加味理沖湯治療非酒精性脂肪肝臨床研究

張玉峰　葉坤英　韓佳瑞

[摘要] 目的 研究證實加味理沖湯治療非酒精性脂肪肝的臨床療效。方法 采用隨機對照的試驗方法，整群納入2014年3月—2016年3月該院收治的102例非酒精性脂肪肝患者，其中治療組51例，對照組51例，在兩組接受基礎(chǔ)治療的前提下，對照組在一般治療基礎(chǔ)上加用水飛薊賓膠囊，2粒/次，3次/d，飯后服用。治療組同時加用加味理沖湯，1 劑/d，療程8周。比較兩組治療前后臨床癥狀、體征、血脂指標及影像改變情況。 結(jié)果 2組治療后肝功能指標ALT、AST、r-GT均較治療前顯著改善（P<0.05），且治療組改善效果優(yōu)于對照組（P<0.05），治療組總有效率80.4%，高于對照組56.9%，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 加味理沖湯治療非酒精性脂肪肝能夠降低血脂，改善肝功能，減輕肝臟脂肪病變。

[關(guān)鍵詞] 非酒精性脂肪肝；中醫(yī)藥；肝功能

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0176-04

[Abstract] Objective To prove that the modified Li Chong Decoction in the treatment of non alcoholic fatty liver； clinical. Methods Group selection a randomized controlled trial were included in March 2014 to March 2016 in our hospital 102 cases of non-alcoholic fatty liver disease， the treatment group 51 cases， 51 cases in the control group， the treatment groups receiving basic premise under the control group received general treatment based on water silibinin capsule， a two， three times a day after meals. The treatment group added in processing punch flavored soup， one dose per day， for 8 weeks. Clinical symptoms， signs， serum lipids and imaging changes before and after treatment were compared. Results After treatment， liver function ALT， AST， r-GT than those before treatment significantly improved（P <0.05）， and the effect of improving the treatment group than the control group（P <0.05）. Treatment group， the total efficiency of 80.4%， higher than 56.9%， compared to a statistically significant difference（P <0.05）. Conclusion Modified Lichong Decoction in the treatment of non alcoholic fatty liver disease can reduce blood fat， improve liver function， reduce fatty liver disease.

[Key words] Nonalcoholic fatty liver； Traditional Chinese Medicine； Liver function

非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD）是一種以肝實質(zhì)細胞脂肪變性、脂肪貯存為特征的臨床病理綜合征，排除過量飲酒史，與代謝綜合征關(guān)系密切[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療非酒精性脂肪肝不良反應(yīng)較多，中醫(yī)通過辨證論治的個體化治療，發(fā)揮中醫(yī)藥綜合調(diào)理作用，能達到良好預(yù)期效果，且并發(fā)癥少，因此具有廣闊的前景。非酒精性脂肪肝屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“肝著”等病癥范疇。我們通過查閱相關(guān)文獻總結(jié)認為，非酒精性脂肪肝的基本病機為正氣虧虛于內(nèi)，造成血行瘀滯，兼有痰濕內(nèi)蘊，故其病機為正虛邪實[2]。繼承前人經(jīng)驗的同時結(jié)合臨床實踐，給予加味理沖湯治療，療效頗佳。通過隨機研究設(shè)計，整群選取2014年3月—2016年3月期間于該院住院治療的102例非酒精性脂肪性肝病患者作為研究對象，探討中西醫(yī)聯(lián)合用藥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

整群選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽脾胃科門診就診的病人中確診為非酒精性脂肪性肝病的患者102例。采用前瞻性隨機臨床試驗，首先進行樣本量的估算102例患者，制定隨機數(shù)字表，按照就診順序單數(shù)納入治療組，偶數(shù)納入對照組，其中治療組51例，男性32例，女性19例；年齡42～63歲，平均（52.3±3.2）歲；對照組51例，男性34例，女性17例；年齡43～62歲，平均（51.6±3.5）歲。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

非酒精性脂肪性肝炎的診斷標準參照第14版《實用內(nèi)科學(xué)》《非酒精性脂肪性肝病》的臨床診斷標準：無飲酒史；若有飲酒習(xí)慣，最低標準男性每周飲酒少于140 g，女性每周低于70 g；排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及藥物性肝炎；伴有肥胖、血脂紊亂、血糖偏高者出現(xiàn)無法解釋的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶增高3月以上。

1.3 納入標準

符合非酒精性脂肪性肝炎診斷標準的患者；肝功能無明顯異常；年齡分布在18～65歲之間；患者被充分告知并閱讀知情同意書簽署同意進入科研觀察。

1.4 排除標準

排除大量飲酒患者；懷孕及哺乳期患者；患有其它嚴重疾病如冠心病、高血壓、心功能衰竭、尿毒癥、腎病綜合征、慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、各種急腹癥、腦梗塞、腦出血以及精神病患者；患者正在參加其他臨床藥物觀察或者正在服用相似的中藥治療的患者；拒絕簽署治療前知情同意書的患者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療

