醫(yī)院醫(yī)保管理效果追蹤的實(shí)踐與研究

醫(yī)院醫(yī)保管理效果追蹤的實(shí)踐與研究

文光慧 鄧志勇 李 誠(chéng)

目的用追蹤方法研究醫(yī)保管理效果，對(duì)管理中的具體問(wèn)題及醫(yī)療工作中的困難進(jìn)行解決和改進(jìn)。方法對(duì)2015年4月- 2016年3月醫(yī)保指標(biāo)管理、拒付問(wèn)題和門診信息共享3方面情況設(shè)置追蹤要素和解決方案，定期在院內(nèi)開展實(shí)地檢查、考核和評(píng)價(jià)。結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保管理中的問(wèn)題，討論和研究解決方法，取得了效果。結(jié)論應(yīng)用追蹤方法學(xué)開展醫(yī)保管理，有效改善了醫(yī)療服務(wù)適應(yīng)醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀。

醫(yī)保管理；效果；追蹤方法；實(shí)踐；研究

新時(shí)期中，醫(yī)院日常的醫(yī)療工作與醫(yī)保管理密切相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程伴隨著醫(yī)保基金的使用[1]，強(qiáng)調(diào)遵守醫(yī)保規(guī)定很有必要。醫(yī)保管理效果追究是針對(duì)管理現(xiàn)狀，將結(jié)果及時(shí)討論歸納總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不斷地改進(jìn)、完善，達(dá)到強(qiáng)化管理責(zé)任完善服務(wù)流程，確保醫(yī)療工作適應(yīng)醫(yī)保管理制度。

1 概念及追蹤內(nèi)容

追蹤方法是2004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCA—HO）設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一[2]。2006年用于JCI評(píng)價(jià)，在2010年版的JCI標(biāo)準(zhǔn)（第4版）中，要求評(píng)價(jià)過(guò)程中將追蹤方法學(xué)應(yīng)用的比例由原來(lái)30%提高到70%[3]，因此追蹤方法是醫(yī)院評(píng)價(jià)中最主要的方法。

當(dāng)下醫(yī)療服務(wù)中滲透著醫(yī)保管理內(nèi)容，嘗試把追蹤方法運(yùn)用于醫(yī)保管理中，在醫(yī)院內(nèi)通過(guò)收集各種來(lái)源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程（Priority Focusp Process，PFP），從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評(píng)價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。追蹤活動(dòng)允許評(píng)價(jià)者評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程[4]。根據(jù)追蹤檢查的管理方法，選擇醫(yī)療工作與醫(yī)保管理銜接的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)研究對(duì)象長(zhǎng)期連續(xù)不斷地跟蹤調(diào)查，獲取對(duì)象的動(dòng)態(tài)信息，把握、分析其內(nèi)在變化規(guī)律性，克服一般方法只能掌握其某一時(shí)間內(nèi)靜態(tài)資料的不足。通過(guò)跟蹤患者就診過(guò)程或醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行的軌跡，評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)和考核醫(yī)院整體服務(wù)[5]。根據(jù)管理缺欠歸納成調(diào)研問(wèn)卷發(fā)放到全院臨床和醫(yī)技科室，組織醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家召開專題會(huì)，確定了醫(yī)院的醫(yī)保指標(biāo)管理、拒付問(wèn)題和門診信息共享這三項(xiàng)為醫(yī)保管理的追蹤內(nèi)容，由醫(yī)保管理小組和臨床科室醫(yī)保員配合完成，對(duì)2015年4月-2016年3月醫(yī)保協(xié)議年度的管理進(jìn)行控制。

2 現(xiàn)狀分析

2.1 指標(biāo)管理

醫(yī)?！斗?wù)協(xié)議》中指標(biāo)管理是重點(diǎn)內(nèi)容，每年醫(yī)院以《責(zé)任書》形式將總額指標(biāo)分配到臨床各科，年終考核時(shí)對(duì)超標(biāo)和未完成指標(biāo)的科室進(jìn)行評(píng)分，但指標(biāo)超標(biāo)管理的效果不明顯。

2.2 拒付問(wèn)題

很多醫(yī)院為避免拒付醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生，醫(yī)保辦工作人員將大量的時(shí)間和人力做醫(yī)保出院患者費(fèi)用的人工審核，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)出院診斷和情況說(shuō)明的填寫，常導(dǎo)致反感和抱怨，市社險(xiǎn)智能審核升級(jí)后，醫(yī)院人工審核“把關(guān)”不僅違反了管理的初衷，還導(dǎo)致醫(yī)生應(yīng)提前告知患者的內(nèi)容不按期執(zhí)行，醫(yī)保辦對(duì)拒付問(wèn)題的管理力不從心。

2.3 門診信息共享

醫(yī)生使用電子密鑰（UKey）進(jìn)入全市醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)信息共享服務(wù)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)、患雙方的診療就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，但醫(yī)生們對(duì)系統(tǒng)中警示不重視，信息平臺(tái)具備的門診篩查指標(biāo)分析和查閱等管理功能不能自覺(jué)利用，信息共享管理效果不明顯。

