高頻超聲在兒童脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價值

趙 麗, 趙勝軍,金寶城,楊佳寧,吳文瑛,馮佩明,聶明輝,劉會玲

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科， 河北 承德 067000;2.承德市中心醫(yī)院 骨二科，河北 承德 067000)

論 著

高頻超聲在兒童脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價值

趙 麗1, 趙勝軍2,金寶城2,楊佳寧1,吳文瑛1,馮佩明1,聶明輝1,劉會玲1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科， 河北 承德 067000;2.承德市中心醫(yī)院 骨二科，河北 承德 067000)

目的 評估高頻超聲在兒童脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 回顧分析2009年1月至2015年1月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行閉合復(fù)位的50例脛骨干骨折患兒的臨床資料。其中25例在高頻超聲監(jiān)視下，應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘行閉合復(fù)位內(nèi)固定，最終C型臂透視確定，即高頻超聲組；25例C型臂引導(dǎo)下應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘行閉合復(fù)位內(nèi)固定，即對照組，所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。 對兩組的手術(shù)時間、出血量、C型臂透視次數(shù)、術(shù)后住院時間、愈合時間、內(nèi)固定取出時間及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、愈合時間、內(nèi)固定取出時間和手術(shù)并發(fā)癥間比較均無明顯差異(P>0.05)。高頻超聲組出血量為 (17.44±3.96)mL,低于對照組(23.32±55.71)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高頻超聲組C型臂透視次數(shù)為(2.16±0.47)次，少于對照組(5.60±1.50)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高頻超聲在兒童脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中臨床療效可靠，避免放射線的暴露，出血少，可以動態(tài)觀察骨折復(fù)位，減少血管及神經(jīng)損傷的幾率，有很好的臨床應(yīng)用前景。

兒童；脛骨骨折；閉合復(fù)位；高頻超聲；彈性髓內(nèi)釘

脛骨骨折是兒童最常見的骨折之一，治療方案可選擇牽引或石膏固定，但延長臥床時間，且隨著肢體消腫后易出現(xiàn)骨折再移位，特別是手法復(fù)位失敗者往往需要手術(shù)治療。近年來彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折取得良好的臨床療效[1]。目前術(shù)中骨折復(fù)位普遍采用C型臂透視，但醫(yī)生及患者存在放射線暴露損害。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，近年來高頻超聲逐漸應(yīng)用于肌肉及骨骼疾病的診斷及治療，既能監(jiān)測骨折復(fù)位，又能減少放射線損害[2]。本研究收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2009年1月至2015年1月25例應(yīng)用高頻超聲監(jiān)視閉合復(fù)位的兒童脛骨干骨折患兒，與C型臂透視下進(jìn)行骨折復(fù)位相比較，取得良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2009年1月至2015年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院閉合復(fù)位兒童脛骨干骨折50例的臨床資料。其中25例在高頻超聲監(jiān)視下，應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘行閉合復(fù)位內(nèi)固定，最終C型臂透視確定，即高頻超聲組；25例C型臂引導(dǎo)下應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘行閉合復(fù)位內(nèi)固定，即對照組。

高頻超聲組：男20例，女5例，年齡4～13歲。致傷因素：車禍傷13例，高處墜落傷9例，壓砸傷3例；均擇期手術(shù)，傷后3～5 d手術(shù)；骨折部位：脛骨中上段骨折4例，脛骨中段骨折18例，脛骨下段骨折3例；損傷程度：均無神經(jīng)及血管損傷，閉合性骨折，橫行骨折15例、螺旋形骨折5例、粉碎骨折5例，其中15例合并腓骨骨折。對照組：男18例，女7例，年齡4～13歲；致傷因素：車禍傷14例，高處墜落傷8例，運動傷3例；擇期手術(shù)，傷后2～5 d手術(shù)；骨折部位：脛骨中上段骨折5例，脛骨中段骨折17例，脛骨下段骨折3例；損傷程度：均無神經(jīng)及血管損傷，閉合性骨折，橫行骨折16例、斜行骨折4例、粉碎骨折5例，12例合并腓骨骨折。對照組在C型臂透視下行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定。兩組患兒的性別、年齡、受傷機制、骨折部位及類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器設(shè)備

