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    張良英診治多囊卵巢綜合征合并功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)驗(yàn)探析

    2017-03-04 09:41:38黃金燕陳林興姜麗娟張良英
    關(guān)鍵詞:功能失調(diào)性子宮出血名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)多囊卵巢綜合征

    黃金燕 陳林興 姜麗娟 張良英

    摘要:多囊卵巢綜合征和功能失調(diào)性子宮出血是婦科常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病,二者的病因病理和診治有區(qū)別,也有聯(lián)系。部分患者兩種疾病可合并發(fā)生,治療較為棘手。張良英教授采用分期用藥、辨證論治治療本病,療效顯著。

    關(guān)鍵詞:名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);張良英;多囊卵巢綜合征;功能失調(diào)性子宮出血;崩漏

    DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.029

    中圖分類號(hào):R271.915.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1005-5304(2017)02-0109-03

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)和功能失調(diào)性子宮出血(以下簡(jiǎn)稱“功血”)是常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病,均由排卵障礙造成,在青春期及未婚患者中可同時(shí)存在,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)提前、量多、勢(shì)急如崩,或月經(jīng)停閉一段時(shí)間后突然大量出血,或出血量少但淋漓不盡如漏,經(jīng)期延長(zhǎng),即月經(jīng)周期和經(jīng)期長(zhǎng)短不一、經(jīng)量或多或少,毫無(wú)規(guī)律,且病情容易反復(fù),若不及時(shí)干預(yù),可能造成未來(lái)的生殖障礙和內(nèi)分泌、代謝紊亂[1-2]。張良英教授為全國(guó)名老中醫(yī),第二、四、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國(guó)第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師,從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研60余年,長(zhǎng)于治療不孕癥、月經(jīng)病、婦科腫瘤等,近年診治了部分PCOS合并功血的患者,療效卓著。茲總結(jié)如下。

    1 對(duì)多囊卵巢綜合征合并功能失調(diào)性子宮出血的認(rèn)識(shí)

    PCOS合并功血者,屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后不定期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇?;颊叨嘤邢忍旆A賦不足、沖任受損,不能制約經(jīng)血,胞宮藏瀉失司,故經(jīng)血非時(shí)而下。張教授認(rèn)為,本病常虛實(shí)夾雜,但虛多實(shí)少。臨證宜根據(jù)患者主訴、癥狀體征及病情的不同階段,分別予以補(bǔ)腎填精、健脾化痰、固崩止血、行氣活血,以達(dá)到調(diào)整周期、促進(jìn)妊娠、預(yù)防遠(yuǎn)期病變等治療目的。

    2 分期論治

    2.1 出血期以止血為要

    月經(jīng)先期、量多如崩者,可參照“崩漏”診治,“急則治其標(biāo)”,以迅速止血塞流為要,予驗(yàn)方止崩湯加減健脾補(bǔ)腎、固沖止血。藥用:炙黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)10 g,炙升麻10 g,熟地黃20 g,菟絲子15 g,續(xù)斷15 g,山萸肉12 g,墨旱蓮12 g,阿膠粉(烊化)15 g,炒貫眾10 g,甘草6 g。若量少淋漓不盡如漏者,多為脾腎虧虛、氣陰兩傷,予補(bǔ)中益氣湯合二至丸加減:炙黃芪30 g,黨參15 g,炙升麻10 g,炒柴胡12 g,當(dāng)歸15 g,陳皮10 g,麩炒白術(shù)10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15g。若夾濕熱之邪、帶多色黃、經(jīng)血味臭黏稠者加炒貫眾、炒卷柏,也可在辨證基礎(chǔ)上酌加三七、海螵蛸、炒蒲黃等固澀止血又不致留瘀之品。

    2.2 止血后辨證分型論治

    血止之后,宜“緩則治其本”,據(jù)其癥狀舌脈,予以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰,或清熱除濕、活血化瘀,以澄源復(fù)舊。

    2.2.1 脾虛痰濕型 乃素體脾虛,憂思勞倦傷脾,氣血生化乏源。證見(jiàn)月經(jīng)愆期、稀發(fā)、量少甚至閉經(jīng),或月經(jīng)量多、淋漓不止,形體肥胖,痰多胸悶,疲乏嗜睡,納差嘔惡,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩,脈滑。治以健脾除濕、化痰通絡(luò)。方以蒼附導(dǎo)痰湯加減:蒼術(shù)10 g,制香附10 g,膽南星(先煎)10 g,法半夏12 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,黨參15 g,山藥15 g,續(xù)斷15 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,神曲12 g,甘草6 g。

