從中醫(yī)“木旺侮金”與腸源性內(nèi)毒素血癥探討肝肺二臟病理傳變

毛婭男 趙國榮 袁振儀 何宜榮 艾碧琛 肖碧躍 陳研焰

摘要：“木旺侮金”是中醫(yī)對肝肺二臟病理聯(lián)系的解釋，肝木升發(fā)太過或肝火上炎、肝陽上亢均可傳變至肺，致肺失肅降、肺陰虧虛。西醫(yī)學的腸源性內(nèi)毒素血癥致肝肺損傷同樣存在肝病傳肺的病理機制。本文通過比較中西醫(yī)學對肝肺二臟關系的不同理解，闡述“木旺侮金”科學內(nèi)涵，為臨床肝肺綜合征提供理論依據(jù)。

關鍵詞：木旺侮金；腸源性內(nèi)毒素血癥；肝肺綜合征

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.030

中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）02-0112-03

木旺侮金是中醫(yī)將五行學說與藏象學說結合而對肝肺二臟病理聯(lián)系進行的闡述。生理狀態(tài)下，肝木受肺金所克，故肝木是肺金之所勝。當肝木有病，傳及肺金，出現(xiàn)反侮現(xiàn)象，稱為木旺侮金。迄今學術界對肝肺二臟病理關系僅限于中醫(yī)理論解釋。茲從中西醫(yī)兩方面論述肝病傳肺的病理機制，以揭示木旺侮金與西醫(yī)學腸源性內(nèi)毒素血癥（intestinal endotoxemia，IETM）致肝肺損傷的相關性。

1 木旺與腸源性內(nèi)毒素血癥致肝損傷

木屬五行之一，木曰曲直，條達舒暢，具生發(fā)之性，在五行生克乘侮規(guī)律中表現(xiàn)為木生火克土、乘土侮金等方面。中醫(yī)將藏象與五行結合，將具升散、舒暢之性的肝臟類同于木，稱肝木，《素問·陰陽應象大論篇》云：“東方生風，風生木，木生酸，

酸生肝，肝生筋……”葉天士根據(jù)肝的特性，將其功能高度概括為“體陰用陽”，“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛”。體陰，是指肝主藏血，并通過調(diào)節(jié)血量而制約肝陽，濡養(yǎng)形體官竅；用陽，則指肝主疏泄，疏即疏通，泄即發(fā)泄、升發(fā)。肝性喜條達，內(nèi)寄相火而主升、主動，故為主疏泄。主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)情志，促進脾胃運化，調(diào)節(jié)膽汁的化生和排泄，以及促進血和津液運行與輸布、調(diào)節(jié)女子月經(jīng)和男子排精等方面，故其用屬陽[1]。生理上，肝體用相互調(diào)和，肝疏泄正常，氣血暢通，有利于肝之藏血，肝血充足可制約肝陽，使肝氣不致過亢；病理上，體用失調(diào)，肝木過旺，是肝病的基本病機，表現(xiàn)為肝火上炎、肝陽上亢、肝郁化火等。西醫(yī)認為，肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，具有分泌、排泄、合成、生物轉(zhuǎn)化及免疫等功能。近年來，IETM與肝病的關系日益受到重視，動物實驗及臨床研究表明肝病多伴有IETM[2]。

正常機體腸道內(nèi)寄生的多種革蘭氏陰性菌分泌內(nèi)毒素（LPS），腸黏膜作為機體保護屏障將LPS限制在腸腔內(nèi)，避免入血。當腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡，腸黏膜受損致通透性增加時，大量LPS被吸收入門靜脈，超過肝巨噬細胞（KC）吞噬、清除能力，即進入體循環(huán)而形成內(nèi)毒素血癥。由于LPS來自腸道，故稱為IETM。過量LPS可激活KC而產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質(zhì)如促炎因子、趨化因子、一氧化氮、內(nèi)皮素、自由基及活性氧等活性物質(zhì)，造成肝臟炎性損傷。研究表明，信號轉(zhuǎn)導通路活化是LPS激活KC的關鍵，LPS與KC上的相關復合受體CD14/TLR受體4結合，導致TLR4寡聚化，隨即通過髓樣細胞分化因子88（MyD88）依賴和非MyD88依賴兩條途徑觸發(fā)一系列的信號級聯(lián)反應，誘導核因子κB（NF-κB）、核轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白-1（AP-1）和干擾素調(diào)節(jié)因子-3（IRF-3）等轉(zhuǎn)錄因子磷酸化和核轉(zhuǎn)位，上調(diào)腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8及干擾素-γ（IFN-γ）等細胞因子表達，啟動炎癥反應，導致肝臟損傷[3]?？梢?，中醫(yī)肝火上炎、肝陽上亢等木旺病理與IETM致肝損傷具有可比性。

