自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟性猝死的研究進(jìn)展

張祥燦+李琳

【摘要】自主神經(jīng)系統(tǒng)（ABS）與心臟性猝死（SCD）的關(guān)系是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，ABS通過(guò)其特殊的傳導(dǎo)通路與作用機(jī)制調(diào)控心臟的電生理活動(dòng)，當(dāng)ABS發(fā)生失衡時(shí)，容易導(dǎo)致心臟電活動(dòng)紊亂引起各種心律失常，特別是惡性心律失常甚至猝死。

【關(guān)鍵詞】自主神經(jīng)系統(tǒng) ；心臟性猝死；心肌梗死

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.20.0.02

Progress in the study of autonomic nervous system and

sudden cardiac death

ZHANG Xiang-can，LI Lin

（Qinghai University Affiliated Hospital，Qinghai Xining 810000，China）

SCD是指由心臟原因引起的自然死亡，并且SCD的發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)。有研究顯示，我國(guó)SCD的發(fā)病率為41.84例/10萬(wàn)人，猝死總?cè)藬?shù)約54.4萬(wàn)/年[1]，是美國(guó)猝死人數(shù)的2倍。約90%的SCD為冠脈斑塊破裂導(dǎo)致的急性冠脈綜合征引起的，其中80%為快速性心律失常，20%為緩慢性心律失常。另外10%的SCD是由其他原因引起的，包括肥厚性心肌病、Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征等[2]。而惡性心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂有著密切的聯(lián)系，本文現(xiàn)就自主神經(jīng)系統(tǒng)與心臟性猝死作一綜述。

1 自主神經(jīng)

自主神經(jīng)系統(tǒng)包含交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，并且自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)具有非常重要的、繁雜的調(diào)控機(jī)制。其中支配心臟的自主神經(jīng)元分布于心外膜的脂肪墊Marshall韌帶內(nèi)[3]。交感神經(jīng)興奮時(shí)通過(guò)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)對(duì)心臟起著正性頻率、正性傳導(dǎo)、正性肌力的三正作用，而迷走神經(jīng)通過(guò)釋放膽堿類物質(zhì)則對(duì)心臟發(fā)揮著相反的作用，心臟的正常節(jié)律和功能即是通過(guò)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡維持。

2 自主神經(jīng)功能紊亂與心臟性猝死的關(guān)系

當(dāng)支配心臟的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡發(fā)生紊亂時(shí)，心臟的正常節(jié)律就會(huì)被打破，從而引起惡性心律失常甚至猝死的發(fā)生。當(dāng)支配心臟的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)時(shí)因會(huì)降低室顫閾值而導(dǎo)致惡性心律失常更易發(fā)生，而迷走神經(jīng)發(fā)揮著保護(hù)性作用，通過(guò)提高室顫閾值而對(duì)心臟有保護(hù)作用。因此，當(dāng)交感神經(jīng)功能增強(qiáng)及迷走神經(jīng)功能減弱時(shí)就易引發(fā)惡性心律失常甚至SCD。

有研究顯示，當(dāng)心肌梗死發(fā)生后，梗死中心區(qū)的心肌將表現(xiàn)為交感神經(jīng)去支配征象，而梗死四周的心肌將表現(xiàn)為交感神經(jīng)高支配征象，以致在心肌梗死區(qū)域存在著交感神經(jīng)密度與功能的顯著性差異與離散，引起系列的繼發(fā)性改變，從而發(fā)生惡性心律失常[4]。大量研究證實(shí)交感神經(jīng)功能增強(qiáng)更易誘發(fā)室性心律失常。因此罹患心肌梗死的患者是發(fā)生SCD的高危人群，通過(guò)改善患者的自主神經(jīng)功能可以改善心肌梗死患者的近期及遠(yuǎn)期死亡率。

