臨床技能競賽對提高臨床實踐教學的啟示

朱倩男+黃華興+王+寧+孫茂才+黃華

摘要：南京醫(yī)科大學多次參與“全國臨床技能大賽”并承辦了第七屆“臨床技能競賽”的華東賽區(qū)比賽。我們通過對此次大賽各參賽隊的成績分析，并結合既往的培訓經驗，探尋臨床實踐教學中的不足，希望借助技能競賽這一手段，反思并改革教學模式，培養(yǎng)卓越醫(yī)師。

關鍵詞：臨床技能競賽；臨床實踐教學；卓越醫(yī)師

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）08-0207-03

醫(yī)學生是特殊的學生群體，他們除了對理論知識進行學習外，還要培養(yǎng)臨床實踐技能。因此，如何高效培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床操作技能、理論結合實際能力及臨床思維是各大醫(yī)學高校和醫(yī)學教育所面臨的不可避免的挑戰(zhàn)。根據《教育部、財政部關于實施高等學校本科教學質量與教學改革工程的通知》（教高〔2007〕1號文件）、《教育部、財政部關于批準2008年大學生競賽資助項目的通知》（教高函〔2009〕7號文件）的文件精神，自2010年起，教育部已連續(xù)7年舉辦了“全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽（以下簡稱臨床技能競賽）”，競賽的目的一方面在于引起各醫(yī)學院校對醫(yī)學生臨床技能培訓的重視，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床專業(yè)技能操作的規(guī)范性及運用能力，強化醫(yī)學生臨床思維、團隊精神及創(chuàng)新意識，提升醫(yī)學生科學精神與人文素養(yǎng)；另一方面推動一系列臨床技能標準化教案的制訂與編寫，以達到全國性的規(guī)范化[1，2]。

南京醫(yī)科大學醫(yī)學生連續(xù)七年參加了“臨床技能競賽”，取得了特等獎一次、一等獎一次、二等獎兩次和三等獎三次的好成績。此次我校還有幸受委托承辦了2016年第七屆“臨床技能競賽”的華東賽區(qū)比賽。華東區(qū)共33所高等醫(yī)學院校，包含了“985”部署高校、“211”重點高校、普通地方高校等，這在一定程度上反應了我國醫(yī)學生臨床能力，顯示出臨床技能培訓的薄弱環(huán)節(jié)，后面將結合比賽結果進行進一步分析。

一、競賽設計

1.競賽賽制。為了保證比賽的公平、公正且包含各科內容均衡，此次華東賽區(qū)的賽制設計為初賽、復賽、半決賽和決賽。參賽隊伍來自華東賽區(qū)各個高校，各高校在應屆臨床實習學生中選出4名參賽者組成一支隊伍參賽，共33支參賽隊，132名參賽隊員。33支隊伍隨機分成3組進行初賽，初賽共22站，為多站式操作，每站有1—3項操作或理論答題，操作為主，答題為輔，取成績排在前12的小組進行復賽；復賽為賽道式操作，每條賽道共3大站，每站包含1—3個項目，取前六名進行半決賽；半決賽形式與復賽相似，題目難度增加，取前四名進行決賽；決賽為綜合情景模擬題，多項操作同時進行。根據所有參賽隊成績產生特等獎、一等獎、二等獎、三等獎，并根據初賽各站操作成績選出單項獎。

2.比賽內容、范圍及形式。本次競賽內容參照教育部設置的100多項考點，結合實習生臨床輪轉需求、我校高等?？圃盒Ｌ厣?，選取操作可分為基礎操作、較難操作、拓展操作和綜合操作4類.這4類操作涵蓋了內科、外科、婦產科、兒科、護理、急診、眼眶、血液科、耳鼻咽喉科、檢驗科等科室的臨床操作技能。為了考核各代表隊操作基礎、理論知識儲備、團隊合作和應急能力，初賽采取多站式考核，分上、下午兩場，每場共11站，每站操作時間6分鐘，每個站點包含數項操作，絕大多數操作均為臨床醫(yī)學生臨床實習期間所需掌握的臨床基礎操作；復賽、半決賽均采取賽道式形式進行，每條賽道共三大題，每題包含數個操作，每條賽道操作時間20分鐘，操作難度增加，同時考核參賽隊員臨床思維、團隊合作及抗干擾能力；決賽以綜合情境模擬賽題形式進行，有高級仿真模擬人、SP患者參與題中，進一步考核選手醫(yī)患溝通能力、對急診患者病情分級并快速團隊救治的能力。所有操作均以高仿真模型為操作對象，所有小組在同一規(guī)定時間內完成相同項目。

