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    論陽(yáng)郁寒凝型痤瘡的治療

    2017-03-02 22:58:32賀大智馬建偉
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年7期
    關(guān)鍵詞:溫煦解郁行氣

    賀大智 馬建偉

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    論陽(yáng)郁寒凝型痤瘡的治療

    賀大智 馬建偉

    本文通過臨床實(shí)踐及中西醫(yī)相關(guān)理論文獻(xiàn)研究,針對(duì)陽(yáng)郁寒凝型痤瘡上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的發(fā)病特點(diǎn),提出了本病的病機(jī)系肝氣不舒致陽(yáng)氣遏郁于上、郁久化火而發(fā)為上熱之征象,脾腎陽(yáng)虛、溫煦失司、推動(dòng)無力、寒凝血瘀于下而發(fā)為下寒之征象,提出了以行氣解郁、溫陽(yáng)活血法治療本病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

    痤瘡; 陽(yáng)郁寒凝; 中醫(yī)治療

    痤瘡俗稱青春痘,又被稱為“皶”“面皰”等,是一種好發(fā)于青年男女顏面部、胸背部,因毛囊及皮脂腺阻塞引發(fā)的一種慢性炎癥性皮膚病[1]?,F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為其病因?yàn)轱L(fēng)熱襲肺、肺胃蘊(yùn)熱、陰虛火旺,治療上也多偏重清熱解毒、苦寒瀉火等法。但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)諸多患者存在上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)。大量運(yùn)用寒涼藥物會(huì)折寒太過,反損陽(yáng)氣,痤瘡愈發(fā)愈烈。導(dǎo)致陽(yáng)郁寒凝型痤瘡發(fā)病的關(guān)鍵部位在肝,并與脾、腎二臟密切相關(guān);發(fā)病機(jī)制系肝氣不舒致陽(yáng)氣遏郁于上、郁久化火而發(fā)為上熱之征象;脾腎陽(yáng)虛、溫煦失司、推動(dòng)無力、寒凝血瘀于下而發(fā)為下寒之征象,當(dāng)以行氣解郁、溫陽(yáng)活血為治療大法。

    1 肝氣郁結(jié)、寒凝血瘀為其重要病機(jī)

    最早對(duì)痤瘡的記載見于《素問·生氣通天論》“汗出見濕,乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”,明確指出“郁”是發(fā)病的關(guān)鍵,此類痤瘡即為陽(yáng)郁寒凝型痤[2]。唐代王冰在注釋《素問》中進(jìn)一步闡述此類痤瘡的病機(jī)為“此皆陽(yáng)氣內(nèi)郁所為”,為陽(yáng)郁寒凝型痤瘡的辨治提供了理論依據(jù)。陽(yáng)氣具有溫煦、氣化、推動(dòng)的重要作用,故《素問·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不張”,陽(yáng)氣的生理功能皆有賴于氣機(jī)的調(diào)達(dá),氣機(jī)不暢,則陽(yáng)郁于內(nèi),不能溫煦全身,反而郁結(jié)于上焦,氣郁化熱,痤瘡乃發(fā)。

    臨床中許多痤瘡患者在顏面紅腫、伴丘疹、膿皰等熱象的同時(shí)伴有畏寒喜暖、手足不溫、小腹冷痛等寒象的矛盾癥狀,出現(xiàn)此類上熱下寒征象的病機(jī)關(guān)鍵在于肝之疏泄失司、肝絡(luò)不和致使氣機(jī)失暢、陽(yáng)氣不抒、遏郁于上,郁久化火而發(fā)為上熱之征象。陽(yáng)氣久郁于上不能下達(dá),下焦元陽(yáng)不足,虛寒內(nèi)生,而脾屬陰土,脾陽(yáng)易損,脾土以陽(yáng)為用,喜溫喜燥,陰寒偏盛,致脾陽(yáng)虧虛。脾陽(yáng)久虛,日漸損及腎陽(yáng),則腎陽(yáng)亦不足,脾腎陽(yáng)氣俱虛,溫煦氣化失司,推動(dòng)氣血無力,血行不暢,血脈痹阻,寒凝血瘀而發(fā)為下寒之征象。此外,嗜食生冷、氣候寒濕、著衣單薄等亦為本病發(fā)病的重要誘因。因此,針對(duì)陽(yáng)郁寒凝型痤瘡患者,治療上不能單從熱論治,應(yīng)上下兼顧,行氣與溫陽(yáng)并舉,陽(yáng)郁于上,則疏肝行氣、通陽(yáng)開郁;寒凝血瘀于下,則溫陽(yáng)散寒、活血化瘀。

    2 行氣解郁,陽(yáng)氣通達(dá)