    2.2.2 腎虛血瘀型 乃先天稟賦不足,腎氣虛弱、沖任不充。證見(jiàn)初潮遲至,月經(jīng)延后、量少甚至閉經(jīng),畏寒肢冷,腰膝酸軟,乳房發(fā)育不良,婚久不孕、性淡漠,舌淡紅,苔薄白或少苔,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)腎填精、活血通經(jīng)。方用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯:熟地黃20 g,山萸肉12 g,山藥15 g,茯苓15 g,牡丹皮12 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,黨參15 g,女貞子15 g,枸杞子15 g,制何首烏15 g,續(xù)斷15 g。

    2.2.3 氣滯血瘀型 肝郁氣滯血瘀,證見(jiàn)月經(jīng)推后、量少或閉經(jīng),或月經(jīng)提前、量多不止,經(jīng)行腹痛、經(jīng)血有塊,胸脅或乳房脹痛經(jīng)前為甚,急躁易怒,咽干口苦,痤瘡,便秘,帶下量多色黃,舌黯紅,苔薄黃,脈弦滑數(shù)。治以疏肝行氣、活血通經(jīng)。方選調(diào)經(jīng)湯:當(dāng)歸15 g,熟地黃15 g,白芍12 g,川芎10 g,丹參15 g,黨參15 g,川牛膝15 g,制香附10 g,烏藥10 g,枳殼10 g,蘇木15 g,澤蘭12 g,甘草6 g。

    2.3 隨癥加減

    腎陽(yáng)虛子宮發(fā)育不良或不孕,加淫羊藿、巴戟天、紫石英;月經(jīng)量少,內(nèi)膜菲薄,加肉蓯蓉、制何首烏、枸杞子;痤瘡、便秘,加皂角刺、蒲公英、紫花地??;輸卵管阻塞不孕,加穿山甲、絲瓜絡(luò)、路路通;腰酸痛,加杜仲、狗脊、補(bǔ)骨脂;畏寒肢冷、經(jīng)行腹痛,加桂枝、吳茱萸;形體消瘦羸弱,可加紫河車、海馬等血肉有情之品補(bǔ)腎填精;肥胖者加浙貝母、法半夏、山楂祛痰消脂。

    3 典型病例

    患者,女,22歲,2013年10月23日初診。自13歲初潮起月經(jīng)紊亂、前后不定期,經(jīng)量時(shí)多時(shí)少、經(jīng)期長(zhǎng),否認(rèn)性生活史。月經(jīng)周期:10~40 d/15~60 d。末次月經(jīng):2013年9月10日,就診時(shí)未凈,量時(shí)多時(shí)少、夾血塊,腰酸,無(wú)腹痛,面色?白,目眶青黯,消瘦,畏寒肢冷,小腹涼,疲乏,多夢(mèng),帶下清稀量多,便溏,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)。彩超示:子宮大小正常,內(nèi)膜0.6 cm,雙側(cè)卵巢多囊樣改變。曾服2年“媽富隆”和“達(dá)英-35”,月經(jīng)規(guī)律,停藥后復(fù)發(fā)。診斷:崩漏(多囊卵巢綜合征合并功血)。辨證:脾腎虧虛,寒濕瘀滯。處方:①止崩湯加減:炙黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)10 g,炙升麻10 g,熟地黃20 g,鹿角霜15 g,菟絲子15 g,續(xù)斷15 g,山萸肉12 g,墨旱蓮12 g,阿膠粉(烊化)15 g,炒貫眾10 g,甘草6 g。3劑,水煎服,每2日1劑,每日2次。②止崩湯服完、血止后,改服六味地黃湯合歸脾湯加減:黨參15 g,炙黃芪20 g,麩炒白術(shù)15 g,熟地黃15 g,山藥15 g,山萸肉12 g,茯苓15 g,牡丹皮12 g,當(dāng)歸15 g,菟絲子15 g,制何首烏15 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g,甘草6 g。4劑,水煎服,每2日1劑,每日2次。

