活血化瘀治雜病

郭旸

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活血化瘀治雜病

郭旸

血瘀證臨床見證極廣，在內(nèi)科雜病中亦較多運用，若辨治合宜可收桴鼓之效。本文從活血化瘀治療雜病的四則病案探討血瘀證病證規(guī)律，進而總結(jié)出學(xué)習(xí)經(jīng)典、并不斷從臨床中歸納總結(jié)是不斷提高血瘀證診治水平的方法。

活血化瘀； 血瘀證； 雜病

血瘀既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要的作用，歷代醫(yī)家著述立說，從張仲景的《傷寒論》《金匱要略》，到王清仁的《醫(yī)林改錯》[1]，再到唐容川的《血證論》，對血瘀致病的研究逐漸深入與完善，現(xiàn)代醫(yī)者亦不斷從理論上挖掘、實踐中補充，進一步充實血瘀理論，指導(dǎo)著現(xiàn)代醫(yī)者血瘀證治的臨床實踐。

血瘀證臨床見證極廣，無論內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、骨傷、五官，各科均有；五臟病中，無論心、肝、肺、脾、腎，各臟均見；其成因各不相同，有外因，如外傷、風(fēng)、寒、濕、熱；有內(nèi)因，如氣虛、氣滯、情志、久病、誤治等；其臨床表現(xiàn)亦多種多樣，有些有規(guī)律可循，如腫塊、局部疼痛、出血、瘀斑，舌黯，脈澀等，有些卻不甚典型，如口渴、呃逆、失眠、瞀悶、小便不利等，這些可歸于內(nèi)科雜病中，診療時須從細節(jié)處仔細辨識，加以診治[2]。

筆者臨證中認識到血瘀證之常見，尤其是對于一些不甚典型的內(nèi)科雜病，若辨證準確、藥方合宜則可收桴鼓之效。以下僅就幾個病例淺談對血瘀證的證治心得。

1 失眠

患者，女，50歲，近1月來因勞累且有煩心事而失眠，入睡困難，夜間數(shù)次醒來，醒后難以入睡，乏力，心情郁悶、急躁，面色黃白，顴部黃褐斑，舌淡胖齒痕苔薄白，質(zhì)黯，舌下絡(luò)瘀，脈沉澀。辨證：氣滯血瘀，心神失養(yǎng)；治法：理氣活血，養(yǎng)心安神；處方：生地黃12 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、川芎9 g、桃仁9 g、紅花9 g、柴胡10 g、川牛膝10 g、枳殼10 g、桔梗7 g、生黃芪30 g、女貞子15 g、炒酸棗仁15 g、生百合15 g、炙甘草8 g，7劑。藥后患者入睡時間縮短，從夜間醒2～3次到醒0～1次，醒后亦能入睡，乏力改善。原方加減治療3周后睡眠基本正常，精神狀態(tài)良好。

按 此患者由于情志郁結(jié)，出現(xiàn)情緒郁悶、急躁，夜寐不安，查之存在面斑、舌瘀、脈澀等瘀血征象，考慮為氣滯血瘀之證；患者兼有乏力、舌胖、脈沉等氣血不足之象，考慮為久病致虛，為兼有氣血不足，心神失養(yǎng)之證。

《醫(yī)林改錯》中血府逐瘀湯所治癥目有：“瞀悶—即小事不能開展，即是血瘀；急躁—平素和平，有病急躁，是血瘀；不眠—夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神；夜不安—夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀?！盵3]此與患者的情緒郁悶、急躁，夜寐不安的癥狀非常接近，故治療時以血府逐瘀湯理氣活血化瘀治其本，兼以黃芪、女貞子益氣養(yǎng)血，補虛而助行血，輔以百合、酸棗仁養(yǎng)血安神以治其標，收效顯著[4]。

精神癥狀從瘀論治由來已久，從仲景抵當(dāng)湯、桃核承氣湯的其人如狂；到吳鞠通花蕊石散治療產(chǎn)后敗血上沖之歌舞談笑、怒罵坐臥、踰墻上屋；再到王清任之血府逐瘀湯所治之瞀悶、急躁、不眠、多夢、夜寐不安，此類癥狀均與瘀血阻滯氣機、擾亂心神有關(guān)。見癥后可細查瘀血征象，方證對應(yīng)，進行治療。

另外，誠如《醫(yī)林改錯》中所說，瘀血證所致失眠，常見臥起不安、頻繁夜醒，其病癥特點與心脾兩虛之睡眠不實，心火旺之心煩、入睡困難有所不同，可茲鑒別；此外，臨床見反復(fù)失眠患者，亦可診為瘀血，取久病多瘀之意。

此患者為氣滯血瘀兼有氣血不足、心神失養(yǎng)，治療中應(yīng)注意主次，應(yīng)以理氣活血為主，補虛為輔。補氣而不生熱，養(yǎng)血而不滋膩，以防化熱生痰，增生變證；又不可因有熱像任用寒涼，以免寒凝血瘀，郁結(jié)不化。

