低劑量右美托咪定對老年糖尿病患者圍術期循環(huán)及心率變異性的影響

楊凱杰　羅戎明　陳駿萍　鄭晉偉

[摘要] 目的 探討低劑量右美托咪定對老年糖尿病患者圍術期循環(huán)及心率變異性的影響。 方法 選擇2016年1～6月慈林醫(yī)院擇期行下肢手術的老年糖尿病患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），各20例。D組于麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定，負荷劑量0.2 μg/kg（4 μg/mL）10 min泵完，并以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術結束前30 min；C組靜脈泵注等容量的0.9%氯化鈉溶液。所有患者于術前、術后第1天（從手術結束開始）和術后第2天（第2個24 h）行動態(tài)心電圖監(jiān)測患者心率變異性（HRV）；并于入室后（T0）、麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2）、氣管插管即刻（T3）、手術開始即刻（T4）、手術結束（T5）記錄兩組患者平均動脈血壓（MAP）和心率（HR），并記錄手術時間、蘇醒時間及術中不良事件的發(fā)生情況。 結果 與D組比較，C組患者T3、T4時MAP和HR均明顯增高（P<0.05）；與T0時比較，C組患者在T3、T4時MAP和HR均明顯增高（P<0.05）；術中高血壓的發(fā)生率C組明顯高于D組（P<0.05）；術后第1天，兩組患者SDNN、SDANN和C組患者RMSSD均低于術前，其中C組各指標均低于D組（P<0.05）；術后第2天，兩組各指標均較術前第1天進一步下降，其中C組各指標均低于D組（P<0.05）。 結論 低劑量右美托咪定應用于老年糖尿病患者，能減少術中循環(huán)波動，并促進患者早期HRV相關指標的恢復。

[關鍵詞] 右美托咪定；老年人；糖尿??；自主神經，心率變異性

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0112-04

老年糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常合并自主神經功能損害，在精神心理壓力、手術、創(chuàng)傷等應激情況下更易誘發(fā)自主神經功能紊亂及心肌梗死、心力衰竭等心血管事件[1]。而心率變異性（heart rate variability，HRV）是判斷DM患者是否伴有自主神經系統(tǒng)損害最準確、最敏感的指標[2，3]。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，能產生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感、降低應激反應、穩(wěn)定血流動力學的作用。本研究擬探討低劑量右美托咪定對老年DM患者全身麻醉圍術期循環(huán)及HRV的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～6月期間慈林醫(yī)院擇期在全身麻醉下行下肢手術的老年DM患者40例，入選標準：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家委員會公布的糖尿病診斷標準，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級或Ⅲ級，年齡>65歲。排除標準：有嚴重心肝腎功能異常、中樞神經系統(tǒng)疾病患者，術前使用β受體阻斷藥物者以及安裝臨時或永久起搏器的患者。采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組）。兩組患者一般資料及手術類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有納入患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前禁清飲2 h、禁食8 h，入手術室后連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），并監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），開通靜脈通道點滴乳酸林格氏液（5 mL/kg），必要時在局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。所有患者均采用主動保溫措施，D組患者在全身麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定（恒瑞醫(yī)藥，批準文號：國藥準字H20090248），初始負荷量0.2 μg/kg（4 μg/mL）10 min泵完，并按0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至術畢前30 min，C組患者靜脈輸注等容量的0.9%氯化鈉溶液。行快誘導氣管插管全身麻醉：依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，批號：20150901）0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼（Eurocept BV，批號：151126）0.3～0.4 μg/kg、羅庫溴銨（MSD，批號：119779）0.6～0.8 mg/kg，插管成功后行機械通氣，潮氣量（VT）8～10 mL/kg、呼吸頻率（RR）12次/min。麻醉維持：靜脈泵注異丙酚（西安力邦制藥，批號：1601041）4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福制藥，批號：6151120）0.1～0.3 μg/（kg·min），并復合吸入七氟烷（恒瑞醫(yī)藥，批準文號：國藥準字H20070172）0.5～1.0 MAC（最低肺泡有效濃度），按需追加羅庫溴銨，維持BIS 35～55。低血壓（收縮壓下降幅度超過基礎值20%或收縮壓低于90 mmHg）者靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg；心動過緩（心率<45次/min）者靜脈注射阿托品0.5 mg，手術結束后送麻醉恢復室（PACU）或重癥監(jiān)護病房（ICU）觀察拔管。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者的術前一般臨床資料及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；（2）于術前、術后第1天（從手術結束開始）和術后第2天（第二個24 h）行動態(tài)心電圖（DCG）監(jiān)測患者心率變異性（HRV），指標包括：SDNN（全部竇性R-R間期的標準差）、SDANN（每5分鐘 R-R間期均值標準差）、RMSSD（正常相鄰R-R間期差值均方根）；（3）分別于入室后（T0）、麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2）、氣管插管即刻（T3）、手術開始即刻（T4）、手術結束（T5）記錄兩組患者平均動脈壓（MAP）及心率（HR）變化；（4）記錄手術時間、蘇醒時間及術中不良事件的發(fā)生情況：高血壓（連續(xù)兩次測量收縮壓升高幅度超過基礎值20%）、低血壓（連續(xù)兩次測量收縮壓下降幅度超過基礎值20%）、心動過緩（心率<45次/min）及嚴重心律失常（有明顯癥狀或影響血流動力學并需要藥物治療的心律失常）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗，重復測量設計的計量資料采用重復測量方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中各時間點MAP和HR比較