建議低糖、低熱量飲食，運動5 000 m/d。保持電話隨訪。

2.2 藥物治療

對照組在一般治療基礎(chǔ)上加用水飛薊賓膠囊（商品名：水林佳，批準文號：國藥準字H20040299，規(guī)格：35 mg×10 s×3板，口服），2粒/次，3次/d，飯后服用，療程8周。治療組同時加用加味理沖湯。處方：黃芪12 g，黨參12 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，天花粉6 g，知母6 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，雞內(nèi)金9 g，川芎5 g，丹參6 g，桂枝3 g，生地黃6 g，1 劑/d，療程8周（三九免煎顆粒）。合并用藥規(guī)定：觀察期間禁止患者使用其它治療非酒精性脂肪性肝炎的中藥和西藥。三九免煎顆粒，溫開水400 mL沖服，空腹溫服，1劑/d，2次/d。兩組患者均服藥8周為1療程。

2.3 療效評定標準

①痊愈：患者臨床癥狀減少或消失，實驗室檢查肝功能、血脂四項指標恢復(fù)正常；②顯效：臨床癥狀明顯緩解，彩超檢查顯示重度中度脂肪肝恢復(fù)為輕度脂肪肝或沒有脂肪肝，總膽固醇下降>20%，甘油三酯下降≥40%，高密度脂蛋白上升≥0.260 mmoL/L；③有效：臨床癥狀緩解，彩超檢查顯示重度脂肪肝恢復(fù)為中度脂肪肝或者中度脂肪肝恢復(fù)為輕度脂肪肝，總膽固醇下降>10%～19%，甘油三酯下降≥20%～39%，高密度脂蛋白上升≥0.104～0.259 mmol/L；④無效：癥狀基本無改善，甚則加重，血脂無明顯改善。

2.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。定量指標以均數(shù)±標準差（x±s）描述。兩組對比分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，計量資料采用配對t檢驗，治療前后癥狀積分的組內(nèi)比較符合正態(tài)分布者進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 肝功能比較

治療前后檢測兩組肝功能ALT、AST、r-GT，2組與治療前比較，ALT、AST、r-GT值均顯著改善（P<0.05），且治療組改善效果優(yōu)于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果如表1。

3.2 兩組患者影像學(xué)療效的影響

按照影像學(xué)療效評定標準，試驗組臨床治愈14例、顯效1例、有效26例、無效10例，總有效率為80.4%；對照組臨床治愈9例、顯效0例、有效20例、無效22例，總有效率為56.9%。經(jīng)秩和檢驗分析，u=2.4057，P=0.0161， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明試驗組對患者彩超療效優(yōu)于對照組，結(jié)果見表2。

4 討論

關(guān)于非酒精性脂肪肝的病因、起病機制及治療局限性。有關(guān)非酒精性脂肪性肝的病因較多，其發(fā)病機制也頗為復(fù)雜?！皟纱未驌簟睂W(xué)說[3]僅能部分解釋非酒精性脂肪性肝的發(fā)病機制。2010年Tilg和Moschen共同[4]提出了非酒精性脂肪性肝的“多重打擊”假說，包括炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激，其中涉及的炎癥細胞因子包括腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β、白細胞介素等[5]。另外相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝的發(fā)生與以下因素顯著相關(guān)，如體重指數(shù)、高血脂、高尿酸血癥、高血紅蛋白。該研究傾向于支持氧化應(yīng)激、細胞因子作用這一論述，認為氧化應(yīng)激會損傷生物膜，誘導(dǎo)線粒體腫脹、破裂直至最終細胞壞死，這其中氧化劑在參與脂肪肝形成和進展中扮演著重要角色。一項關(guān)于非酒精性脂肪肝的大樣該研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝患者血清SOD普遍偏低，SOD水平高低反映機體抵抗氧化能力的強弱，通過對非酒精性脂肪肝患者進行中醫(yī)健脾化痰法治療后患者血清SOD活性明顯升高，肝功能指標也隨之改善，或提示SOD水平降低是非酒精性脂肪肝發(fā)生的重要作用機制[7]。西醫(yī)對非酒精性脂肪性肝目前缺乏有效的治療手段，除了要求患者控制體重，低鹽低脂飲食，適當(dāng)有氧運動外，藥物多從保肝、降脂、抗氧化著手，效果不理想。該研究表2結(jié)果表明，51例患者經(jīng)西藥治療后，有效率僅達到56.9%，若剔除樣本量因素，實際有效率可能更低。與其對照的治療組同期有效率則高達80.4%，或提示單純西藥治療對于非酒精性脂肪肝治療而言并非理想的選擇。

