骨髓轉(zhuǎn)移癌的實(shí)驗(yàn)室診斷及臨床分析

栗瑞敏，張小芳，劉春海，李雪政

(邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河北 邯鄲056001)

骨髓轉(zhuǎn)移癌的實(shí)驗(yàn)室診斷及臨床分析

栗瑞敏，張小芳，劉春海，李雪政

(邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河北 邯鄲056001)

骨髓轉(zhuǎn)移癌(MCBM)是指非造血組織的惡性腫瘤通過血液或淋巴循環(huán)播散轉(zhuǎn)移至骨髓形成轉(zhuǎn)移灶，骨髓被癌細(xì)胞浸潤造成骨髓結(jié)構(gòu)的破壞和造血功能的紊亂，從而引起血象及骨髓象改變[1]。但有時(shí)臨床上有些原發(fā)腫瘤的癥狀不典型或原發(fā)灶不明確，患者常因貧血、血小板減少等血液學(xué)異常，特別是不明原因的三系降低來就診，給臨床診斷帶來困難，容易引起誤診、漏診[2]?，F(xiàn)將我院2000年1月至2014年4月間經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診的骨髓轉(zhuǎn)移癌共45例進(jìn)行臨床和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析，從而為今后的臨床診斷提供可靠的參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2000年1月至2014年4月經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診的MCBM患者45例，其中男24例，女21例，平均年齡60.5(27- 78)歲。

1.2 原發(fā)灶

胃癌13例，肺癌9例，前列腺癌6例，乳癌、結(jié)腸癌各4例，9例原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌。

2 材料與方法

2.1 骨髓象檢查

所有病例均采用B65-01骨髓活檢針取髂前或髂后上棘穿刺骨髓液涂片6張，并取末梢血涂片2張。骨髓液涂片干后行瑞-姬染色后鏡檢，進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析。骨髓活檢塊經(jīng)PCF液固定，乙醇梯度脫水，塑料包埋，切成3 μm切片，常規(guī)HE、Gomori染色。

2.2 鏡下觀察內(nèi)容

2.2.1 骨髓液涂片 觀察有核細(xì)胞增生程度(見表1)，并對有核細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行觀察分析，注意涂片兩緣和尾部有無異常細(xì)胞，同時(shí)分類計(jì)數(shù) 200個(gè)有核細(xì)胞，對細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行觀察[3]，做出相應(yīng)診斷。

2.2.2 骨髓活組織切片 觀察骨髓組織增生程度[4](見表1)，并對造血組織，脂肪組織、造血細(xì)胞的數(shù)量和分布及基質(zhì)變化進(jìn)行觀察，按《造血系統(tǒng)疾病臨床病理學(xué)》作出診斷，通過Gomori網(wǎng)狀纖維染色[5]，觀察骨髓纖維組織增生程度(見表3)。

3 結(jié)果

3.1 癥狀與體征

45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者中23例有骨痛表現(xiàn)，以腰骶部疼痛多見或同時(shí)伴有胸骨、下肢骨及全身性疼痛；18例有發(fā)熱表現(xiàn)，以中低度發(fā)熱為主，一般無明顯感染指征；37例有貧血表現(xiàn)，以中輕度貧血為主；此外可伴有乏力、消瘦、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室和ECT檢測結(jié)果

45例患者血象均有異常：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少最常見，血紅蛋白55-100g/L者(37例，82.22%)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(4例，8.88%)，增高(19例，42.22%)，減少(22例，48.89%)；外周血涂片出現(xiàn)幼粒細(xì)胞(15例，33.33%)，幼紅細(xì)胞(13例，28.89%)；血小板減少(28例，62.22%)，正常(13例，28.89%)；全血細(xì)胞減少(20例，44.44%)；血沉增快(34例，75.56%)；CEA陽性7例(共檢查26例)；血清堿性磷酸酶增高(38例，84.44%)；血鈣增高(26例，57.78%)；骨ECT掃描7例可見核素濃集或缺損骨質(zhì)破壞(共檢查25例)。

3.3 骨髓象

45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者做活檢，均找到轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。骨髓常規(guī)檢查中，16例骨髓粒、紅、巨三系比例基本正常，片尾部見到散在或成團(tuán)的癌細(xì)胞，并可見“保姆”細(xì)胞[6]；13例顯示三系比例異常，片尾部和/或兩側(cè)邊緣見到成團(tuán)和/或散在分布的癌細(xì)胞；4例三系比例均減低，全片以癌細(xì)胞為主。癌細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)：癌細(xì)胞體積較血細(xì)胞大，核仁清楚，胞漿豐富，染深藍(lán)色，部分可見空泡及細(xì)小顆粒；多成團(tuán)分布，細(xì)胞間界限不清，在癌細(xì)胞團(tuán)的周圍有時(shí)可見散在的癌細(xì)胞。其中有5例同時(shí)伴有骨髓壞死；部分患者伴有涂抹細(xì)胞增多和/或中性粒細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒及空泡變性。(見圖1-2)。6例取材稀釋，6例增生欠佳，已成熟細(xì)胞為主。以骨髓活檢檢出率為100%，則骨髓液涂片的檢出率為73.33%(見表2)。

圖1 轉(zhuǎn)移癌，低倍鏡觀察(10X) 圖2 轉(zhuǎn)移癌(放大倍數(shù)100X)

表1 45例骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓涂片與骨髓活檢增生程度比較

*P<0.05

表2 45例骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓涂片與骨髓活檢陽性結(jié)果比較

表3 45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者網(wǎng)狀纖維密度比較 n(%)

