感染性休克患者的臨床調(diào)查與中醫(yī)臨證思維的探討

岳良明+呂均+張素蓉+楊杰

【摘要】目的 探討重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染性休克患者臨床情況與中醫(yī)診治思維。方法 選取2014年01月～2016年02月我院ICU收治的感染性休克患者66例作為研究對象，對患者的臨床資料收集整理，分析其發(fā)病的臨床特征，探索中醫(yī)臨證時(shí)的診治思路，為本病中醫(yī)治療思路的拓展，提供依據(jù)。結(jié)果 入住ICU的患者中，引發(fā)感染性休克原因以肺部感染最多，其次為腹腔感染和泌尿系感染。本病變化迅速，變證多，病死率高。結(jié)論 感染性休克患者多為外邪入里，傷津耗氣動(dòng)血，致使內(nèi)生諸邪壅塞瘀滯脈絡(luò)為患，而致元?dú)夂膿p，陽氣暴脫。臨證時(shí)需及早補(bǔ)充耗損的元?dú)?，清除?nèi)邪，為機(jī)體臟腑氣血功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

【關(guān)鍵詞】感染性休克；臨床調(diào)查；中醫(yī)診治思維

【中圖分類號】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.23..02

Clinical investigation of infectious shock patients and Discussion on TCM clinical thinking

YUE Liang-ming， LV Jun，ZHANG Su-rong，YANG Jie

（Guangyuan traditional Chinese Medicine Hospital of Sichuan，Sichuan Guangyuan 628000，China）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年01月～2016年02月我院ICU收治的感染性休克患者66例作為研究對象，入住的重癥患者共計(jì)840例，診斷為感染性休克的患者占7.86%；平均年齡（70.86±12.487）歲，平均ICU住院時(shí)間為（5.79±7.503）天。男41例，平均年齡（69.05±13.822）歲，平均ICU住院（6.37±8.080）天，女25例，平均年齡（73.84±9.437）歲，平均ICU住院（4.84±6.492）天?；颊咝詣e與年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對所有感染性休克患者的臨床資料進(jìn)行分析匯總，探討患者發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素，分析其發(fā)病的臨床特征，探索中醫(yī)臨證時(shí)的病機(jī)特征和應(yīng)對措施，為本病中醫(yī)治療思路的拓展，提供依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肺部感染是引發(fā)感染性休克主要原發(fā)疾病，腹腔感染、泌尿系感染和膽道感染是感染性休克重要原發(fā)疾?。涸谒谢颊咧校尾扛腥?3例，占65.15%；腹腔感染11例，占16.67%；泌尿系感染5例，占7.58%；膽道感染3例，占4.55%。

皮膚感染、重癥肝炎、菌痢也可能發(fā)生感染性休克：所有患者中，因?yàn)榉涓C組織炎、壓瘡感染、重癥肝炎、菌痢各有1例，各占1.52%，尤其是中毒性菌痢患者，早期可能不表現(xiàn)為腹瀉腹痛，僅表現(xiàn)為高熱，甚至很快發(fā)生驚厥和休克，容易漏診或誤診，臨床應(yīng)注意鑒別。

患者原有各種急慢性疾病的遷延反復(fù)或加重，也是患者發(fā)生感染性休克的重要因素：在本研究中，大部分患者是以其他疾病住院，如慢阻肺肺心病8例，腦梗塞8例，糖尿病8例，嚴(yán)重骨折6例，腸梗阻4例，內(nèi)臟穿孔4例，顱內(nèi)出血4例等等。這些患者大都存在嚴(yán)重的急慢性基礎(chǔ)疾病，患者全身免疫力下低下，對致病菌的抵抗力低，為致病菌的蔓延和擴(kuò)散創(chuàng)造了條件，一旦感染，很容易并發(fā)全身感染而發(fā)生感染性休克。

引起感染性休克的病原菌以革蘭氏陰性桿菌居多，其次為真菌和革蘭氏陽性球菌：本研究中，細(xì)菌培養(yǎng)出致病菌株61例，其中革蘭陰性菌39例，約占63.93%，以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主；其次為真菌12例，約占19.67%，以白色念珠菌、近平滑念珠菌為主；革蘭陽性菌10例，約占16.39%，以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、D群鏈球菌為主。