2 侮金與腸源性內(nèi)毒素血癥致肺損傷

金為五行之一，曰從革，指金具有剛?cè)嵯酀裕隇榉簿哂谐两?、肅殺、收斂等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象均可歸屬于金。在中醫(yī)藏象學中，肺的特性以肅降為主，故歸屬金，稱肺金。中醫(yī)將肺的基本功能概括為主治節(jié)，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈沃髦喂?jié)體現(xiàn)為兩方面：①對肺生理功能的高度概括，主要體現(xiàn)在肺主氣，司呼吸，肺主行水，肺朝百脈。肺氣宣發(fā)與肅降，不斷吐故納新，實現(xiàn)機體與外界環(huán)境之間的氣體交換。同時肺有節(jié)律的呼吸可促進全身之氣的升降出入運動。氣行則血行，肺氣在調(diào)節(jié)全身氣機時推動血液運行，助心行血；氣行則津行，肺氣宣發(fā)肅降可調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄。②作為相傅之官，肺對其他臟腑有輔助、協(xié)調(diào)作用。肺氣貫心脈，輔助心行血；肺氣右降，助肝氣左升；肺氣宣降輔脾化生水谷精氣、輸布津液；肺主呼氣，腎主納氣，肺為水之上源，腎為主水之臟，肺可輔腎蒸化、升降水液，納氣，藏精。肺氣宣降是發(fā)揮主治節(jié)功能的關鍵，若肺失宣降，則氣機紊亂，呼吸不利，血運不暢，津液輸布困難；影響其他臟腑功能，則心血瘀阻、肝失疏泄、脾不運津、腎不納氣等。西醫(yī)認為，肺除具有呼吸功能外，還包括防御屏障及免疫功能、內(nèi)分泌及代謝功能各方面。研究表明，促炎因子與抑炎因子失調(diào)，炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-1、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）及細胞間黏附分子-1（ICAM-1）等大量分泌是IETM致肺炎性損傷的關鍵，當IETM形成后，大量釋放的細胞因子主要通過2種途徑使肺臟受損，即IL-1/ICAM-1途徑通過誘導血管內(nèi)皮細胞與中性粒細胞間的相互作用，造成肺臟炎性損傷，以及INF-γ/TNF-α途徑誘導肺細胞大量凋亡，導致肺臟功能衰竭[4]?？傊?，肺金受侮，失于宣降的病理與IETM致肺損傷也具有可比性。

3 木旺侮金與腸源性內(nèi)毒素血癥致肝肺損傷

五行相侮，是指五行中一行對其所不勝的反向制約和克制。木旺侮金，即木氣過于亢盛，其所不勝行金不僅不能克木，反而受木的欺侮，正如《素問·五運行大論篇》說：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。”木旺侮金是中醫(yī)用五行乘侮解釋肝肺二臟的病理傳變，指肝木太過對所不勝的肺金反向制約。生理上，肝肺二臟的聯(lián)系主要體現(xiàn)在氣機調(diào)節(jié)及陰陽互相制約方面?！端貑枴ご探撈吩疲骸案紊谧?，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市……”后世醫(yī)家將“左肝右肺”逐步發(fā)展成為概述肝肺氣機升降，調(diào)節(jié)全身氣機的理論，如葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》指出：“但人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降曰遲，肝橫司升曰速?！备沃魃靼l(fā)，肺主降主收，如此一升一降，一發(fā)一收，共同維持氣機升降協(xié)調(diào)，使全身氣血上下內(nèi)外環(huán)繞周運不休。同時，肺之陰津可協(xié)助腎陰制約肝陽，以免使其過亢。病理上，肝氣亢旺，不受金制，反而侮金，肝氣上逆于肺，致肺失肅降之能；或肝火過旺、肝陽上亢，均可灼爍肺金，耗傷肺陰，致肺陰虧虛。在IETM致肝肺損傷發(fā)生發(fā)展過程中，同樣存在肝病傳肺的病理機制。腸道來源的LPS首先損傷肝臟而激活KC，活化的KC通過MyD88依賴和非MyD88依賴的2條信號通路，將大量炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-1、MCP-1等釋放入血，炎性因子隨血流至肺臟，導致肺臟炎癥損傷[5]。同時，由于肝解毒能力下降，被激活的肺內(nèi)巨噬細胞代償性清除LPS，分泌大量活性物質(zhì)如一氧化氮、TNF-α、IL-1、IL-8及其他炎性介質(zhì)，加重肺臟損傷。