4 討論

骨髓組織是血管以及不同階段發(fā)育的各類細(xì)胞、特殊的網(wǎng)狀結(jié)締組織等所構(gòu)成的。骨髓血管為獨(dú)特的竇狀結(jié)構(gòu)，其血運(yùn)豐富，癌細(xì)胞很容易在此發(fā)生停留，是惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的常見部位，曾有學(xué)者對非造血系統(tǒng)腫瘤展開骨髓檢查，結(jié)果約1/4的患者存在明顯的骨髓轉(zhuǎn)移的癥狀[6]，其發(fā)生率與病期早晚及腫瘤類型有關(guān)[7]。骨髓轉(zhuǎn)移癌系非造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，通過血行播散或直接侵犯向骨髓轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。在本研究45例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者中，23例有骨痛表現(xiàn)，以腰骶部疼痛多見或同時(shí)伴有胸骨、下肢骨及全身性疼痛；18例有發(fā)熱表現(xiàn)，以中低度發(fā)熱為主，一般無明顯感染指征；37例有貧血表現(xiàn)，以中輕度貧血為主；此外可伴有乏力、消瘦、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：外周血涂片出現(xiàn)幼粒細(xì)胞(15例，33.33%)，幼紅細(xì)胞(13例，28.89%)可能是腫瘤浸潤破壞骨髓的髓-血屏障，使幼稚細(xì)胞進(jìn)入血液的緣故。紅細(xì)胞、血紅蛋白減少最常見，血紅蛋白55-100 g/L者(37例，82.22%)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(19例，42.22%)伴中性粒細(xì)胞增多，骨髓明顯活躍、感染象，多數(shù)轉(zhuǎn)移癌患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(22例，48.89%)；血小板減少(28例，62.22%)；全血細(xì)胞減少(20例，44.44%)可能是轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞分泌抑制了細(xì)胞因子或通過細(xì)胞間的相互接觸抑制了骨髓基質(zhì)細(xì)胞釋放造血生長因子，使正常造血功能減低，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。骨髓轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)癌以肺癌、前列腺癌、乳腺癌、胃腸道癌、肝癌等多見[8]，本研究的病例中以肺部、胃腸道惡性腫瘤、乳腺癌及前列腺癌常見，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是診斷血液病的基本方法，被公認(rèn)為是診斷骨髓轉(zhuǎn)移癌即簡單又有效的細(xì)胞學(xué)方法[9]。經(jīng)骨髓穿刺在骨髓涂片中找到的非骨髓來源的腫瘤細(xì)胞，無論數(shù)量多少，即可診斷為骨髓轉(zhuǎn)移癌。

在骨髓涂片中，由于癌細(xì)胞的數(shù)量、大小、分布不一，當(dāng)大量癌瘤細(xì)胞出現(xiàn)于骨髓涂片中，診斷并不困難。但若癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓早期，浸潤范圍較小或伴有明顯骨髓纖維化，骨髓“干抽”或“血抽”，獲取細(xì)胞較少，難以抽吸到癌細(xì)胞，涂片表現(xiàn)為骨髓增生欠佳，從而易被誤診、漏診，這樣骨髓活檢就成為唯一的診斷手段[10]。因此，在血液病的診斷中，骨髓活檢是骨髓涂片的重要補(bǔ)充，兩者的結(jié)合對降低誤診率有重要價(jià)值。有研究報(bào)道，在骨髓活檢標(biāo)本中非造血系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為1.1%[11]，表明非選擇性骨髓檢查中，非血液系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移并不少見。本研究顯示，與骨髓活檢同步檢測的45例骨髓涂片標(biāo)本中33例骨髓腫瘤轉(zhuǎn)移陽性，檢出率為73.33%，提示單用骨髓涂片檢查時(shí)，約1/4存在轉(zhuǎn)移癌病例可能漏診。分析骨髓涂片出現(xiàn)假陰性的原因，其中最主要的是干抽(12/45)；其次，骨髓壞死的5例。在12例涂片結(jié)果假陰性的標(biāo)本中，有2例骨髓細(xì)胞增生度和形態(tài)學(xué)正常，而同步進(jìn)行的切片檢測出外來腫瘤細(xì)胞，提示惡性細(xì)胞與骨髓間質(zhì)的黏附性較正常造血細(xì)胞強(qiáng)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[12]。45例骨髓轉(zhuǎn)移癌中骨髓涂片的增生度為活躍及以上的共30例(66.67%)，骨髓活檢的增生度為活躍及以上的共42例(93.33%)，無論骨髓涂片的增生程度如何，骨髓活檢均以增生活躍為主，涂片的增生極度低下者活檢可為增生活躍。兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測，存在明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。這表明骨髓活檢切片在骨髓增生程度方面有明顯的優(yōu)越性?？傊?，骨髓活檢在診斷骨髓腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)該作為骨髓穿刺涂片診斷的一種補(bǔ)充，通過骨髓活檢可以彌補(bǔ)涂片檢查的不足，減少漏診率，但也不能代替涂片[14]。

綜上所述，對于臨床上出現(xiàn)不明原因的骨痛、貧血、發(fā)熱等癥狀，血液學(xué)檢查外周血涂片出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞，ESR 、ALP、腫瘤標(biāo)志物升高，應(yīng)考慮到MCBM的可能，應(yīng)及時(shí)作骨髓檢查，以明確診斷，若是骨髓穿刺失敗，可對其展開骨髓活檢，或者兩者同時(shí)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)相互補(bǔ)充，使陽性率得到提高，以免誤診漏診[15]。

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1007-4287(2017)02-0276-03

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