感染性休克患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，多臟器損傷十分常見，病死率高：所有患者中，缺氧性腦病12例、消化道出血5例、呼吸心跳驟停4例、呼吸窘迫綜合征3例，多臟器功能損傷12例。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，預(yù)后更差。本研究顯示，所有患者中，治療后恢復(fù)21例，院內(nèi)死亡27例，院外死亡18例，總死亡率達(dá)到68.18%。提示各種感染性疾病一旦發(fā)展到感染性休克階段，患者病死率明顯增加，與文獻(xiàn)資料顯示的“病死率超過50%”[1]相符。

3 討 論

早期“集束化治療”是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療指南，對降低感染性休克病死率具有重要意義。本病治療關(guān)鍵在于積極實(shí)施早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇，同時(shí)要考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓，必要時(shí)還應(yīng)輔以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。發(fā)生多臟器損傷時(shí)，注意早期開展相關(guān)臟器功能的支持治療，包括機(jī)械通氣、血液凈化治療等，能有效提高生存率。

4 中醫(yī)臨證思維

感染性休克屬于中醫(yī)“厥脫”證的范疇，病情急重，傳變迅速，預(yù)后極差：根據(jù)全國厥脫協(xié)作組所擬定的《厥脫證診治規(guī)范》，感染性休克屬于中醫(yī)“厥脫”的范疇?！柏拭摗笔侵感岸緝?nèi)陷，或內(nèi)傷臟（心）氣或亡津失血所致的氣血逆亂、正氣耗脫的一類急危重癥[2]。以脈微欲絕、神志淡漠、或煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷為主證?！峨y經(jīng)·二十難》有“脫陽者見鬼，脫陰者目盲?！敝f?！端貑枴な栉暹^論》篇云：“故責(zé)脫勢，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必?cái)⊥??！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“唇口青身冷為入臟即死；如身和汗自出為入腑即愈?！薄毒霸廊珪と爰瘋髦忆洝吩疲骸叭粼?dú)馕⑻?，則神氣微去，元?dú)獯筇摚瑒t神氣全去，神去則機(jī)息矣，可不畏哉。”“厥逆暴脫等疾，犯者即危?！碧崾颈静〔輧措U(xiǎn)，預(yù)后極差。

外邪入里，傷津耗氣動(dòng)血，致使元?dú)夂膿p，陽氣暴脫是本病的基本病機(jī)：本病是一個(gè)連續(xù)進(jìn)展性疾病[3]，元?dú)夂膿p，邪毒內(nèi)生伴隨本病的全過程，調(diào)理治療不當(dāng)，可能出現(xiàn)多種變證，大部分變證多較兇險(xiǎn)。本研究顯示，本病在病程中可能引發(fā)缺氧性腦病、消化道出血、猝死、呼吸窘迫綜合征和多臟器功能損傷等。休克早期患者神志尚清，邪氣入里，若傷津耗氣動(dòng)血逐漸加重，元?dú)夂膿p，陽氣欲脫，則見煩躁，焦慮，神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷，可有惡心，嘔吐，尿量減少，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?，脈壓小，眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動(dòng)脈痙攣。隨著休克進(jìn)展，機(jī)體元?dú)夂膿p加重，表現(xiàn)為臟器衰敗、陽氣暴脫之象，見患者意識不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷，紫紺，常皮膚明顯發(fā)花，尿量更少，甚或無尿。晚期元?dú)夂慕?，而見陰陽格拒、陰陽離絕之危候，可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。

參考文獻(xiàn)

[1] Chernow B， Roth BL： Pharmacologic manipulation of the perphcral vasculature in shock： Clinical and experimental approaches. Circ Shock，1986，18，141-155.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部·中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·第一輯·中藥新藥治療厥脫的臨床研究指導(dǎo)原則·1993，5（6）：451.

[3] 鄭 虹，高培陽.·感染性休克治療現(xiàn)狀分析·光明中醫(yī)，2008，12（23）：2078-2080.