3 醫(yī)保管理效果追蹤的實(shí)踐與研究

首先醫(yī)保管理組和臨床醫(yī)保員有效學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的原理和追蹤措施，制定出適合的追蹤方案。

充分運(yùn)用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤的追蹤方法，將指標(biāo)管理、拒付問(wèn)題和信息共享三項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)個(gè)案追蹤辦法查找具體問(wèn)題（表1），延伸分析存在問(wèn)題的根源，每一項(xiàng)內(nèi)容分別設(shè)置了管理流程和檢查表格，根據(jù)管理人力進(jìn)行分配和效果追蹤（見表2，分值按每單項(xiàng)計(jì)分，三項(xiàng)各自以10分計(jì)算，每月對(duì)追蹤效果打分和評(píng)價(jià)。

3.1 指標(biāo)管理采取追蹤與核實(shí)結(jié)合

醫(yī)保管理是促使醫(yī)院遵守服務(wù)協(xié)議，為參?；颊咛峁┖侠怼⒈匾尼t(yī)療服務(wù)，防止浪費(fèi)，保持基金收治的平衡發(fā)展[6]。指標(biāo)管理是合理使用醫(yī)?；鸬那疤?，破解指標(biāo)超標(biāo)的難題不能只強(qiáng)調(diào)控制不考慮科室具體原因，從個(gè)案追查對(duì)象入手，每月將醫(yī)院超標(biāo)前3個(gè)科室的患者費(fèi)用排序，前5名患者做為追查對(duì)象，外科系統(tǒng)追蹤重點(diǎn)，根據(jù)患者手術(shù)級(jí)別綜合考慮藥品使用品種、貴重醫(yī)用材料使用情況，甲級(jí)手術(shù)比例；內(nèi)科系統(tǒng)追蹤重點(diǎn)，患者入院診斷、本科內(nèi)患者住院次數(shù)、患者病歷內(nèi)容進(jìn)行個(gè)案追蹤。

表1 醫(yī)保管理個(gè)案追蹤要素

表2 醫(yī)保管理項(xiàng)目追蹤考核表

管理人員將個(gè)案追查與系統(tǒng)追蹤綜合分析，針對(duì)手術(shù)級(jí)別、手術(shù)例數(shù)、重患者占比等數(shù)據(jù)，確定超標(biāo)因素中存在的問(wèn)題和具體困難，分析科室發(fā)展的因素與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力是否匹配。對(duì)每月系統(tǒng)追蹤的結(jié)果進(jìn)行觀察，2個(gè)月連續(xù)出現(xiàn)手術(shù)等級(jí)提升、患者病情危重、治愈率或好轉(zhuǎn)率達(dá)標(biāo)等導(dǎo)致的醫(yī)保超標(biāo)情況，將科室的醫(yī)保指標(biāo)按超標(biāo)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)連續(xù)2個(gè)月未達(dá)標(biāo)科室，適當(dāng)降低指標(biāo)額度。

3.2 拒付問(wèn)題采取追蹤與培訓(xùn)結(jié)合

智能審核的升級(jí)和完善，醫(yī)生要完成患者當(dāng)天用藥和醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目有關(guān)的診斷信息、檢查指標(biāo)、特殊情況說(shuō)明的錄入工作，打破了以往依賴醫(yī)保辦人工審核后被動(dòng)督促醫(yī)生信息錄入的習(xí)慣，有些醫(yī)生以工作量大，手術(shù)任務(wù)繁重等理由不能按規(guī)定完成，導(dǎo)致管理被困在瓶頸。借鑒追蹤檢查方法，將治療用藥、輔助用藥、診斷錄入、情況說(shuō)明設(shè)定為追查要素，對(duì)問(wèn)題突出的醫(yī)生做個(gè)案追查，管理人員進(jìn)入科室現(xiàn)場(chǎng)一一詢問(wèn)、查找原因，每一具體問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，監(jiān)督重點(diǎn)醫(yī)生合理使用治療藥品、杜絕過(guò)度使用輔助藥品、不按規(guī)定錄入診斷和說(shuō)明等問(wèn)題，強(qiáng)化醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)，結(jié)合院內(nèi)每月采取對(duì)拒付情況的公示、問(wèn)題醫(yī)生培訓(xùn)考核等辦法，迫使醫(yī)生對(duì)智能審核工作的高度重視。

3.3 信息共享采取追蹤與考核結(jié)合

個(gè)案追查:（1）追蹤對(duì)象：利用醫(yī)保門診信息共享平臺(tái)，定期統(tǒng)計(jì)篩查審核指標(biāo)，篩選出醫(yī)療費(fèi)及藥品費(fèi)超高的醫(yī)師；（2）追蹤地點(diǎn)：重點(diǎn)醫(yī)師出門診情況、本人使用醫(yī)生工作站情況；（3）追蹤內(nèi)容：醫(yī)生門診出診情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：一是醫(yī)院便民門診和內(nèi)科系統(tǒng)就醫(yī)患者有糾纏醫(yī)生多開藥問(wèn)題；二是醫(yī)生工作站非本人使用或?yàn)楣ぷ鞣奖愣嗳耸褂靡蝗斯ぷ髡締?wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)生開藥過(guò)多并不是醫(yī)生本人操作的；三是不重視醫(yī)保信息平臺(tái)的警示提示。