    2013年11月17日復(fù)診:經(jīng)凈半月后陰道少量流血10 d,余癥同前?;颊咭慌商撊踔?,雖經(jīng)量不多,但不宜活血通經(jīng),仍予健脾益氣止血。補(bǔ)中益氣湯合二至丸加減:黨參15 g,炙黃芪20 g,山藥15 g,麩炒白術(shù)15 g,炙升麻10 g,炒荊芥15 g,炒杜仲15 g,續(xù)斷15 g,當(dāng)歸15 g,女貞子12 g,墨旱蓮12 g,甘草6 g。3劑,水煎服,每2日1劑,每日2次。此后若出血量多時(shí)以止崩湯加減,量少時(shí)以補(bǔ)中益氣湯合二至丸加減塞流止血。血止后以歸脾湯合六味地黃湯澄源復(fù)舊,每個(gè)月服藥4~5劑,約8~10 d。后改為上午服補(bǔ)中益氣丸、晚上服歸脾丸,治療約10個(gè)月,患者月經(jīng)逐漸規(guī)律,疲乏、畏寒、便溏諸癥改善。復(fù)查彩超示子宮及附件未見(jiàn)異常。囑患者注意休息、少食生冷刺激食物,避免復(fù)發(fā)。

    4 討論

    張教授認(rèn)為,恰當(dāng)合理的中醫(yī)治療,有助于患者腎-天癸-沖任-胞宮軸功能的完善和平衡,調(diào)節(jié)患者脂肪和糖代謝,對(duì)改善近期癥狀和減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥生有積極意義[1-2]。

    臨床上,張教授強(qiáng)調(diào)同一患者在病情的不同階段,其月經(jīng)失調(diào)也可能有不同臨床表現(xiàn),需根據(jù)病情靈活加減化裁。本病虛多實(shí)少,月經(jīng)失調(diào)傾向于月經(jīng)后期、量少、閉經(jīng)者,需側(cè)重養(yǎng)血活血;傾向于月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)者,需側(cè)重益氣止血。

    同時(shí)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合,若子宮內(nèi)膜菲薄,排卵障礙,雌激素、孕激素偏低,即使閉經(jīng),也不應(yīng)予大劑量活血破血通經(jīng)之品,以免加重氣血耗傷,欲速而不達(dá)。宜先培補(bǔ)氣血,促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)化,在內(nèi)膜達(dá)一定厚度(>0.8 cm)時(shí)再以行氣活血之品促進(jìn)內(nèi)膜脫落,月事以時(shí)下。若閉經(jīng)數(shù)月甚至1年以上,中藥療效不佳,可配合西藥人工周期療法,促使月經(jīng)盡快來(lái)潮,以降低子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期增生而發(fā)生惡變風(fēng)險(xiǎn)。

    另外,行經(jīng)期長(zhǎng)、量多或淋漓不盡者,不可妄投收斂固澀之品,以免閉門(mén)留寇,使瘀血內(nèi)阻,造成再次出血的隱患。若內(nèi)膜過(guò)厚(>1 cm),需因勢(shì)利導(dǎo)促進(jìn)經(jīng)血下行,或使用孕激素,使增生的內(nèi)膜進(jìn)入分泌期而完整脫落,方能有效止血,祛瘀生新,并建立有規(guī)律的月經(jīng)周期。

    排卵障礙而不孕患者,可酌情使用促排卵西藥;伴雙側(cè)輸卵管阻塞者,可配合體外受精-胚胎移植技術(shù),以幫助患者妊娠。

    總之,對(duì)閉經(jīng)與崩漏交替的月經(jīng)失調(diào)患者,治療重在燮理陰陽(yáng)、補(bǔ)腎健脾疏肝。青春期患者需調(diào)整月經(jīng),建立有規(guī)律的周期;育齡期患者重在促排卵、助孕,實(shí)現(xiàn)成功妊娠。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 姜麗娟,岳勝難,趙文方,等.張良英教授診治婦科血癥經(jīng)驗(yàn)舉隅[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(4):34-36.

    [2] 趙文方,姜麗娟,卜德艷.張良英教授治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(11):1-2.

    (收稿日期:2015-10-13)

    (修回日期:2015-12-10;編輯:梅智勝

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