NAs聯(lián)合乙肝疫苗提高CHB經(jīng)治患者HBsAg清除率的研究

NAs聯(lián)合乙肝疫苗提高CHB經(jīng)治患者HBsAg清除率的研究

劉江福 林 琪 王 星 郭如意 蘇智軍 余雪平 鄭怡娟 張華堂

目的分析重組乙肝疫苗治療提高慢乙肝經(jīng)治患者HBsAg清除率的有效性。方法選取108例慢乙肝經(jīng)治患者，分為聯(lián)合乙肝疫苗組54例，原有抗病毒方案聯(lián)合接種60 μg重組乙肝疫苗每月1次，對照組54例繼續(xù)原有抗病毒方案。結(jié)果治療結(jié)束后聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg滴度下降幅度為44．46 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg水平下降優(yōu)于對照組20．89 IU/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．03）。HBsAb滴度上升弧度為26．04 mIU/ml，而對照組HBsAb反而下降0．20 mIU/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．002）。聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg陰轉(zhuǎn)聯(lián)合乙肝疫苗組有18例（33．33%），顯著高于對照組有2例（3．70%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（χ2=15．709，P=0．000）。聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg血清轉(zhuǎn)化19例（35．19%）高于對照組1例（0．02%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19．882，P=0．000）。結(jié)論聯(lián)合重組乙肝疫苗治療慢乙肝經(jīng)治患者可以有效提高HBsAg清除率及HBsAg血清轉(zhuǎn)換率，價格低廉，安全可靠。

慢性乙型肝炎；乙肝疫苗；干擾素；核苷類似藥物

目前抗乙型肝炎病毒（HBV）治療主要有直接抑制病毒復(fù)制（核苷類似物）（Nucleoside ananlogues，NAs）及調(diào)節(jié)宿主免疫（干擾素）兩大策略。大多數(shù)的慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者經(jīng)上述治療后大多數(shù)能夠達到有效的抑制病毒復(fù)制，卻難以達到HBV清除。CHB經(jīng)治患者停藥面臨著復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1]。有研究認為HBsAg滴度水平是判斷CHB患者抗病毒治療停藥后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素[2]。2015年中國慢性乙型肝炎診治指南將持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無病變定義為CHB患者臨床治愈并且提出對合適的患者應(yīng)盡可能追求臨床治愈[3]。因此實現(xiàn)HBsAg的清除及轉(zhuǎn)換，是目前抗CHB治療的理想終點。為了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷類似物經(jīng)治患者序貫或者聯(lián)合干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑或者治療性乙肝疫苗等新型療法，但仍未廣泛應(yīng)用于臨床。現(xiàn)研究觀察在經(jīng)治CHB患者聯(lián)合治療性乙肝疫苗的療效及安全性，以期為這類新型療法提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集108例2012年6月-2015年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院感染科就診的經(jīng)過干擾素或者核苷酸類似物治療后達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答經(jīng)治CHB患者，分治療組（拉米夫定7例，阿德福韋酯20例，替比夫定6例，恩替卡韋7例，干擾素6例，兩種以上核苷類似物8例）和對照組（拉米夫定6例，阿德福韋酯17例，替比夫定4例，恩替卡韋14例，干擾素5例，兩種以上核苷類似物8例）兩組各54例。治療組在繼續(xù)原治療方案的基礎(chǔ)上加用重組乙肝疫苗（60 μg/月，肌肉注射），對照組繼續(xù)原方案治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過規(guī)范抗HBV治療的CHB患者，達到肝功能復(fù)常，HBV＜1 000拷貝/ml（每3個月檢測HBVDNA連續(xù)4次），HBsAg滴度＜500 IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時感染其他肝炎病毒、HIV等，有酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、藥物性肝炎或自身免疫性肝病。

1.2 病毒學(xué)指標(biāo)檢測

采用全自動免疫分析儀（美國Abbott公司）檢測血清HBsAg滴度、HBeAg滴度、抗HCV等，試劑盒由美國Abbott公司提供（批號：37021LF00）。HBsAg陽性參考范圍為0.05～250 IU/ml，高于檢測上限（250 IU/ml）的樣本用HBsAg專用稀釋液稀釋500倍（先1:20稀釋，后1:25稀釋）后再檢測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清抗HAV、抗HEV等病毒性肝炎標(biāo)志物。采用實時定量熒光PCR檢測儀（PE9700，美國）檢測血清HBV DNA載量，試劑盒由上海科華生物工程股份有限公司提供（批號:14040111），檢測下限為1.0×103copies/ml。

1.3 生化指標(biāo)檢測

采用全自動酶免分析生化儀（美國BeckMan公司）檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、白蛋白（ALB）等生化指標(biāo)，試劑由美國BeckMan公司提供。采用全自動血細胞分析儀（美國BeckMan公司）檢測白細胞、紅細胞及血小板（PLT）計數(shù)等。

1.4 乙肝疫苗

60 μg重組乙型肝炎疫苗（釀酒酵母）由深圳康泰生物制品股份有限公司提供（國藥準(zhǔn)字 S20100002）。規(guī)格為每支1.0 ml。每1人次用劑量1.0 ml，含HBsAg 60 μg。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，各組間采用Mann-Whitney U檢驗和χ2檢驗；相關(guān)性檢驗采用Spearman's秩相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