兩組患者在T0時，MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與T0時比較，D組患者各時間點MAP和HR均無明顯變化，C組患者在T3、T4時MAP和HR均明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與D組比較，C組患者在T3、T4時MAP和HR均明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者各時間點心率變異性指標比較

兩組患者術前SDNN、SDANN和RMSSD比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術前比較，術后第1天兩組患者SDNN、SDANN和C組患者RMSSD均降低，且C組各指標均低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與術后第1天比較，術后第2天兩組患者各指標均進一步下降，且C組各指標均低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術時間、蘇醒時間和術中不良反應比較

兩組患者手術時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與D組比較，C組患者術中高血壓的發(fā)生率明顯增加（P<0.05），低血壓、心動過緩和嚴重心律失常的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著人們生活方式的改變及老齡化的加速，2型糖尿?。═2DM）的患病率逐年上升，并已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。據2010年中國糖尿病流行病學調查數(shù)據顯示，以糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%作為診斷標準之一的中國成人DM患病率高達11.6%，已居全球首位[4]。其中半數(shù)以上是老年人，DM已成為嚴重威脅老年患者身體健康的主要疾病之一。DM診斷后10年內常會出現(xiàn)明顯的糖尿病神經病變，其對人體危害大，致殘率高，是非創(chuàng)傷截肢的主要原因[5，6]。心血管自主神經病變是糖尿病神經病變的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚不明確，可引起靜息性心動過速、直立位低血壓、運動耐量下降、心功能障礙和糖尿病心肌病變等[7，8]。

心率變異性（HRV）是臨床上衡量心血管自主神經功能的無創(chuàng)性定量指標，具體指逐次心搏間期之間的微小差異，它產生于自主神經系統(tǒng)對心臟竇房結自律性的調制，使得心搏間期一般存在幾十毫秒的差異或波動，是正常心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)調節(jié)的重要機制，反映心臟交感、迷走神經活動的緊張性和均衡性[9]。在時域分析中，SDNN反映總的自主神經功能的變化，用于對24 h長程的HRV總體分析；SDANN主要反映交感神經張力（相當于頻域中的VLF），RMSSD主要反映迷走神經張力（相當于頻域分析中的HF）[10]。本研究結果顯示，術后2 d C組患者HRV各項指標均明顯降低，這與相關研究結果相似[11，12]，表明術后患者交感和迷走神經功能均受到抑制，自主神經功能降低，更容易出現(xiàn)心血管自主神經功能紊亂，進而可能導致嚴重心血管不良事件發(fā)生，影響患者的預后和轉歸[13]。

右美托咪定屬咪唑類衍生物，是一種高選擇性、高特異性腎上腺素受體激動劑，其α2受體的選擇性遠高于可樂定，在臨床麻醉中主要用于鎮(zhèn)靜、抗焦慮并且可以減少麻醉藥的用量，目前已用于術前用藥、復合麻醉及重癥監(jiān)護病房（ICU）鎮(zhèn)靜等諸多領域[14-16]。右美托咪定可以降低老年患者圍術期HRV，抑制全身麻醉誘導期和圍術期手術刺激對心血管自主神經功能的干擾[17，18]。右美托咪定還用于老年患者全靜脈麻醉恢復期，可有效抑制拔管期應激反應，促進HRV的恢復、改善心血管自主神經的均衡性[19]。右美托咪定靜脈微泵注射可對伴有2型糖尿病的結直腸手術患者血糖水平進行控制，且術中患者血流動力學水平更加平穩(wěn)[20]。本研究結果顯示，與C組比較，D組患者氣管插管和手術切皮刺激時MAP和HR更加平穩(wěn)，術中高血壓的發(fā)生率明顯較少，且術后HRV各項指標恢復更快。

綜上所述，低劑量右美托咪定應用于老年糖尿病患者，能減少術中循環(huán)波動，并促進患者早期HRV相關指標的恢復，值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-07-18）