術(shù)中應(yīng)用HITACHI PREIRUS彩色多普勒超聲診斷儀，實時多維探頭 1.5～4.0 MHz，線陣探頭頻率 7～10 MHz。探頭表面外涂耦合劑，一次性無菌消毒塑料薄膜套保護連接線及探頭外套。

1.3 手術(shù)及治療

高頻超聲組：麻醉成功后，消毒鋪無菌單，徒手牽引閉合復(fù)位。選擇合適的彈性髓內(nèi)釘直徑(要求脛骨髓腔最窄直徑的1/3)，要求長度從脛骨近端干骺端到達(dá)遠(yuǎn)端干骺端，預(yù)彎彈性髓內(nèi)釘弧度凸面頂端達(dá)到骨折處的水平，為髓腔直徑的3倍。切口選擇：距離脛骨近端干骺端骺板1～2 cm處內(nèi)、外側(cè)各作一小切口，鈍性分離并切開骨膜，用開口鉆鉆開皮質(zhì)，調(diào)整開口鉆與脛骨干呈45°，推出開口椎，將預(yù)彎好的2根彈性髓內(nèi)針沿進(jìn)針點插入，逐漸向骨折斷端推進(jìn)，到達(dá)骨折斷端暫停，牽引并維持閉合復(fù)位，碘伏外涂骨折端皮膚表面替代耦合劑，高頻超聲縱向及橫向探查骨折端皮膚表面前、內(nèi)及外側(cè)，動態(tài)監(jiān)測髓內(nèi)釘穿過復(fù)位良好的骨折端，將2根髓內(nèi)釘分別插入遠(yuǎn)端干骺端，保留針尾端骨皮質(zhì)外長度1～1.5 cm，折彎，剪斷多余部分髓內(nèi)針。鉛帽及鉛圍裙保護患兒生殖器及頭頸部等多術(shù)野外皮膚，最終C型臂透視評估內(nèi)固定位置及骨折端復(fù)位情況，沖洗縫合切口。對照組手術(shù)方式相同，復(fù)位固定時應(yīng)用C型臂透視復(fù)位。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

術(shù)后所有患者不負(fù)重功能鍛煉，對不穩(wěn)定及粉碎性骨折輔助石膏托外固定，術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患兒直抬腿及踝泵練習(xí)。術(shù)后第1天，7天，14天，28天，2個月，3個月復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，內(nèi)固定物取出時間視骨折愈合情況而定，隨訪時間9個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的手術(shù)時間、出血量、C型臂透視次數(shù)、術(shù)后住院時間、愈合時間、內(nèi)固定取出時間及手術(shù)并發(fā)癥。最終結(jié)果以C型臂透視為金標(biāo)準(zhǔn)，對高頻超聲監(jiān)測骨折復(fù)位的效果進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料進(jìn)行t檢驗，所得數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院日、愈合時間、內(nèi)固定取出時間和手術(shù)并發(fā)癥間比較均無明顯差異(P>0.05)，但出血量和C型臂透視次數(shù)，超聲引導(dǎo)復(fù)位組明顯優(yōu)于C型臂透視組(P<0.05)。見表1。

表1 高頻超聲組及對照組圍手術(shù)期資料比較

典型病例：患兒，男，6歲，砸傷右脛骨中下段骨折(圖1)，術(shù)中超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位顯示骨折端移位糾正(圖2)，維持復(fù)位，將預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘由近端置入，超聲監(jiān)測下通過骨折斷端(圖3)，術(shù)后 X 線顯示骨折斷端復(fù)位良好，力線恢復(fù)良好(圖4)。圍手術(shù)期情況：手術(shù)操作時間25 min，出血量16 mL，C型臂透視次數(shù)2次，術(shù)后住院時間5 d，骨折愈合時間8周，內(nèi)固定物取出時間21周，手術(shù)操作順利，術(shù)中未出現(xiàn)血管及神經(jīng)、肌腱損傷等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后4周切口見圖5。

