擬診冠心病患者臨床診斷和冠狀動(dòng)脈造影檢查的對(duì)照分析

耿雙立　李康

【摘要】目的 通過(guò)總結(jié)在心內(nèi)科進(jìn)修期間筆者所管擬診冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果，把患者的臨床診斷和冠狀動(dòng)脈造影檢查進(jìn)行對(duì)照分析，探討社區(qū)擬診冠心病患者冠造檢查的時(shí)機(jī)選擇，提高筆者在社區(qū)基層工作中對(duì)冠心病的診斷水平。方法 對(duì)臨床擬診冠心病患者142例常規(guī)進(jìn)行冠脈選影，以一支或以上冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（冠造陽(yáng)性）。結(jié)果 所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查診斷為冠心病者105例，陽(yáng)性率為74.0%，其中表現(xiàn)為典型心肌梗死癥狀者39例，陽(yáng)性38例：表現(xiàn)為典型心絞痛胸痛者55例，陽(yáng)性46例，不典型胸痛22例，陽(yáng)性11例。存在危險(xiǎn)因素患者冠造陽(yáng)性率74%。心電圖異?；颊哧?yáng)性率為93%。結(jié)論 社區(qū)擬診冠心病患者，伴有高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素，以及心電圖異常，病狀典型者冠脈陽(yáng)性率高，要及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，早期診斷，及時(shí)治療，提高患者生活質(zhì)量及生存率。

【關(guān)鍵詞】冠心?。还跔顒?dòng)脈造影；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.24.0.02

我是一名基層醫(yī)務(wù)工作者，既往診斷冠心病主要依靠癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)等手段，準(zhǔn)確性存在一定的誤差。在學(xué)科帶頭人培訓(xùn)活動(dòng)中到宣武醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)修，接觸到選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，故以冠脈造影這一診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”回顧性分析所管患者的病狀、體征及其他檢查與冠狀動(dòng)脈造影診斷的相關(guān)性，以此來(lái)提高自己臨床診斷能力及為今后在基層工作中正確把握擬診冠心病患者冠造檢查的時(shí)機(jī)選擇指明方向，能夠使患者得到及時(shí)的檢查和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者142例均為筆者在宣武醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)修期間參與管理的住院患者，患者因陣發(fā)或持續(xù)胸痛、胸悶、心悸等病狀擬診冠心病，常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，男92例，女50例，年齡36～84歲，平均年齡63歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)經(jīng)充分藥物治療，心絞痛仍頻繁發(fā)作或負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，需明確冠狀動(dòng)脈病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。②可疑心絞痛而不能確診者。③中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)檢查未能確診者。④急性或陳舊心肌梗死患者。

1.3 方法

經(jīng)股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈/肱動(dòng)脈穿刺，，將導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部，分別插入左右冠脈口，注射造影劑，顯示冠脈，發(fā)現(xiàn)狹窄性病變的部位，50%以上狹窄有缺血意義[1]，故以一支或以上冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（冠造陽(yáng)性）[2]，并根據(jù)冠脈病變情況決定是否進(jìn)行介入治療。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果分析

所有患者冠造檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%者105例，陽(yáng)性率74.0%，進(jìn)行介入治療84例，占冠造陽(yáng)性例數(shù)的80.0%。

3 討 論

缺血性心臟病是慢性非傳染性疾病的主要死因，嚴(yán)重危害人類健康，它不僅是目前危害人類健康的主要疾病，更是未來(lái)20年內(nèi)使人類致死致殘的主要疾病之一。隨著世界人口的快速老齡化，心血管疾病更為常見(jiàn)。老年患者、高血壓、糖尿病患者及高危患者缺血性心臟病發(fā)病率不斷升高，形勢(shì)十分嚴(yán)峻，因此，重視世界人口老齡化，重視缺血性心臟病，及早采取防治措施勢(shì)在必行[3]。

缺血性心臟病90%為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞，引起心肌氧供需失衡，短暫缺血引起心絞痛，長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致心肌梗死。冠心病的診斷方法包括癥狀、體征、心電圖及其他輔助檢查，其中尤以選擇性冠狀動(dòng)脈造影最為準(zhǔn)確，可以明確發(fā)現(xiàn)病變部位，及狹窄程度，為明確診斷以及下一步治療提供可靠依據(jù)?？墒枪诿}造影及介入治療只能在大型醫(yī)院里開(kāi)展，基層醫(yī)院尚不能開(kāi)展此項(xiàng)檢查，作為基層社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，我們的職責(zé)是依據(jù)有限的條件，及早發(fā)現(xiàn)，及早轉(zhuǎn)診，使患者及早得到診斷和治療。冠脈造影檢查是有創(chuàng)檢查，高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用，不是每一位患者均能承受得起的，故作為基層醫(yī)務(wù)工作者耍熟練掌握冠心病的各種臨床表現(xiàn)，以防漏診和誤診。