詳見表1。

2.2 治療結(jié)束時兩組療效比較

（1）治療結(jié)束時對照組血清HBsAg下降幅度為20.89 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組下降幅度為44.46 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組血清HBsAg水平下降優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。治療結(jié)束時聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAb上升弧度為26.04 mIU/ml，而對照組HBsAb反而下降0.20 mIU/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。

（2）治療結(jié)束時HBsAg＜0.05 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組有18例（33.33%），對照組有2例（3.7%），聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg清除率高于對照組（χ2=15.709，P=0.000）。治療結(jié)束時，HBsAb＞10 mIU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組有19例（35.19%），對照組有1例（0.02%），聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAb陽轉(zhuǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.882，P=0.000）。

表1 CHB經(jīng)治患者的一般情況

（3）基線因素對HBsAg陰轉(zhuǎn)對療效的影響。

聯(lián)合乙肝疫苗治療組治療前基線HBsAg≤50 IU/ml者38例，HBsAg＞50 IU/ml者16例。治療結(jié)束后HBsAg≤50 IU/ml者和HBsAg＞50 IU/ml者的HBsAg陰轉(zhuǎn)率，分別為36.84%和25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.711，P=0.039）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組用藥方式均比較安全可靠，無不良反應(yīng)發(fā)生情況，無中途停藥者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

抗CHB治療的理想終點是停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴有HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。然而目前無論是干擾素或是核苷類似物，到達這一終點的患者比例很少。Brunetto等[4]發(fā)現(xiàn)聚乙二醇干擾素治療48周后，治療后HBsAg＜10 IU/ml后隨訪3年發(fā)現(xiàn)52%的患者HBsAg消失，而48周時HBsAg＞10 IU/ml的患者隨訪3年只有2%發(fā)生HBsAg消失。核苷類似物經(jīng)治患者平均隨訪（102±5.6）周，通過數(shù)學(xué)模型預(yù)測達到HBsAg清除需要將近52.2年。因此實現(xiàn)HBsAg的清除及轉(zhuǎn)換，是目前抗CHB治療的新目標(biāo)。為了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷類似物經(jīng)治患者序貫或者聯(lián)合干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑或者治療性乙肝疫苗等新型療法[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，長期抗病毒治療降低了病毒載量，可以提高HBV特異性T淋巴細胞反應(yīng)[6]。體外實驗證明核苷類似物治療后修復(fù)的T細胞對大劑量的HBsAg刺激反應(yīng)高于未治療者[7]。由此可見HBV相關(guān)抗原可在經(jīng)治慢性乙肝患者體內(nèi)誘導(dǎo)HBV特異性免疫應(yīng)答。重組乙肝疫苗是通過生物基因工程技術(shù)合成HBsAg蛋白，促進機體產(chǎn)生保護性抗體HBsAb，從而達到預(yù)防HBV感染的目的[8]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合乙肝疫苗可以有效的降低HBsAg滴度，促進HBsAg的陰轉(zhuǎn)及HBsAb的陽轉(zhuǎn)，與對照組相比差別有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見重組乙肝疫苗可以通過促發(fā)機體的免疫反應(yīng)來“教導(dǎo)”機體自我清除入侵肝細胞內(nèi)的HBV。

然而重組乙肝疫苗的免疫調(diào)節(jié)作用有限，實現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者聯(lián)合治療前HBsAg滴度較低，平均（51.90±101.22）IU/ml，并且HBsAg陰轉(zhuǎn)并不伴隨著HBsAb的血清轉(zhuǎn)換。這部分患者在今后是否能順利實現(xiàn)停藥還有待進一步的隨訪觀察。另外，實現(xiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換的患者是否真正達到完全治愈，期待在未來的研究中能夠得到解決。

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Study the Clearance of NAs and Hepatitis B Vaccine Induce HBsAg in CHB Patients

LIU Jiangfu LIN Qi WANG Xing GUO Ruyi SU Zhijun YU Xueping ZHENG Yijuan ZHANG Huatang Infection Department, Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China

ObjectiveTo investigate the eff i cacy of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods in chronic HBV patients.Methods108 CHB patients were randomly divided into treatment group and control group with 54 case in each group. The use of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods, and the control group only original therapy.ResultsThe patients in the treatment group had the higher degree both in decreasing amplitudeof HBsAg and increasing amplitude of HBsAb than in the control group (44.46 IU/ml vs. 20.89 IU/ml, P=0.03; 26.04 mIU/ml vs. -0.20 mIU/ml, P=0.002). The number of HBsAg seroconversion in the treatment group was higher than that in the control group than the control groups (33.33% vs. 3.70%, P=0.000; 35.19% vs. 0.02%, P=0.000).ConclusionThe treatment of original therapy combined with recombinant hepatitis B vaccine for chronic Hepatitis B can improve the clearance of HBsAg, and incease the HBsAg seroconversion.

chronic hepatitis b; hepatitis b vaccine; interferon; nucleoside ananlogues

R975

A

1674-9316（2017）03-0062-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．039

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院感染科，福建 泉州 362000

郭如意，E-mail：13935735@qq．com