4 小結

中醫(yī)通過結合五行、藏象學說，將肝肺二臟的生理聯(lián)系、病理傳變概括為金克木及木侮金。金克木表現(xiàn)在氣機調(diào)節(jié)與陰陽互制兩方面：一方面肺主肅降，肝主升發(fā)，肝肺二者升降相宜，則全身氣機其分為痰飲、懸飲、溢飲及支飲，又從飲停時間長短、部位深淺及輕重的角度命名“留飲”及“伏飲”。因此，該篇雖名“痰飲咳嗽病脈證并治”，但實則重點論飲。此后從漢代到宋代，雖有論及“痰”，并試圖將二者分開論述，但并未能將“痰”與“飲”完全區(qū)分，飲病學說仍占據(jù)主導地位[4]。直至宋代楊仁齋《仁齋直指方論》將“痰飲”分而論之，指出“痰之與飲，其由自別，其狀亦殊，痰質(zhì)稠粘，飲為清水”，此外，還對痰和飲從病因病機及治法方面作了鑒別。后世多宗其說，定義稠濁者為痰，清稀者為飲。

2 對“飲病”的認識

自楊仁齋將“痰”與“飲”明確分開后，眾醫(yī)家把目光更多投放到痰病的探究中，而對飲病則無更多闡發(fā)。此后痰病學說日漸豐富，而飲病學說的發(fā)展則停滯不前。因此，對飲病病因病機的探討更多集中在唐代以前。

《三因極一病證方論》云：“人之有痰飲病者……外有六淫侵冒，玄府不通，當汗不泄，蓄而為飲，為外所因”；《素問·至真要大論篇》有“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“太陰在泉，濕淫所勝，民病積飲”；《素問·五常政大論篇》曰：“……濕氣變物，水飲內(nèi)積，中滿不食。”可見，六淫之邪可致飲，尤以寒邪和濕邪影響機體氣化，易致水液停聚而成飲病?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》對人體水液的運行描述為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。由此可見，人體水液的正常運行，有賴于多臟腑的協(xié)同作用，包括脾的運化與輸布、肺的通調(diào)水道、腎的蒸騰氣化等。因此，除了寒、濕等外邪客體，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞欲過度等所致臟腑功能失調(diào)，尤其是肺、脾、腎三臟的虛損，亦會導致機體氣血運行不暢，水液輸布障礙，停聚壅塞而成飲病[5]。

3 病因病機

對于鼻鼽病因病機的認識，古今醫(yī)家多從外邪侵襲、內(nèi)臟虛損的角度論述，外邪以寒邪為最，亦有熱邪致病說，而內(nèi)因則多責之于肺、脾、腎三臟虛損，其主要病機為肺氣虛致宣發(fā)肅降失司，脾氣虛致傳輸運化無力，腎陽虛致蒸騰氣化不能，導致水液代謝障礙，津液流溢，外滲鼻腔，發(fā)為鼻鼽[6]。由此可見，鼻鼽與飲病有相似的病因病機。就臨床表現(xiàn)而言，鼻鼽是一種慢性、反復發(fā)作性疾病，常因寒冷或某些特殊物質(zhì)刺激而發(fā)作或加重，與飲為陰邪，伏而難化，遇感引觸而為病的特點相符；此外，鼻鼽最顯著的癥狀就是清水樣涕，符合“飲為清水”的性質(zhì)。 飲，是機體水液輸布障礙、停聚壅塞于某一部位或某些部位的病理性水液，是病理產(chǎn)物，亦是致病因素。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，飲邪停聚壅塞于機體偏虛之處，引發(fā)相應的病證，則形成飲病。而鼻鼽正是飲邪停積于鼻腔所形成的一種飲病。

4 針灸治療思路

4.1 溫陽化飲，治病求本

從飲邪特點而言，飲為陰邪，遇寒則凝，遇陽則行，得溫則化，故飲邪為患，當溫而化之。從病因病機而言，《臨證指南醫(yī)案·痰飲》提出“陰盛陽虛，則水氣溢而為飲”，鼻鼽作為飲病的一種，其病機總屬陽虛陰盛，本虛標實，治當補虛瀉實，溫補虛損之陽，溫化停聚之飲。因此，在針灸方式的選擇上，當重視灸法以溫促通、通調(diào)氣血、開發(fā)竅道、扶正祛邪的作用?！夺樉馁Y生經(jīng)》有“風門，治鼻鼽衄時癢癢，便灸足大指節(jié)橫理三毛中十壯，劇者百壯”，《備急千金要方》言“涕出不止，灸鼻兩孔與柱齊七壯”等。現(xiàn)代醫(yī)家采用多種灸法治療鼻鼽，如天灸、艾條灸、艾炷灸、雷火灸等，均取得了良好的臨床療效[7]。在腧穴選取上，有學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，古今文獻中鼻鼽的選穴均以迎香為最多[8]。一方面，迎香位于鼻旁，屬局部取穴，同時位于頭面部，“頭為諸陽之會”，針刺頭面部腧穴有溫陽之功效；另一方面，迎香為手足陽明經(jīng)交會穴，陽明經(jīng)多氣多血，針刺可調(diào)和鼻部氣血。此外，督脈為一身“陽脈之?！薄爸T陽之會”，具有調(diào)節(jié)一身陽氣的作用，故除局部取穴外，可配伍督脈之百會、大椎、上星等穴，以調(diào)動一身之陽，同時激發(fā)諸陽經(jīng)之經(jīng)氣，從而振奮陽氣以疏散外邪。足太陽膀胱經(jīng)循行于人體背部，背部屬陽，故針刺膀胱經(jīng)腧穴，亦有通調(diào)一身陽氣之功，尤以背俞穴為臟腑經(jīng)絡氣血輸注之處，取之更能溫補虛損之臟，調(diào)整臟腑虛實，扶正固本以利邪出。