筆者是一名基層醫(yī)務(wù)工作者，在臨床工作中診斷冠心病主要依靠癥狀、體征、心電圖及血清酶學(xué)檢查，診斷存在一定的誤差。急性心肌梗死及典型心絞痛患者，根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征、心電圖，結(jié)合冠心病高危因素，可初步建立診斷，癥狀不典型者就不易診斷了，診斷正確率更要低一些。冠造檢查只是在書(shū)本上理論地知道一些，并未真正接觸過(guò)。在宣武醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)過(guò)程中，接觸到此技術(shù)，有了感性認(rèn)識(shí)。通過(guò)學(xué)習(xí)，了解到它的優(yōu)點(diǎn)，增長(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)，它能夠準(zhǔn)確診斷患者是否為冠心病，提高了患者的正確診斷率?，F(xiàn)對(duì)自己所管理患者的臨床診斷及冠脈造影診斷進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，以提高自己今后臨床診斷的能力。

筆者在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，對(duì)擬診冠心病進(jìn)行冠造檢查患者的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙、高脂血癥、肥胖等，以及病狀、心電圖及心臟彩超檢查等方面進(jìn)行觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)冠心病隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增高。本文中冠心病發(fā)病年齡以60～79歲年齡段為最多，冠造人數(shù)占總數(shù)的64%，陽(yáng)性率高達(dá)80%以上，說(shuō)明高齡患者要高度引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。60歲以下的患者雖較高齡患者發(fā)病率低，但呈逐漸上升的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡正在向年輕化發(fā)展，提示早期預(yù)防的重要性，切實(shí)早期預(yù)防，盡量不發(fā)病或使發(fā)病年齡后移。男、女患者冠心病的發(fā)病在60歲以前，男性發(fā)病率明顯大于女性，進(jìn)入老年后女性發(fā)病率逐漸接近男性，到70歲以后發(fā)病率基本相同了，故絕經(jīng)后婦女要引起高度警惕，早期預(yù)防冠心病的

發(fā)生。

年齡、性別是冠心病不可干預(yù)的因素，醫(yī)務(wù)工作者的重點(diǎn)是干預(yù)可干預(yù)的因素，減少疾病的發(fā)生。日前認(rèn)為，吸煙、高血壓、高膽固醇血癥是冠心病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，把糖尿病視為心血管疾病，有學(xué)者觀察到，合并糖尿病的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈病變累及范圍廣且程度重，本文中有危險(xiǎn)因素者冠造陽(yáng)性率達(dá)74%，表明控制危險(xiǎn)因素的緊迫性和重要性。本文中心電圖異常，特別是有ST段及T波變化患者冠造陽(yáng)性率高，心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低>1 mm的患者冠造陽(yáng)性率達(dá)95%，提示要予患者常規(guī)心電圖檢查，早期發(fā)現(xiàn)冠心病患者。因此要對(duì)有危險(xiǎn)因素、休檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常的人群實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，納入監(jiān)控范圍。本文中心肌梗死病人的冠造陽(yáng)性率達(dá)97.4%，典型心絞痛胸痛者達(dá)83.6%，故當(dāng)患者出現(xiàn)心肌梗死及典型心絞痛時(shí)要及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，做進(jìn)一步檢查治療，確?；颊叩纳踩２坏湫托赝凑呒氨憩F(xiàn)為胸悶、心悸的無(wú)痛患者冠造陽(yáng)性率為50%左右，雖然沒(méi)有前兩者陽(yáng)性率高，但也達(dá)到一半，對(duì)這部分出者也應(yīng)積極勸導(dǎo)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，特別是癥狀持續(xù)>20 min，癥狀發(fā)作時(shí)ST段壓低>1 mm以上的高?；颊撸员愕玫皆缙谠\斷和治療。

通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈造影檢查的回顧性總結(jié)，與臨床診斷進(jìn)行對(duì)照分析，筆者對(duì)冠心病的診斷又有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，對(duì)今后在社區(qū)基層工作中冠心病診斷指明了方向，深刻認(rèn)識(shí)到即要重視臨床表現(xiàn)診斷，又要重視冠脈造影診斷，把冠心病的高?；颊呒皶r(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，使患者及早得到診斷和治療，切實(shí)保護(hù)患者的生命安全，提高患者的健康水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸再英，主審.葛均波，徐永健，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：231-241.

[2] 桂明輝.2型糖尿冠心病患者的臨床及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2007，23（2）：1222.

[3] 胡大一.以循證醫(yī)學(xué)構(gòu)筑心腦血管疾病的全面防線[J].2007，1.

本文編輯：魯守琴