針對(duì)個(gè)案追查出的問(wèn)題基礎(chǔ)上采取系統(tǒng)追蹤辦法，深入科室與科室醫(yī)保員、科主任有效溝通，評(píng)估門診醫(yī)師藥品超高因素，對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)篩查指標(biāo)中的費(fèi)用導(dǎo)出后進(jìn)行費(fèi)用排序，對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，對(duì)藥占比過(guò)高因素一一查找，排除科室專業(yè)特點(diǎn)因素、長(zhǎng)期出門診因素、急診因素等情況，對(duì)藥占比超高科室和醫(yī)生進(jìn)行約談，提出改進(jìn)的建議，對(duì)問(wèn)題改進(jìn)無(wú)效或不明顯的，根據(jù)考核小組打分，在醫(yī)院績(jī)效考核中科室扣除相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

4 效果分析

4.1 個(gè)案追蹤深入問(wèn)題根源

查找問(wèn)題效果明顯，年度內(nèi)確定個(gè)案追蹤的項(xiàng)目在指標(biāo)管理方面對(duì)超標(biāo)的7個(gè)科室集中追查了5項(xiàng)問(wèn)題；拒付問(wèn)題突出的3個(gè)科室，追查問(wèn)題6項(xiàng)；門診信息共享問(wèn)題12個(gè)，追查問(wèn)題5項(xiàng)，均通過(guò)深入科室和個(gè)人的個(gè)案追查基礎(chǔ)上找到問(wèn)題、完善管理，醫(yī)院對(duì)科室指標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，患者醫(yī)療費(fèi)拒付問(wèn)題改善，醫(yī)生按規(guī)定使用藥品、完成信息錄入率達(dá)96%以上，醫(yī)院拒付率比上一年同期降低83.80%，門診信息共享管理中，醫(yī)生每天查看系統(tǒng)提示93%以上，門診藥占比同期下降16.43%.

4.2 系統(tǒng)追蹤促進(jìn)改善管理

追蹤管理這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)不同部門的密切協(xié)作，以避免系統(tǒng)的潛在漏洞[7]。通過(guò)系統(tǒng)追蹤方法研究指標(biāo)管理、拒付問(wèn)題、信息共享在管理上的辦法，與臨床科室和相關(guān)職能部門反復(fù)討論與診療問(wèn)題的內(nèi)容，通過(guò)調(diào)查結(jié)果和問(wèn)題的討論考慮了指標(biāo)調(diào)整時(shí)間、拒付問(wèn)題、信息共享管理的整改辦法，不僅加強(qiáng)了與其他職能部門的配合更促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保管理的銜接。

5 討論

運(yùn)用追蹤方法學(xué)深入追查患者和醫(yī)生在診療中的問(wèn)題根源，積極采取辦法結(jié)合考核，達(dá)到了管理的實(shí)際意義[8]。

追蹤方法學(xué)能夠針對(duì)系統(tǒng)漏洞進(jìn)行檢查，通過(guò)查找問(wèn)題發(fā)現(xiàn)管理上的不足，達(dá)到解決問(wèn)題改善管理的目的，但由于醫(yī)院在追蹤管理方面沒(méi)有形成模式，一些問(wèn)題解決效果還不很明顯，應(yīng)采取各個(gè)科室和部門通力合作，對(duì)相關(guān)問(wèn)題要聯(lián)合討論和解決，提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理的改進(jìn)。

醫(yī)保年度考核中，市社險(xiǎn)部門通過(guò)市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)采集的問(wèn)題匯總，經(jīng)常做為考核內(nèi)容進(jìn)行追查，但結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療工作開展方面還欠深入，缺乏對(duì)日常實(shí)際診療工作的調(diào)查，導(dǎo)致年終對(duì)醫(yī)院考核時(shí)問(wèn)題很多、時(shí)間很緊，突擊檢查、使醫(yī)院不能及時(shí)改進(jìn)問(wèn)題，應(yīng)加大對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題追蹤的緊迫性，聯(lián)合醫(yī)保、醫(yī)療行政部門完善考核評(píng)估機(jī)制，確保醫(yī)保管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

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The Practice and Research on Effect of Hospital Medical Insurance Management

WEN Guanghui DENG Zhiyong LI Cheng Medical Insurance Management Off i ce, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China

ObjectiveTo study the effect of medical insurance management by tracing method, to solve the problems in the management and to solve the problems in medical work.MethodsFrom April 2015 to March 2016 health index management, the problem of non payment and outpatient information sharing three aspects set up a trace elements and solutions, regularly carry out on-site inspection, assessment and evaluation in hospital.ResultsTo discover the problems in medical service and medical insurance management in time, discuss and research the solution, and obtain the obvious result.ConclusionApplication of tracking methodology to carry out health insurance management, and effectively improve the medical services to adapt to the current situation of medical insurance management.

medical insurance management; effect; tracing method; practice; research

R197

A

1674-9316（2017）03-0017-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．010

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦，天津 300211

文光慧，E-mail：13752500268@163．com