2 夜間口干

患者，女，70歲，骨科手術(shù)后1月以來自覺夜間口舌干燥，需數(shù)次以水潤之，飲食如常，二便正常，舌黯紅苔薄白，脈弦澀，舌下絡(luò)瘀。辨證：血瘀氣滯，津液失運；治法：活血理氣，生津止渴；處方：生地黃12 g、赤芍12 g當(dāng)歸12 g、川芎9 g、桃仁9 g、紅花9 g、川牛膝10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、桔梗7 g、石斛12 g、百合12 g、生甘草7 g，7劑。藥后患者夜間口渴明顯好轉(zhuǎn)，舌下脈絡(luò)瘀血減輕，原方加減治療2周后癥狀消失。

按 老年人夜間口舌干燥者多見，中醫(yī)多訴諸于肝腎虧虛，此例老年患者夜間口干癥狀于手術(shù)后出現(xiàn)，考慮與術(shù)后活動受限，氣血凝滯，阻礙津液輸布有關(guān)?；颊呖诟桑钄?shù)次以水潤之而不欲下咽，舌有津液，二便調(diào)和，為瘀血在內(nèi)、津不上承之象，而非津液虧虛的表現(xiàn)，正如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》所云，“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……，為有瘀血”[5]；又如《血證論》中所述：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水。水與血，交會轉(zhuǎn)運，皆在胞中。胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止。小柴胡加牡丹皮、桃仁治之，血府逐瘀湯，亦治之?！盵6]瘀血屬陰，其癥多晝輕夜重，故口干夜甚；觀患者舌脈情況，亦支持瘀血診斷，故予血府逐瘀湯加減化瘀利氣，改善水津之疏布，桃紅四物湯活血以除瘀血之本，四逆散協(xié)調(diào)氣機升降，恢復(fù)其運化之功，活血理氣并用，瘀血祛除，氣機得暢，津液布散正常，再輔以石斛、百合清熱養(yǎng)陰以防活血傷及津液，故口渴可解。

3 肝功能異常，腎功能異常

患者，男，38歲，痛風(fēng)性腎病，慢性腎功能不全，既往出現(xiàn)多次肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50～100 IU/L，服用保肝藥物可緩解，乙肝兩對半：陰性。此次體檢再次發(fā)現(xiàn)肝功能異常，服用水飛薊賓葡甲胺片、復(fù)方甘草酸苷片1月，見效不明顯遂來就診。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶78 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶124 IU/L，肌酐110 μmol/L，尿素氮 8.5 mmol/L，尿酸450 μmol/L。無明顯肝區(qū)不適，舌淡紅兩側(cè)有瘀斑，舌下絡(luò)稍瘀，苔薄白，脈弦，納可，便調(diào)。處方：柴胡9 g、白芍12 g、丹參12 g、郁金12 g、金錢草15 g、垂盆草15 g、黃芩10 g、茵陳15 g、炒梔子9 g、酒大黃9 g。

患者肝腎功能不全，痛風(fēng)，轉(zhuǎn)氨酶升高，臨床多從肝經(jīng)濕熱、熱毒論治，辨證有瘀象，考慮熱毒血瘀互結(jié)，影響肝之疏泄，腎之排泌所致，故予疏肝清熱，解毒活血治之，經(jīng)治1月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶100 IU/L，肌酐95 μmol/L，尿素氮7.5 mmol/L，尿酸430 μmol/l。見效而不顯，查舌質(zhì)仍有瘀斑，脈有沉澀之象，考慮患者久病，經(jīng)治療熱毒已輕，而瘀血較重，而上方以清熱解毒利濕為主，活血為輔，血得寒則凝，藥性過于寒涼則不利于活血化瘀，此方遂加重活血之力，去過寒之藥，并用升麻甘草湯以清熱解毒降酶，處方：柴胡9 g、白芍12 g、丹參12 g、桃仁10 g、紅花10 g、升麻30 g、生甘草10 g、金錢草15 g、垂盆草15 g、法半夏10 g、陳皮10 g、酒大黃9 g，改方后服用1月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶22 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶18 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶85 IU/L，肌酐87 μmol/L，尿素氮6.8 mmol/L，尿酸410 μmol/L。療效滿意，繼服一月鞏固，各項指標恢復(fù)正常。

按 本病辨證屬久病頑癥從瘀論治，結(jié)合瘀血體征，瘀血辨證可以確立。在臨床中，瘀血常與他證并見，如合并氣、血、陰虛，或與熱、毒、寒、痰、濕等邪氣并存。因此在治療時應(yīng)兼顧治之，與虛證并見時要注意祛瘀不傷正，慎用破血之品；與熱毒相兼要注意清熱不寒閉，不宜過于寒涼；與痰濕相兼應(yīng)預(yù)防利濕太過傷及陰血；與寒邪相兼也應(yīng)防止過于溫?zé)岷膫幯?，反致瘀血加重?？傊?，活血祛瘀除解除引起瘀血的原因外，保持血液的充盛，寒溫的得?dāng)，氣機運行的正常，才能使瘀血化而不生，保持良好的血行狀態(tài)。