圖1 術(shù)前脛骨中下段X線片正位及側(cè)位Fig 1 Preoperative radiographs of tibial shaft fracture

圖2 超聲引導(dǎo)復(fù)位示骨折復(fù)位滿意Fig 2 Ultrasound-guided fracture reduction

白色箭頭：彈性髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)影像圖3 復(fù)位后彈性髓內(nèi)釘順利通過骨折端，骨折復(fù)位良好Fig 3 After reduction, elastic intramedullary nail went smoothly through the fracture

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好Fig 4 Postoperative radiographs of tibial shaft fracture

圖5 術(shù)后4周切口(紅色箭頭)Fig 5 Postoperative incision(Red arrow)

3 討 論

兒童脛腓骨骨折較常見，小夾板或石膏托固定均能取得良好效果，但手法復(fù)位失敗或不穩(wěn)定性骨折均需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定因創(chuàng)傷大、出血多，且容易出現(xiàn)手術(shù)切口并發(fā)癥，破壞骨膜血運影響骨折愈合，近年來應(yīng)用逐漸減少[3]。而彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)固定隨之出現(xiàn)，減少開放手術(shù)相應(yīng)的并發(fā)癥, 在治療兒童脛骨骨折等方面取得滿意的療效，并逐漸得到廣泛應(yīng)用[4]。傳統(tǒng)的術(shù)中骨折復(fù)位評估都是在C型臂透視下進(jìn)行，但放射線的損害不可避免，特別是對胎兒及孕婦的致畸性，逐漸得到重視[5]。 近來有些文獻(xiàn)報道，為進(jìn)一步減少X線放射損害，嘗試應(yīng)用高頻超聲監(jiān)測骨折復(fù)位并評估骨折的愈合，取得了良好的療效，超聲具有實時、動態(tài)、無創(chuàng)、快捷、無放射線損害的優(yōu)點，可以監(jiān)測術(shù)中的骨折復(fù)位，并可以探查術(shù)中是否存在血管、神經(jīng)、肌腱的損傷，對指導(dǎo)術(shù)中的修復(fù)手術(shù)有重大意義[6]。

高頻超聲組25例兒童脛骨骨折，在高頻超聲引導(dǎo)下行骨折復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，超聲引導(dǎo)復(fù)位準(zhǔn)確率100%，提供了很好的初次復(fù)位成功率，結(jié)果均符合兒童骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。兩組在性別、年齡、骨折部位、手術(shù)時間、術(shù)后住院日、愈合時間、內(nèi)固定取出時間和手術(shù)并發(fā)癥方面無顯著性差異(P>0.05)。但出血量超聲引導(dǎo)復(fù)位組(17.44±3.96)mL明顯少于C型臂透視組(23.32±5.71)mL，說明超聲引導(dǎo)行骨折復(fù)位固定，不增加手術(shù)時間及并發(fā)癥，超聲復(fù)位組可以更好的術(shù)中探查血管、神經(jīng)及肌腱的走行，特別是降低在復(fù)位過程中髓內(nèi)釘穿出骨折端引起血管損傷幾率，而且可以準(zhǔn)確的進(jìn)行進(jìn)針點的定位，減少因多次調(diào)整進(jìn)針點及多次穿刺引起的出血增多，避免醫(yī)源性損傷，并給手術(shù)提供了一定的指導(dǎo)方向[7]。

臨床工作中需要動態(tài)、多方向觀察骨折及損傷部位的形態(tài)，既往影像學(xué)提供的均為靜止圖像，存在一定的局限性，高頻超聲恰好克服了上述缺點，在沒有放射線損害的同時，可隨時、動態(tài)觀察，特別是對兒童不能靜止的配合X線、CT及MRI檢查時，在兒童骨折中有高敏感性和特異性[8]。已有部分學(xué)者在初次骨折復(fù)位時應(yīng)用高頻超聲引導(dǎo)，觀察復(fù)位情況，取得了良好的初次復(fù)位成功率，并逐步嘗試監(jiān)測骨折愈合過程，取得了一定的療效[9-10]。