    臨床施治切勿見皮治皮,盲目施以清熱解毒法,郁不解則陽(yáng)氣不得通達(dá),行氣解郁當(dāng)從肝論治。肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。而陽(yáng)郁寒凝型痤瘡患者,木失調(diào)達(dá),肝氣郁滯,久則化火,火熱上沖犯肺,阻塞毛竅,終致氣血運(yùn)行不暢,發(fā)為丘疹、結(jié)節(jié),熱盛肉腐,化而成膿則為囊腫、膿皰。此時(shí)常伴胸悶不舒、脅肋疼痛、煩躁易怒、情志抑郁、善太息等肝氣郁滯的臨床表現(xiàn)。崇《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨,從肝論治,以疏肝解郁理氣為法,擬柴胡疏肝散加減,方中柴胡、枳殼、白芍、陳皮、香附均具疏理肝氣之效。柴胡疏肝解郁,香附為氣中之血藥,既可疏肝又可活血;川芎為血中之氣藥,可活血行氣,二藥相合助柴胡解肝經(jīng)之郁滯;陳皮、枳殼理氣行滯;白芍養(yǎng)肝血、補(bǔ)肝陰,以助肝陽(yáng)之調(diào)達(dá)疏泄。氣滯重者加厚樸、郁金、青皮以增強(qiáng)解郁疏肝之功。諸藥共使,肝氣得疏,陽(yáng)氣得行,氣血調(diào)和,陰平陽(yáng)秘,伏火得清,郁熱得消。陽(yáng)氣溫煦周身,下寒之象亦可緩解。

    “亢則害,承乃制”,五行的生克制化關(guān)系已明確指出肝病可傳脾,脾病能及肝,肝脾兩臟生理上相互為用,病理上相互影響。肝郁患者往往與脾虛同見,可伴噯氣、納呆、腹脹、脘悶、嘔吐、大便失常等癥狀,此謂“土壅木郁”,故張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!笔韪蔚耐瑫r(shí)兼顧實(shí)脾,投以黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等藥,以溫脾土養(yǎng)肝陽(yáng),使肝脾調(diào)和、陽(yáng)氣得升。

    同時(shí),針對(duì)陽(yáng)郁寒凝型痤瘡上熱下寒的病機(jī)特點(diǎn),《傷寒瘟疫條辨》中所載經(jīng)方升降散有升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)之功,方中僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng),姜黃、大黃降陰中之濁陰,諸藥共使三焦氣機(jī)調(diào)暢,陽(yáng)氣得升、郁熱得消,也可酌情加減用于陽(yáng)郁寒凝型痤瘡患者的治療。

    3 溫陽(yáng)活血,寒祛瘀化

    “寒者熱之,熱者寒之”此治之常法,而陽(yáng)郁寒凝型痤瘡久久不愈,反復(fù)發(fā)作,實(shí)乃陰陽(yáng)乖違、寒熱錯(cuò)雜所致,非常法所能奏效。此類患者在顏面炎性丘疹的同時(shí)伴有四肢厥冷,行經(jīng)腹痛,舌淡薄白或有瘀斑等寒凝血瘀之癥。正如《素問·玉版要論》中所言:“陰陽(yáng)反他,治在權(quán)衡相奪,奇恒事也,揆度事也?!焙疅徨e(cuò)雜病證常呈現(xiàn)“陰陽(yáng)反他”的雙向性兩級(jí)差異,甚至造成臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的假象,導(dǎo)致誤診、漏診而貽誤病情。上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜,甚至表現(xiàn)為外熱內(nèi)寒的另一原因系陽(yáng)氣郁滯失宣,不得通達(dá)致脾腎陽(yáng)氣不足,下焦寒凝血滯,沖任受阻,氣血失和。因此,臨證治療要知常達(dá)變,正如《內(nèi)經(jīng)》所言“必伏其所主,而先其所因”[3]。了解痤瘡發(fā)病之因?yàn)椤坝魺帷?,故郁為本,熱為?biāo)。有學(xué)者認(rèn)為,本病之火為“寒火”,表面似火而本質(zhì)實(shí)為寒,遇寒加重,得溫則減[4]。故必須抓住下寒的特點(diǎn),在治療上熱因熱用,施以甘溫益陽(yáng)的藥物以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣,使氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡?!盎仃?yáng)第一要藥”之附子,大補(bǔ)陽(yáng)氣可散寒,配辛熱之肉桂以助氣上行陽(yáng)道,引導(dǎo)陽(yáng)氣宣通血脈,使氣血同行?;蛲兑陨倭考?xì)辛通達(dá)陽(yáng)氣于周身,使陽(yáng)氣生之有源、通之有道、布之有循。同時(shí)可用桃紅四物湯加減以活血行瘀,其中熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、紅花養(yǎng)血活血兼可和營(yíng)調(diào)經(jīng),使瘀血祛、新血生,共奏溫陽(yáng)活血之功。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,25歲,2016年2月16日初診。面部丘疹、粉刺伴膿皰2年余,面色潮紅,遍布于前額及面頰部,后頸部亦有散在分布,色紅,無明顯癢痛,在外院西藥治療多年,病情反復(fù),遷延不愈。每于經(jīng)前加重,伴兩脅脹滿,小腹冷痛,得溫可減,月經(jīng)不調(diào),痛經(jīng),經(jīng)色暗紅,有血塊?;颊咂剿厮闹粶?,喜熱飲,多思善慮,好起急,善太息。食欲、睡眠尚可,二便正常,舌苔薄白,脈弦細(xì)。診斷:痤瘡(陽(yáng)郁寒凝型)。處方:柴胡10 g、枳殼10 g、白芍15 g、陳皮10 g、香附10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、阿膠烊化10 g、黨參20 g、生白術(shù)10 g、干姜6 g、熟附子先煎6 g、肉桂6 g、益母草30 g、川芎10 g、紅花10 g、炙甘草6 g,共7劑,水煎服,每日1劑,分兩次用,囑忌食辛辣生冷之品。服藥一周后,顏面部丘疹粉刺較前減少40%,膿皰減少50%,痛經(jīng)癥狀明顯緩解,大便偏溏、小便正常,舌苔薄白,脈弦細(xì)。考慮患者病情較前明顯緩解,沿用原方,繼續(xù)治療14天,于2016年3月復(fù)診時(shí),丘疹粉刺完全消退,膿皰消失,留少許繼發(fā)性色素沉著,無新出皮疹。