4.2 辨證論治，調(diào)和諸臟

“溫藥和之”除了強調(diào)“溫”法，亦不可忽視“和之”?！昂汀庇衅胶?、調(diào)和之義。古今醫(yī)家對“和”一字也各有見解，主要言“溫”不可太過，當防燥烈太過而傷陰，另有言“和”當包含“行、消、開、導”之義，使溫而不燥不膩，令邪有出路[9]。鼻鼽其病本為肺、脾、腎三臟虛損，故針灸選穴當在溫陽化飲同時，根據(jù)臟腑辨證隨證加減，如肺氣虛者常配伍肺俞、風門補肺固表、祛邪外出，脾氣虛者加用脾俞、足三里、陰陵泉、三陰交健脾利濕、益氣行水，腎陽虛者多伍腎俞、命門等溫腎固本、助陽化氣。此外，飲乃有形陰邪，易阻滯人體氣機，氣行則水行，氣滯則水停聚而為飲；又肝主疏泄，調(diào)暢氣機，故有學者提出從肝論治鼻鼽，臨證配伍合谷、太沖、肝俞等穴以疏肝調(diào)氣，使氣行則水行[10-11]。因此，“和”字亦包含調(diào)和五臟六腑氣血陰陽之義，只有臟腑功能正常，氣血津液方能正常輸布與代謝，人體陰陽方能得以協(xié)調(diào)。

5 典型病例

患者，女，35歲，公司職員，2015年10月21日就診。8年前春季，患者出差時突發(fā)鼻癢、噴嚏、流清涕，在外院行過敏原測試示“屋塵螨++++，粉塵螨+++，柳樹花粉+++”，確診為變應性鼻炎，予西藥抗過敏治療后癥狀緩解。后每因季節(jié)變換出現(xiàn)鼻癢噴嚏、流清水樣涕，秋冬季發(fā)作更頻繁，西藥治療后可緩解，但停藥后又復發(fā)?？滔拢夯颊弑侨前W，噴嚏連作，流清涕，眼癢，晨起尤甚，余無明顯不適，形體偏胖，平素惡風怕冷，納谷不香，食生冷則便溏，舌淡紅，舌體胖大邊有齒痕，苔白滑，脈濡滑。查：鼻中隔右偏，左下甲肥大明顯，鼻黏膜水腫，鼻道見少許黏性分泌物。中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺脾兩虛證）。治當健脾益肺、溫陽化飲。針灸處方：迎香（雙），印堂，上星，合谷（雙），足三里（雙），陰陵泉（雙），豐隆（雙），大椎，肺俞（雙），脾俞（雙），其中足三里、大椎、肺俞、脾俞施以補法，行針得氣后施以溫針灸，余穴均平補平瀉，留針30 min，隔日1次，6次為1個療程。治療1次后患者感鼻塞明顯緩解。1個療程后，患者鼻塞不顯，鼻癢、噴嚏、流涕亦有減輕。守方繼續(xù)治療1個療程后，諸癥消除。鞏固治療1個療程，隨訪半年，未再復發(fā)。

6 小結

本文從治飲的角度簡述了鼻鼽的針灸治療思路，宗仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”旨意，首先在針灸方式選擇上，臨床可適當配合灸法以加強溫通之功，包括艾條灸、艾炷灸、雷火灸、溫針灸等。其次，在穴位的選取上，一方面從“溫陽化飲”角度，可在局部取穴的基礎上，配合督脈、足太陽膀胱經(jīng)穴，以振奮機體陽氣，使飲邪得化；另一方面，當重視“調(diào)和諸臟”，辨證取穴以調(diào)整臟腑虛實，同時重視調(diào)暢氣血，可選取合谷、太沖，配合多氣多血之陽明經(jīng)穴如迎香、禾髎、足三里等，使氣血和調(diào)，邪自難生。

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（收稿日期：2016-08-29）

（修回日期：2016-10-20；編輯：梅智勝）