承古鑠今，仲景重視顧護胃氣；補虛瀉實，臨證務(wù)存生生之氣

梁騰霄 劉寧 趙進喜 李雁 余秋平 曲志成 吳雙 肖永華 趙翹楚

?

·鏗鏘中醫(yī)行·

承古鑠今，仲景重視顧護胃氣；補虛瀉實，臨證務(wù)存生生之氣

梁騰霄 劉寧 趙進喜 李雁 余秋平 曲志成 吳雙 肖永華 趙翹楚

《傷寒論》繼承《內(nèi)經(jīng)》重視胃氣的精神，在治法的制定、選方用藥、方劑配伍、藥物選用、預(yù)后判斷以及煎服法和調(diào)護等多方面都體現(xiàn)了“護胃氣”的思想，具有重要的臨床價值。臨床上我們可以通過詢問飲食、辨識脈象、聽診腸鳴音等多種手段判斷胃氣的存亡，同時在疾病治療過程中應(yīng)時刻重視顧護胃氣，以期改善患者預(yù)后，提高臨床療效。

張仲景； 傷寒論； 胃氣； 急危重癥

“護胃氣”是《傷寒論》的重要思想，胃氣的有無直接有關(guān)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與患者的生死存亡。如何深刻領(lǐng)會《傷寒論》的“護胃氣”思想，為現(xiàn)代臨床服務(wù)？本期鏗鏘中醫(yī)行，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床工作者，對此展開了熱烈討論，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “護胃氣”是貫穿《傷寒論》的重要思想

劉寧副主任醫(yī)師：

《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！彼^“胃氣”，廣義上指人的生命之本，即“生氣”，狹義上指脾胃消化、吸收和布散精微物質(zhì)的能力，而按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理解，則是消化系統(tǒng)所有器官功能的綜合體現(xiàn)。胃氣充盛，方可身體安康，即《素問·平人氣象論》所謂“胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”。

《傷寒論》繼承了《內(nèi)經(jīng)》“護胃氣”的重要思想，有如下體現(xiàn)：第一，《傷寒論》六經(jīng)病均強調(diào)“護胃氣”。太陽病篇指出：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！标柮鞑∑峋V證所謂“胃家實”，則強調(diào)陽明病的本質(zhì)是“胃家”的病理狀態(tài)；少陽病有“三禁”：不可汗、不可下、不可吐，因“發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”；太陰病篇雖短小，仍多處提到如“以其臟有寒故，當溫之”和“設(shè)當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”；少陰病篇有著名的“三急下證”，提示保胃氣存津液為百務(wù)之先；厥陰病篇則有吳茱萸湯證和烏梅丸證，分別治以溫脾暖肝、化濁降逆和斡旋中焦、清上溫下，深刻認識到了脾胃斡旋一身之氣、掌控氣機升降出入的作用。第二，《傷寒論》諸多治法均遵循“護胃氣”原則。汗法如桂枝湯，服后須啜熱稀粥，鼓舞胃氣，以滋汗源；吐法如瓜蒂散，“不吐者，少少加，得快吐乃止”；下法如承氣湯類方，急下存陰、中病即止，又如十棗湯，以大量棗湯送服峻猛之藥，并根據(jù)體質(zhì)強弱調(diào)整劑量；和法如小柴胡湯，扶正祛邪，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”；溫法如理中湯、四逆輩，通過溫煦脾土的方法顧護胃氣；清法如白虎湯，一來以“熱去則胃津得存”為立法，二來加用粳米、甘草調(diào)和胃氣。另外《傷寒論》中有許多方子都是寒溫并用、寒熱并用，此舉不僅為了解決復(fù)雜病機，亦有防止寒涼傷胃之意。第三，《傷寒論》以胃氣判斷疾病的傳變。如“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”，“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。并強調(diào)病愈更要注重“護胃氣”，專門設(shè)立《傷寒論·瘥后勞復(fù)篇》一篇，以竹葉石膏湯治療“傷寒解后，虛羸少氣，其人欲吐”，小柴胡湯治療瘥后發(fā)熱，枳實梔子湯治療大病瘥后勞復(fù)。第四，《傷寒論》以胃氣來辨預(yù)后。332條曰：“傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食；今反能食者，恐為除中，食以索餅。不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈?！碧崾疚Ｖ夭】赏ㄟ^觀察病人飲食的情況來判斷預(yù)后。這里需要注意，一般來說“能食”為有胃氣，是好的現(xiàn)象，但病情危重本不能進食，反而能吃的則是“除中”，是一個死象。另外，《傷寒論》用藥與煎服法也嚴格遵循“護胃氣”的原則。據(jù)統(tǒng)計，傷寒方中用量最多的藥物就是甘草與大棗。而煎煮法有去滓重煎、與米同煎、麻沸湯輕取藥物之氣等不同，服法則有飯前服、飯后服、分次服、頓服等區(qū)別，實際上都體現(xiàn)著“護胃氣”的精神。