3.評分標準。本次華東賽區(qū)技能競賽數事項考核操作設計范圍較為全面，評分標準來源于《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》及人民衛(wèi)生出版社出版的第二版全國高等學校教材，且賽前試題與評分標準均多次由裁判長遲寶榮教授和既往承辦總決賽的北京大學醫(yī)學院眾位命題教師審核。

二、比賽項目、成績及分析

復賽、半決賽及決賽的項目操作因參賽組較少且選手主觀判斷可能導致各組操作不同，我們僅將初賽的操作項目與成績做了羅列分析，競賽項目設置和參賽隊得分對比分析詳見表1。由表1可見，本次大賽賽題包含知識點較多，各個科目的操作交錯考核，以技能考核為主、輔助少許與操作相關的理論知識考核。初賽的考核項目均在《大綱》要求范圍。從表1來看，參賽選手雖為各校精心選出并重點培訓了一段時間的學生，但每項操作得分差距均較為懸殊。除極個別臨床接觸較少的操作外，大部分操作最高得分都在及格線上，部分操作項目的最高分接近滿分，但總體參賽隊平均得分堪憂，且高分段集中在固定的一些參賽隊伍，各院校的隊與隊之間的整體實力差距較大，值得所有醫(yī)學院校深思。

三、討論和分析

競賽的結果存在偶然性，受選手操作技能、心理素質還有外在環(huán)境等因素的影響，并不能全面反映各高等醫(yī)學院校的教學質量，但在一定程度上體現了當下醫(yī)學教育的不足，值得共同學習并探討進步方法[3-5]。

1.缺乏統(tǒng)一操作標準。部分參賽隊選手在操作上存在原則性問題，也有一部分參賽隊受實習所在醫(yī)院帶教老師的操作影響而出現不同的操作習慣，從而影響操作的標準性。一些臨床老師在帶教過程中，因缺乏標準的操作流程或備課欠完善、經驗性帶教，使實習生在初始接觸臨床時所學習的就是非規(guī)范化操作。同一個操作，帶教老師不同，操作習慣不同，可能會給初入臨床的實習生帶來不必要的困惑，影響其臨床學習效率，更甚者影響其臨床思維發(fā)展。如在進行感染切口換藥與膿液培養(yǎng)這一操作中，采取標本的方法五花八門。個別者在消毒感染切口時，仍選擇由內向外的消毒順序，無菌意識薄弱。此次多項基礎操作考題出現得分過低，與學生基礎知識不強、操作標準不統(tǒng)一有很大的關系。

2.臨床技能培訓體系不完善。目前，我國醫(yī)學生的臨床學習依舊是床旁學習，但臨床技能培訓體系并不完善。大部分實習生在院實習過程中，多為“木偶式”學習，其在臨床主要內容為貼化驗單、給病人傳遞管床醫(yī)生的相關意見、推送病人檢查等，缺乏主動學習、思考、動手的積極性。多數實習點是一個帶教老師對多個實習生，臨床帶教老師因臨床工作繁忙、病人自我保護意識增強等原因，很少能精細帶教并讓學生動手實踐并反復練習所需掌握的技能，部分學生在操作失誤后不能及時得到教師的反饋，不能明白失誤在何處，多次失誤后，操作的主觀能動性會受較大的影響。