    按 患者因情志不暢,肝氣不舒致使陽(yáng)氣遏郁于上、郁久化火而發(fā)于頭面,故見面色潮紅,痤瘡散布并伴兩脅脹滿;陽(yáng)氣不得下達(dá)溫養(yǎng)四肢,故見手足冰涼;中焦失卻溫煦,故喜熱飲;陽(yáng)氣不振,肝經(jīng)寒凝血瘀,故小腹冷痛,痛經(jīng)伴血塊,治以行氣解郁、溫陽(yáng)活血,運(yùn)用柴胡疏肝散中柴胡、枳殼、陳皮疏肝開郁調(diào)節(jié)氣機(jī);理中丸中黨參、生白術(shù)、干姜、炙甘草溫中健脾以溫煦中焦、健脾溫陽(yáng);兼用附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)、命門之火;當(dāng)歸、川芎、紅花、益母草、白芍、阿膠、熟地黃、香附等藥共奏理氣活血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之功。諸藥合用,諸癥漸愈。

    5 臨證體會(huì)

    隨著人們生活水平的提高及長(zhǎng)期使用電腦、化妝品、工作或?qū)W習(xí)壓力過大等不良的生活習(xí)慣,痤瘡的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。陽(yáng)郁寒凝型痤瘡屬臨床常見的一種痤瘡類型,但其常表現(xiàn)為上寒下熱、真寒假熱的臨床癥狀,在發(fā)病機(jī)制與治療方面均有別于其他各型痤瘡。因此,治療中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),遵循標(biāo)本兼治的原則,行氣解郁與溫陽(yáng)活血并用,才能病愈癥消。除藥物治療外,還要做到“慎起居、暢情志、節(jié)飲食”,指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、堅(jiān)持鍛煉,保持樂觀的心態(tài)、樹立自信心,飲食上謹(jǐn)和五味、多素少葷、清淡適量亦是痤瘡控制和復(fù)愈的基礎(chǔ)。

    [1] 孫莉,李娟,顏敏,等.痤瘡的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2013,53(32):97-100.

    [2] 吳小紅,王煜明.分陰陽(yáng)辨治痤瘡臨床心得[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2013,12(1):61-62.

    [3] 朱向東,劉稼.《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治則探[J].中醫(yī)藥信息,2006,16(5):121-124.

    [4] 丁旭,劉瓦力.通陽(yáng)解毒湯治療結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡44例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2011,24(13):2121-2124.

    (本文編輯: 王馨瑤)

    100142 北京,中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院中醫(yī)科[賀大智(碩士研究生)、馬建偉]

    賀大智(1991- ),2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌與代謝性疾病。E-mail: 570901578@qq.com

    馬建偉(1959- ),碩士,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌與代謝性疾病、腎病及消化系統(tǒng)疾病。E-mail: mjw8166@163.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.015

    2016-06-10)

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