有學(xué)者將高頻超聲應(yīng)用于兒童尺橈骨骨折彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中，取得了一定的臨床療效，特別是在降低放射線暴露方面優(yōu)于傳統(tǒng)的C型臂透視復(fù)位[11]。C型臂透視下牽引行骨折復(fù)位存在較大的放射線損害，且一般均依靠徒手牽引，隨著放射線損害日益得到重視，一般牽引后臨時固定骨折端，再行C型臂透視，所以一次復(fù)位成功率的幾率非常小，反復(fù)的復(fù)位明顯增加放射線暴露次數(shù)，對醫(yī)生和患者造成不必要的損害。而在高頻超聲引導(dǎo)下動態(tài)監(jiān)測骨折斷端復(fù)位，觀察骨折移位及成角情況，可以更準(zhǔn)確的引導(dǎo)骨折復(fù)位，以及引導(dǎo)彈性髓內(nèi)釘順利通過骨折斷端，極大地提高了初次復(fù)位的成功率。我們的研究中，高頻超聲組，在引導(dǎo)骨折復(fù)位及彈性髓內(nèi)釘通過骨折斷端時，僅有1例最多透視次數(shù)4次，是由于骨折粉碎嚴(yán)重，骨折端不穩(wěn)定，造成維持骨折復(fù)位困難，而在對照組，特別是在粉碎性骨折中透視次數(shù)更多，C型臂透視次數(shù)在(3～9)次，本研究透視次數(shù)高頻超聲組與對照組相比[(2.16±0.47)次和(5.60±1.50)次，P=0]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，明顯降低了醫(yī)護人員及患者的放射線損害。

外科手術(shù)必須要在無菌操作下進(jìn)行，無菌是外科醫(yī)生的生命線，C型臂透視過程中應(yīng)用無菌單覆蓋肢體，無菌C型臂套保護，減少破壞無菌的可能性，但在調(diào)整正側(cè)位透視位置時，仍然存在污染的可能。而在超聲引導(dǎo)過程中，應(yīng)用一次性無菌塑料薄膜套保護連接線及探頭，能很好地保證手術(shù)過程中的無菌操作，無需大范圍調(diào)整探頭位置，相比C型臂引導(dǎo)復(fù)位能減少外科無菌破壞的可能性，減少切口感染的幾率。

我們的研究也印證了高頻超聲的上述優(yōu)點，但此方法在臨床中尚初步應(yīng)用，樣本量少，超聲診斷需要經(jīng)驗豐富的技師及骨科醫(yī)生相互配合，以提高診斷技術(shù)水平，避免漏診和誤診。超聲在顯示長骨的全貌存在不足，最終需要X線片作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗證，會發(fā)揮超聲的更大優(yōu)勢，更好地為臨床服務(wù)[12]。

通過研究，我們認(rèn)為高頻超聲可以很好地應(yīng)用于兒童脛骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定，臨床療效滿意，具有動態(tài)、實時觀察骨折復(fù)位，提供動態(tài)圖像，提供更好的初次復(fù)位滿意率，降低放射線損害，減少血管及神經(jīng)醫(yī)源性損傷的幾率，便捷、費用低廉等優(yōu)點，能更好地為臨床服務(wù)。

[1] Palmu SA, Auro S, Lohman M, et al. Tibial fractures in children. A retrospective 27-year follow-up study[J]. Acta Orthop, 2014, 85(5): 513-517.

[2] Dallaudière B, Larbi A, Lefere M, et al. Musculoskeletal injuries in a resource-constrained environment: comparing diagnostic accuracy of on-the-spot ultrasonography and conventional radiography for bone fracture screening during the Paris-Dakar rally raid[J]. Acta Radiologica Open, 2015, 4(5)2058460115577566.

[3] Helenius I, Lamberg TS, K??ri?inen S, et al. Operative treatment of fractures in children is increasing. A population-based study from Finland[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(11): 2612-2616.