遺傳性心律失常綜合征，如Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征等，主要為心臟離子通道缺陷引起的心電活動(dòng)異常。異常的心電活動(dòng)可引起自律細(xì)胞出現(xiàn)遲后除極，進(jìn)而引發(fā)惡性心律失常而發(fā)生猝死。離子通道缺陷患者發(fā)生惡性心律失常的誘因尚不十分明確，主要是自主神經(jīng)功能紊亂，文獻(xiàn)報(bào)道88%的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[5]。因此，保持自主神經(jīng)功能穩(wěn)定可在一定程度上減少遺傳性心律失常綜合征的發(fā)作，減少SCD的發(fā)作。

隨著體外循環(huán)技術(shù)的快速發(fā)展，心臟移植手術(shù)愈來(lái)愈成熟，成功率也不斷提升，但仍有一些移植患者發(fā)生早期死亡。因?yàn)橐浦驳男呐K處于一種去自主神經(jīng)狀態(tài)，即交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)均遭到完全切斷，而這必然要引起交感神經(jīng)活躍的再生與重構(gòu)，這也是心臟移植患者容易發(fā)生致命性心律失常的原因[5]。故心臟移植患者也是SCD多發(fā)的人群。

3 如何通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)篩選心臟性猝死高?；颊?/p>

3.1 心率

心率快慢是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能平衡的指標(biāo)，其中睡眠心率作為迷走神經(jīng)的一個(gè)功能性指標(biāo)能夠很好的預(yù)測(cè)死亡率。心肌梗死等器質(zhì)性心臟病患者隨睡眠心率的提升死亡率增加，而心率減低是迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)的表現(xiàn)，提示預(yù)后較好。

3.2 心率變異性（HRV）

HRV是目前常用的評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能與猝死風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。通過(guò)HRV分析，可以有效評(píng)估心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，是預(yù)測(cè)多種心血管疾病近遠(yuǎn)期預(yù)后及心臟性猝死的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的指標(biāo)[6]。HRV減低提示心臟自主神經(jīng)張力下降，導(dǎo)致心律失常閾值降低，從而更易發(fā)生惡性心律失常和SCD。

3.3 心率減速力（DC）

DC是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)預(yù)測(cè)SCD的常用指標(biāo)。DC值>4.5 ms為猝死低風(fēng)險(xiǎn)值；DC值2.6～4.5 ms為猝死中風(fēng)險(xiǎn)值；DC值≤2.5 ms為猝死高風(fēng)險(xiǎn)值[7]。DC的檢測(cè)不需要其他附加條件，因此其檢測(cè)比較方便可靠，特別適用于預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者自主神經(jīng)張力變化及心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

4 如何預(yù)防

4.1 藥物治療

β受體阻滯劑主要通過(guò)降低周圍交感神經(jīng)活性及發(fā)揮中樞性抗心律失常作用而防治猝死。現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用于自主神經(jīng)功能紊亂及心臟性猝死高?；颊叩闹委熂邦A(yù)防。除β受體阻滯劑外，目前已知的抗心律失常藥物都不能有效的預(yù)防心臟性猝死，僅適用于某些心律失常易患者的輔助治療[8]。

4.2 介入治療

多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)表明，ICD是目前防治心臟性猝死最有效的手段。接受最佳藥物治療后LVEF≤30%～35%，不論是缺血性還是非缺血性心肌病患者，均建議植入ICD預(yù)防心臟性猝死[9]。但是ICD在我國(guó)的應(yīng)用卻嚴(yán)重不足，與發(fā)達(dá)國(guó)家有非常大的差距，因此提高ICD的植入數(shù)量可有效的預(yù)防心臟性猝死。

4.3 物理療法

改善心情及睡眠狀況，適量耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)張力，對(duì)心臟發(fā)揮著保護(hù)性作用。因此對(duì)于陳舊心肌梗死患者來(lái)說(shuō)適度的進(jìn)行可耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的預(yù)防心臟性猝死的方法。

目前，我國(guó)心臟性猝死的防治工作與世界發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距。通過(guò)加強(qiáng)宣傳教育、提高檢測(cè)技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟性猝死高?；颊?，并采取有效的防治手段，是我們亟待解決的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

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