單病種輸血在臨床輸血中的應(yīng)用

薛麗萍

（臨滄市人民醫(yī)院輸血科，云南臨滄 677000）

隨著近年來臨床用血的規(guī)范化、成熟化，以及輸血行業(yè)的不斷發(fā)展，血液緊缺問題也越來越凸顯，如何能將寶貴的血液資源利用到最大化變得十分重要。本院單病種患者臨床用血通常占據(jù)85%以上，為節(jié)約用血量，同時(shí)提高患者的用血水平的合理性，本文采用相關(guān)實(shí)例方法分析近年來本院單病種臨床用血量及各成分變化特征，為提升單病種臨床用血及手術(shù)水平提供依據(jù)。

1 輸血管理的規(guī)范化

近年來臨床圍繞輸血安全進(jìn)行了大量的規(guī)范性工作，但目前看來仍有諸多缺陷：首先，輸血會造成部分患者免疫抑制，輸血實(shí)際上屬于同種異體的移植過程，現(xiàn)階段除了部分專業(yè)醫(yī)務(wù)人員外，大多臨床工作者對于輸血并不是特別了解，其中涉及輸血的相關(guān)病種可達(dá)到20余種，還包括一些新發(fā)現(xiàn)的疾病。但對于該方面的知識，臨床宣傳力度不夠，醫(yī)生的觀念依然陳舊。其次，各地臨床輸血的信息公開管理與路徑管理水平各不相同，目前均處于一個(gè)探索與嘗試的階段，對于臨床輸血路徑的信息化管理的報(bào)道和研究更是鳳毛麟角。如何通過有效的信息化管理，提高臨床輸血工作的質(zhì)量安全，降低輸血過程中的差錯(cuò)率，提高臨床合理用血率，已經(jīng)成為了醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的一項(xiàng)重點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織對于輸血安全曾經(jīng)提出了四大戰(zhàn)略以供醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)與借鑒。首先，所有涉及輸血的地區(qū)與單位都應(yīng)該建立與組織具有質(zhì)量管理體系的輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)。其次，對于無償獻(xiàn)血的供血者，應(yīng)當(dāng)選擇低危人群，從源頭上降低輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn)。再次，對于捐贈的血液應(yīng)當(dāng)給予層層篩查，讓供應(yīng)的血液符合GMP規(guī)范。最后，降低不必要的輸血，真正的做到只給需要輸血的患者進(jìn)行血液成分的輸送。

我們在臨床輸血過程中，不僅要關(guān)注輸血的療效，同時(shí)也要注意輸血的安全性，由于輸血的目的是對患者進(jìn)行治療，所以如果忽略了治療的影響因素，輸血也就失去了意義。對于臨床應(yīng)用方面，現(xiàn)階段的情況相對混亂，各部門以及臨床專家還未對輸血的相關(guān)問題進(jìn)行梳理，所以建議盡早對輸血的制度以及原則進(jìn)行制定，特別是對于單病種輸血的指導(dǎo)提出建議與要求。

2 單病種臨床用血量及各成分變化特征分析

近年來我院做手術(shù)的所有患者進(jìn)行輸血的人次、成分、劑量以及人均用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排除心、肝、腎、肺等嚴(yán)重功能不全患者，排出腦疾病患者，排除精神類藥物服用史患者。根據(jù)患者出院時(shí)的診斷作為病種分類，并結(jié)合患者的相關(guān)治療情況以及輸血情況，不同病種患者的紅細(xì)胞血漿申請量和輸注量。

舉例一：近年來隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦及二胎產(chǎn)婦，特別是疤痕子宮的病人越來越多，造成了手術(shù)難度及出血量的增加，從而輸血率逐年增加；部分醫(yī)生在低血容量病人早期就選擇輸血，而不是選擇其他擴(kuò)容方式，對輸血指征沒有嚴(yán)格把控。其實(shí)在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無細(xì)胞的復(fù)蘇液－晶體或膠體液；控制出血可以降低輸血率。最關(guān)鍵的是迅速查明病因，針對病因采取相應(yīng)的止血方法；如藥物止血可以減少出血從而降低輸血率。

舉例二：上消化道出血是消化內(nèi)科常見急危重癥，大致分為非靜脈曲張性出血和食管胃底靜脈曲張性出血，前者出血量較后者明顯少，輸血率及輸血量也明顯低；大部分病人就診時(shí)已經(jīng)是出了大量的血了；內(nèi)鏡止血沒有廣泛開展，大部分病人只能靠藥物止血。在急性非大量上消化道出血患者中，應(yīng)用限制輸血策略患者預(yù)后明顯好于積極輸血策略組。選擇限制輸血策略可以降低死亡率和再出血風(fēng)險(xiǎn)，不是所有的上消化道出血都必須采用輸血治療；內(nèi)鏡止血的開展可以減少出血量，從而降低輸血率及輸血量。嚴(yán)格把握輸血指征，及時(shí)、準(zhǔn)備判斷是否進(jìn)行手術(shù)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，減少手術(shù)時(shí)間（包括對手術(shù)入路、解剖的熟悉，先進(jìn)器械的應(yīng)用，微創(chuàng)理念、方法的引進(jìn)），對疾病治療的充分認(rèn)識包括治療方法的開展、相關(guān)知識的科普（指導(dǎo)病人及時(shí)就醫(yī)），可以降低輸血率及輸血量。