[5] Chen T, Lai RF, Zhou ZY, et al. Application of ultrasonic inspection in monitoring dynamic healing of mandibular fracture in rabbit model[J]. Asian Pac J Trop Med, 2012, 5(5): 406-409.

[6] Chachan S, Tudu B, Sahu B. Ultrasound monitoring of fracture healing: is this the end of radiography in fracture follow-ups[J]. J Orthop Trauma, 2015, 29(3): e133-e138.

[7] Zamir M, Noor SS, Rahim Najjad MK, et al. Knee dislocations and popliteal artery injury: A single centre experience from Karachi[J]. J Pak Med Assoc, 2014, 64(12 Suppl 2): S91-S94.

[8] Neri E, Barbi E, Rabach I, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography for hand bony fractures in paediatric patients[J]. Arch Dis Child, 2014, 99(12): 1087-1090.

[9] 向斌, 朱文斌, 董遵偉, 等. 閉合性長骨骨折及指導(dǎo)手法復(fù)位的超聲診斷的價值[J]. 中國實驗診斷學(xué), 2011, 15(12): 2145-2146.

[10] Zavadovskaia VD, Popov VP, Akbasheva OE, et al. Ultrasound monitoring of consolidation processes in fractures of long tubular bones in osteosynthesis using bioactive implants[J]. Vestn Rentgenol Radiol, 2014(5):40-48.

[11] 楊曉東, 唐學(xué)陽, 蔣欣, 等. 超聲技術(shù)在兒童前臂骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床小兒外科雜志, 2015, 14(4): 287-289,294.

[12] Herren C, Sobottke R, Ringe MJ, et al. Ultrasound-guided diagnosis of fractures of the distal forearm in children[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2015, 101(4): 501-505.

Application value of ultrasound in the pediatric tibial fractures with elastic intramedullary nail fixation

ZHAO Li1, ZHAO Shengjun2, JIN Baocheng2, YANG Jianing1,WU Wenying1, FENG Peiming1, NIE Minghui1, LIU Huiling1

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China; 2.SecondDepartmentofOrthopedics,theCentralHospitalofChengde,Chengde067000,China)

Objective To evaluate the value of ultrasound-guided technology in the pediatric tibial fractures using elastic intramedullary nail fixation. Methods The clinical data of 50 pediatric patients, who had tibial fractures and received closed fixation with elastic intramedullary nail from January 2009 to January 2015 in Affiliated Hospital of Chengde Medical College, were retrospectively analyzed. In the ultrasound group (n=25), ultrasound monitoring was used to guide the operation of reduction with elastic intramedullary nail fixation, which was eventually identified by C arm fluoroscopy. In the control group (n=25), C arm fluoroscopy was used to guide the operation. All of the surgeries were performed by the same group of physicians. The operation time, blood loss, C arm fluoroscopy times, postoperative length of hospital stay, bone healing time, time of internal fixation removed and complications dates were analyzed and compared between the two groups. Results The operation time, postoperative length of hospital stay, bone healing time, time of internal fixation removed and complications were not significantly different between the two groups (P>0.05). Compared with the control group, the ultrasound group had less blood loss (17.44±3.96) mL, fewer radiation exposure (2.16±0.47) time; the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions Ultrasound-guided technology in pediatric tibial fractures with elastic intramedullary nail fixation has satisfactory clinical effects with less radiation exposure and blood loss, can dynamically observe the fracture, reduces the risk of vascular and nerve injury, and has great value in clinical application.

children；tibial fractures；closed reduction；ultrasound；elastic intramedullary nail

承德市科技支撐計劃項目(201601A048)

趙 麗(1981-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：zhaolisos@163.com

吳文瑛，副主任醫(yī)師。E-mail：15633142806@163.com

10.11724/jdmu.2017.01.11

R445.1

A

1671-7295(2017)01-0049-05

趙麗，趙勝軍,金寶城，等.高頻超聲在兒童脛骨骨折彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(1)：49-53.

2016-12-01;

2016-12-31)