3.技能帶教與臨床實踐的脫離。在競賽中，很多選手為了操作而操作。機械性復述指導書上的內容，卻不能活學活用，且嚴謹性不足。如在初賽試題中，題目所給患者頭部左側受傷，需進行清創(chuàng)處理，但所給模型的創(chuàng)傷是在右側。在臨床上，任何操作都要核對患者信息，涉及左右側的操作也要反復確認，避免不必要的失誤。但大部分選手直接忽略了傷口左右側不一致的問題，直接對患者進行了清創(chuàng)處理。這與各院校培訓時重點關注操作而忽視臨床帶入有一定的關系。若一味地注重操作，脫離臨床，將影響對實習生臨床思維的培養(yǎng)，影響其成為醫(yī)生后的臨床獨立性，同時，增加了醫(yī)患矛盾可能性，也影響了我國醫(yī)學衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

4.醫(yī)患溝通能力不足，醫(yī)學人文缺失。此次比賽安排了大量的SP患者，模擬真實臨床場景。很多選手的人文關懷欠佳，僅限于為了得到競賽得分的口頭關懷，有的甚至完全沒有人文關懷意識。醫(yī)患之間的交流是存在于醫(yī)患接觸開始至診療結束這一完整過程中的，很多實習生甚至帶教老師在臨床實習中忽視了醫(yī)患溝通的重要性。醫(yī)學人文是一種精神，和醫(yī)學技能一樣重要，醫(yī)患溝通技巧也是醫(yī)生必不可少的技能。只有將醫(yī)學人文、醫(yī)患溝通滲透到日常教學過程中，對學生反復強調、潛移默化，才能逐步培養(yǎng)出醫(yī)德高尚的醫(yī)學生。

四、結論

“臨床技能大賽”是手段，其目的是調動學生臨床實踐的積極性，指導我們探尋臨床帶教的不足，指引教學改革的方向，繼而培養(yǎng)優(yōu)秀合格的醫(yī)學生，為我國醫(yī)學衛(wèi)生行業(yè)不斷注入新的血液。通過既往幾屆的比賽，我們一直在經驗中尋找教學模式的不足之處，我校一直重視并著力于實踐帶教的不斷改革，設計了虛擬化教學平臺、網絡教學等，并在校內舉辦臨床技能競賽，給予所有學生參賽機會，調動全體學生臨床學習的積極性與主觀能動性。另外，我校更改了實習帶教的模式，先培訓考核帶教老師，合格者統(tǒng)一備課后方可進行實習生帶教。結合技能操作中心的開放，操作培訓、定期考核與臨床實戰(zhàn)有機結合，得到了較好的反饋結果。我校注重培養(yǎng)有獨立思考能力的醫(yī)師，而非機械性操作的工匠。在培訓學生臨床技能時，我們也關注對學生臨床思維的培養(yǎng)，采取多種方式進行教學、考核，如結合臨床真實案例的情景模擬教學、SP患者教學、PBL教學、OSCE考核方法等，盡可能提供接近臨床環(huán)境的學習氛圍，全面培養(yǎng)醫(yī)學生包含操作技能、理論基礎、人文關懷、醫(yī)患溝通等方面的臨床能力。醫(yī)學生是醫(yī)學事業(yè)的未來，“臨床技能大賽”的目標是增強醫(yī)學生對臨床技能重要性的認識及全面素質的提高，促進各大醫(yī)學高校探尋教學體系的不足，完善醫(yī)學生培養(yǎng)方案。事實證明，各大高校通過比賽不斷探索臨床帶教經驗，完善帶教體系，以期不斷提高教學質量，培養(yǎng)更多的全方面發(fā)展的醫(yī)學生。

參考文獻：

[1]教育部醫(yī)學教育臨床教學研究中心.競賽介紹[EB/0L].（2015-05-25）http：//www.lcjnjs.com.cn/news/show/id_54.html.

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[3]劉丹丹，孟秀香，蘇紅，等.臨床技能競賽促進醫(yī)學人才培養(yǎng)質量的提高——以賽促改、以賽促訓、以賽促教、以賽促學[J].中國高等醫(yī)學教育，2013，（6）：20-21.

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