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范中手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》[1]作為依據(jù)，對患者合理輸血的指標(biāo)進(jìn)行判斷：（1）紅細(xì)胞懸液和利輸注標(biāo)準(zhǔn)，用于提高血液攜氧的能力，血容量基本正?；虻脱恳呀?jīng)被糾正的患者，低血容量患者可以配膠體液或是晶體液聯(lián)合應(yīng)用，若血紅蛋白超過100 g/L，則無需輸注；若血紅蛋白小于70 g/L，則考慮輸注；血紅蛋白在70～100 g/L，可以根據(jù)患者的年齡、貧血程度、心肺功能異常、代謝率升高等因素共同決定[2]。（2）血漿制品合理輸注標(biāo)準(zhǔn)，用于凝血因子缺乏的患者，PT或APTT超過正常的1.5倍時(shí)；患者急性大出血輸入大量庫存濃縮紅細(xì)胞或全血后；既往史或臨床史有表現(xiàn)出先天性或獲得性凝血功能障礙的患者；緊急對抗華法令的抗凝血作用。（3）自身輸血標(biāo)準(zhǔn)，我院采用的自身輸血方式為回收式自身輸血，其中的禁忌癥包括：①血液流出血管外超過6 h，②懷疑血液被羊水、糞便、細(xì)菌、毒液污染，③懷疑血液中帶有癌細(xì)胞，④流出的血液已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重溶血。

3 單病種輸血在臨床用血中的應(yīng)用分析

單病種質(zhì)量管理是以單病種為單位進(jìn)行全程的醫(yī)療質(zhì)量管理的一種新方法。本研究是近年來我院單病種患者進(jìn)行了相關(guān)舉例子方法分析，旨在為單病種患者臨床用血過程中的安全性與規(guī)范性進(jìn)行指導(dǎo)。從既往研究的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，單病種患者近年來的用血量逐漸下降，分析原因如下，隨著近年來手術(shù)技術(shù)的不斷增高，手術(shù)時(shí)間的縮短，讓臨床過程中患者用血的數(shù)量明顯下降。此外，術(shù)中對患者的節(jié)血技術(shù)應(yīng)用，能有效起到止血的效果。近年來單病種患者手術(shù)臺次呈逐漸遞減的狀態(tài)，同時(shí)患者每年的實(shí)際手術(shù)用血量略微增加，懸浮紅細(xì)胞和血漿的平均用量則逐年遞減，分析因素包括手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，術(shù)前對患者進(jìn)行了全面評估，減少了術(shù)中輸血的幾率，此外就是大力開展血液保護(hù)技術(shù)，提倡患者進(jìn)行自體輸血，再次是嚴(yán)格把控輸血指征，科學(xué)輸血。由于我院部分患者因?yàn)槭艿侥挲g、妊娠、傳染性疾病等其他情況影響，無法選擇貯存式自體輸血。貯存式自體輸血需要術(shù)前對患者進(jìn)行蛙跳式的采血，明顯延長了患者的住院時(shí)間，違背了臨床路徑節(jié)約醫(yī)療資源的原則，所以這種輸血方式的開展，仍然具備相應(yīng)的難度。通過近年來我院對單病種患者輸血的認(rèn)識，我們發(fā)現(xiàn)，臨床對于紅細(xì)胞輸血的指征把控相對合理，但對于血漿的把控者用量稍高，合理性欠缺。

4 總結(jié)

綜上分析得知，對醫(yī)院單病種患者用血的分析以及研究，不僅能更好地開展單病種患者手術(shù)用血提供科學(xué)的依據(jù)，同時(shí)為更好推廣單病種患者臨床用血管理開辟新的路徑提供科學(xué)依據(jù)。單病種患者用血管理對規(guī)范術(shù)前的評估、提高術(shù)中用血水平，保證手術(shù)操作的安全性、精細(xì)性、成功性提供了有效依據(jù)，為完善術(shù)后效果的評價(jià)，達(dá)到科學(xué)用血合理用血，安全用血提供了保障。

[1] 梁靜，文軍，劉雯，等.骨科手術(shù)單病種臨床用血淺析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2016，18（4）：350-353.

[2] 劉威，曹磊，李建林，等.臨床用血管理與評價(jià)信息系統(tǒng)全程閉環(huán)智能路徑構(gòu)建[J].中國輸血雜志，2017，30（1）：1-4.