4 尿路刺激征

患者，女，50歲，因小便滴瀝刺痛就診于泌尿外科，查尿常規(guī)：白細胞滿視野，予抗生素及清熱解毒中成藥治療后尿常規(guī)恢復(fù)正常，但膀胱刺激癥狀反復(fù)不愈，患者仍自覺尿熱、尿頻，伴小腹墜痛，憋尿后仍有尿痛，多飲水后排尿癥狀緩解，遂來求診。刻下：患者心情急躁，小腹墜脹，尿熱，大便干結(jié)，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦澀。處方：柴胡9 g、黃芩9 g、法半夏9 g、車前草20 g、桃仁12 g、大黃9 g、桂枝6 g、芒硝6 g、生甘草6 g，7劑。藥后患者自訴大便色黑量多，小腹墜脹，尿熱、尿頻，心煩均緩解，繼服7劑，其癥若失。

按 《傷寒論》第106條指出：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！盵7]患者泌尿系感染后期，表邪未解，隨經(jīng)入腑化熱，瘀熱互結(jié)，而成蓄血癥。瘀與熱互結(jié)于下焦，阻滯氣機，故尿熱、小腹墜脹疼痛；瘀熱影響膀胱氣化故尿頻；瘀熱上擾心神，故心神不寧，心情急躁；瘀熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液，故大便干結(jié)；舌黯紅、脈弦澀亦為瘀熱互結(jié)之象。此例患者起病于太陽膀胱經(jīng)熱證，曾用清熱解毒治之，然而一味清熱，忽略膀胱氣化，故瘀血內(nèi)生，與余熱互結(jié)，疾病反復(fù)不愈。故治予桃核承氣湯破瘀瀉熱，方中桃仁活血破瘀，大黃破瘀瀉熱，桂枝通行血脈，并防寒凝之弊，芒硝瀉熱軟堅，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥；少腹二陰為肝經(jīng)走行之處，故合小柴胡湯引藥于肝經(jīng)，共解下焦之瘀熱。藥后患者大便得“微利”，瘀血得下，熱邪自除，膀胱氣化得復(fù)，其癥自解。

5 討論

提高對血瘀證的診治水平，學(xué)習(xí)及掌握經(jīng)典可算是一條捷徑，在方證對應(yīng)理論指導(dǎo)下，血瘀病證?？蓱?yīng)手而愈。除此之外，臨證時亦可遵從血瘀證一般診治規(guī)律，如四診特點及久病頑癥多瘀等原則進行診治。我們可以通過深入學(xué)習(xí)血瘀理論，用以指導(dǎo)臨床實踐，并從實踐中不斷印證理論，不斷歸納、總結(jié)出血瘀證的病證規(guī)律，加深和完善對血瘀證的認識，從而豐富血瘀證的理論內(nèi)涵，最終提高自身臨床辨證論治水平。在治療血瘀證時應(yīng)注意：(1)明確瘀血形成的原因：或為寒，或為熱，或為氣血虛，或為氣滯、痰阻，或為外傷、出血，在活血同時對因治療，酌情選用溫陽散寒，清熱養(yǎng)陰，益氣、行氣、止血等法; (2)掌握血瘀證致病特點：瘀血屬陰邪，易阻滯氣機，故用藥配合理氣升陽之品，常可起到助氣運血的作用，血瘀可致水停，久病可致虛，亦可聚而成積，血瘀還常與郁熱之邪交互為患而成變證，治療時應(yīng)細察病機，輔以利水、補虛、消癥、散熱等治療；(3)辨識瘀血所在部位：瘀血部位不同，所用方藥亦有不同，如王清任之五逐瘀湯，仲景之抵當(dāng)湯、下瘀血湯、桃核承氣湯、大黃牡丹湯所治瘀血部位比較明確，或可以引經(jīng)藥引藥入病位，如上之荊芥、桔梗，中之柴胡、枳殼，下之牛膝等；(4)分析瘀血輕重程度：血瘀證輕者可養(yǎng)血和血，中者活血化瘀，重者破血消癥；(5)衡量患者受藥能力：運用活血藥物，尤其是藥力較強的破血藥，應(yīng)因人制宜，瘀血重、年輕體強可耐藥者可以足量、湯劑以求速效，而年老體質(zhì)弱者即便瘀血重也只可小量、丸劑緩緩圖之，并輔以補益之劑以扶助正氣，助藥行血，不可濫用攻伐，免犯虛虛實實之戒。

[1] 趙進喜，張昱，趙志付，等.《醫(yī)林改錯》倡導(dǎo)存疑療真精神，逐瘀妙方，開創(chuàng)活備化瘀法門[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9(10)：1225-1229.

[2] 吳朦，胡鏡清.舌下絡(luò)脈診及其在血瘀辨證中的應(yīng)用研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(6):646-649.

[3] 郭霞珍.《醫(yī)林改錯》白話解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.1：60-61.

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[5] 張琦.金匱要略講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008.7：214.

[6] 唐榮川.血證論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：99.

[7] 范恒，沈霖.傷寒論講義[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：57.

(本文編輯： 董歷華)

100049 北京航天中心醫(yī)院中醫(yī)科

郭旸(1980- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病。E-mail：guoriyi@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.013

2016-07-12)