中醫(yī)藥應(yīng)用于非酒精性脂肪肝臨床治療的可行性及效果。祖國醫(yī)學(xué)多將非酒精性脂肪性肝歸屬于“脅痛”、“痰濁”、“肥氣”等范疇。其發(fā)病往往因為體內(nèi)濕熱內(nèi)生，情志失常，導(dǎo)致肝臟不能疏泄，脾臟不能運化，肝脾功能失調(diào)，不能產(chǎn)生足夠的氣血，或者氣血運輸功能不暢，氣血通行淤滯，脈絡(luò)阻滯，日久耗傷人體正氣，造成正氣虧虛，同時外來的邪氣進入人體，與人體正氣相互搏結(jié)，損傷人體的正氣和津液，可造成氣虛和陰虛之證，瘀阻經(jīng)絡(luò)阻滯氣血生化之源，則氣血生化減少，可造成血虛[8]。長時間氣虛可進一步消耗人體的陽氣，使陽氣減少，而出現(xiàn)四肢寒冷，則造成陽虛之證。最終形成氣血陰陽虧虛，尤以氣陰兩虛為甚。故本病病機總歸于正虛血瘀，病位在肝，治療以扶正祛瘀，調(diào)理陰陽為主。理沖湯出自明朝張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，藥物組成為：黃芪，黨參，白術(shù)，山藥，天花粉，知母，三棱，莪術(shù)，雞內(nèi)金。本方立意以益氣行血，調(diào)經(jīng)祛瘀為主，主要用于治療婦女經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡所致的癥瘕。根據(jù)臨床經(jīng)驗并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，加以川芎，丹參，桂枝，生地黃為基礎(chǔ)方治療非酒精性脂肪性肝，取得很好的療效。張志勇等[9]將脂肪肝分為痰濁壅阻型、肝氣郁結(jié)型、濕熱內(nèi)蘊型和痰瘀互結(jié)型，其中非酒精性脂肪肝多系痰瘀互結(jié)型居多，方用理沖湯扶正祛瘀，調(diào)理陰陽，取得良好效果。姜氏則將脂肪肝治療分為消、補兩法，其中消法活血化瘀，藥用加味理沖湯（黃芪，黨參，白術(shù)，山藥，天花粉，知母等），實際有效率為86.4%。該組資料顯示，從該組研究結(jié)果來看，在兩組治療后肝功能指標ALT、AST、r-GT水平均較治療前有所下降的趨勢下（P<0.05），治療組改善幅度要優(yōu)于對照組（P<0.05），評估其綜合療效也高達80.4%，遠高于同期對照組的56.9%（P<0.05），與前述報道結(jié)論大體相符，證實基于加味理沖湯入藥的中西醫(yī)結(jié)合療法更有助于對患者肝功能產(chǎn)生積極的治療效果，加味理沖湯應(yīng)用于非酒精性脂肪肝治療是可行的，療效確切。從藥物成分分析來說，方中生黃芪甘溫，歸脾肺經(jīng)，補益一身之氣，可補氣以行血活絡(luò)，有祛瘀生新之效；生地黃甘寒質(zhì)潤，補血涼血，養(yǎng)陰生津；黨參甘平，歸脾肺經(jīng)，健脾益氣，養(yǎng)血生津，與黃芪同用可增強補氣之功，與生地黃同用共奏補血滋陰之效；白術(shù)甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，健脾益氣化濕；生山藥甘平，歸脾肺經(jīng)，補脾益腎，補氣生津；天花粉甘微苦微寒，歸肺胃經(jīng)，清熱生津，散結(jié)消腫；知母苦甘寒，歸肺胃腎經(jīng)，清熱瀉火，滋陰潤燥；生雞內(nèi)金甘平，健運脾胃，化積散結(jié)；三棱、莪術(shù)破血消癥，理氣散結(jié)；丹參活血祛瘀，涼血除煩；川芎行氣活血，且引藥入肝，直達病所；桂枝辛甘，溫通血脈，增加活血化瘀之功，與黃芪同用既可溫通陽氣，又可反佐諸藥寒涼太過。諸藥相輔相成，陰陽共濟，氣血同調(diào)，寒溫并用，攻補兼施，共奏扶正祛瘀之功，兼以補血通陽，使正虛得以補益，血瘀得以消散，達到氣血調(diào)暢，陰陽平衡，則諸癥皆愈。

該方治療非酒精性脂肪肝具有較好的療效，且不良反應(yīng)小，值得推廣。

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（收稿日期：2016-08-27）