，醫(yī)鬧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，以“鬧”和上訪來要挾敲詐醫(yī)院，扭曲了醫(yī)患雙方心態(tài)，需加強(qiáng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解制度和醫(yī)療責(zé)任追究，制定出臺醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置法規(guī)，依法保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，有力維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)政府主導(dǎo)、部門參與、醫(yī)院配合、社會監(jiān)督的改革，需要一切從群眾的利益出發(fā)，注重體制與機(jī)制的創(chuàng)新。改革的途徑要針對突出的問題，在治本與治標(biāo)上重點(diǎn)突破，加強(qiáng)整體布局，創(chuàng)新醫(yī)療、規(guī)范醫(yī)藥、健全醫(yī)保，實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，其中醫(yī)藥是關(guān)鍵、醫(yī)保是基礎(chǔ)、醫(yī)療是根本。要努力辦好人民滿意醫(yī)院，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，提升群眾滿意度，實(shí)現(xiàn)黨和政府得民心、人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展的多贏局面。

[1] 宋融蓉.公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)與對策[J].經(jīng)營管理者，2017，8：446-447.

[2] 張福來.我國縣級公立醫(yī)院改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)和對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017，2：27-30.