2 “護胃氣”思想具有極其重要的臨床價值

趙進喜教授：

我們在臨床上體會到胃氣確實重要。比如腎衰，中醫(yī)又稱“關(guān)格”，“關(guān)則小便不利，格則吐逆”，癥見惡心、嘔吐，大小便不通，其病機為腎元虛衰，氣化不行，濕濁邪毒內(nèi)生，敗壞臟腑。胃氣衰敗，豈有生機？因此古時腎衰為死癥，急性腎衰更是“朝發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。我們提出治療慢性腎衰的原則“護胃氣，即所以護腎元；泄?jié)岫荆此员ＤI元”，一方面以后天養(yǎng)先天，通過健脾和胃來保護腎功能；另一方面祛邪扶正，泄?jié)崤哦?，顧護正氣。不管吐逆的癥狀典型與否，和胃泄?jié)岬脑瓌t均貫徹慢性腎衰的各階段，臨床應(yīng)用溫膽湯、二陳湯、升降散等方，再配合董建華院士常用的香蘇散，常可明顯延緩腎衰的病程進展。

李雁教授：

在急診工作26年，深感對急危重癥的治療更應(yīng)重視“護胃氣”。除非極其典型單純的實證，否則我開方必用健脾扶正的藥物。咱們中醫(yī)急診學(xué)的教材中一般只有三個證：虛證、實證和虛實夾雜證，實際上這種辨證方法突出了急危重癥的特點：正氣虧虛一時或邪氣暴亢一時，導(dǎo)致了疾病的發(fā)生?，F(xiàn)在這個時代，大家的體質(zhì)都是“似實而實虛”，飲食不節(jié)、寒熱無度、生活壓力和藥物濫用都導(dǎo)致了脾胃的損傷，所以治療上尤應(yīng)注意顧護脾胃。

梁騰霄副主任醫(yī)師：

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和人們對生存壽命要求的日益提高，醫(yī)療干預(yù)往往過于積極。另外受到西醫(yī)思維的影響，我們過于重視病邪本身，一味攻邪而忽略正氣，往往導(dǎo)致邪去正不安，甚至邪盛正衰，臨床難以取效。“護胃氣”是扶正祛邪最重要的手段，《傷寒論》中探討了許多失治誤治問題，其本質(zhì)都是未能貫徹“護胃氣”思想。我們應(yīng)該詳細學(xué)習(xí)并揣摩，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，唯有注重正氣方可提高治愈率和生存率。

3 辨別胃氣有無是判斷預(yù)后的重要依據(jù)

余秋平主任醫(yī)師：

《內(nèi)經(jīng)》云：“必伏其所主，而先其所因?！迸袛辔笟猓紫葢?yīng)詳詢病史。疾病病程長，提示定有虛的存在。如慢性腎炎的患者，特別易患上呼吸道感染，繼而腎炎加重，這種反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染實際并非太陽證，而是少陽證，“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”，邪走三焦，三焦主水道，因此常伴尿的異常，使用清心蓮子飲益氣補虛、清熱利水，常常取得較好的療效。其次應(yīng)注重脈診。若危重患者一派虛象，脈卻剛勁有力，這是非常危險的。我曾經(jīng)治療一胃癌患者，化療后嚴重惡液質(zhì)，面色晦暗，喘憋氣短，惡心嘔吐，不能進食，但脈象浮弦，浮中沉取皆剛勁有力，像刀一樣！這種便是無胃氣的脈，隨時有陰陽離決的危險，于是急投以補中益氣湯原方合香砂六君子湯3付，服藥后患者精神、食欲都有改善，此時再取其脈，便已經(jīng)恢復(fù)了沉細弱的真象。另外，無根脈是臨床判斷有無生機的重要依據(jù)，大家應(yīng)學(xué)會判斷。個人經(jīng)驗，沉取之后緩緩抬手，若脈管可隨手浮起，則為有根，反之為無根，預(yù)后極差。

曲志成主治醫(yī)師：

在ICU里，胃腸衰竭的患者非常多見，常表現(xiàn)為無法進食、胃潴留，甚至有消化道出血的情況，可引流出褐色胃液，或排出黑便。ICU常采取最簡單的方法來判斷胃氣——聽腸鳴音，每天查體都要著重關(guān)注患者的腸鳴音。有腸鳴音的患者，即使當時病情危重，經(jīng)治療也往往可以轉(zhuǎn)危為安，存活率較高，若聽不到腸鳴音，則幾乎可以判斷預(yù)后非常差。

余秋平主任醫(yī)師：

通過聽腸鳴音來判斷脾胃活動功能是很好的方法。個人臨床經(jīng)驗，很多腸鳴音消失的腸梗阻，純實證并不多，往往是虛證或虛實夾雜。這個腸鳴音減弱，多半是脾陽虛或脾腎陽虛、胃腸蠕動減弱之故。曾見一腸梗阻的病人，右脅叩痛，嘔吐，納差，面色黃暗，脈弦有力，似是大柴胡湯證，用藥后非但腑氣未通，反而腹脹難忍，此病人實為脾胃陽氣敗壞的陰證，當予以大黃附子細辛湯。我建議大家一定要學(xué)好《傷寒論》和《脾胃論》，這兩本書在胃氣、虛實的辨識方面具有極其重要的價值。

梁騰霄副主任醫(yī)師：

判斷胃氣的方法有很多，比如能否進食、趺陽脈的盛衰，還有各位老師提到的方法等。我想強調(diào)的是，胃氣的判斷標準不應(yīng)當是僵化的。胃氣與生理狀態(tài)密切相關(guān)，我們要根據(jù)每個患者自身的生理情況進行個性化考量。譬如年齡是對胃氣影響最大的生理因素，一個30歲的重癥患者和一個90歲的重癥患者，其狀態(tài)是絕對不能等量齊觀的。我們在確定治療原則的時候，也要根據(jù)人體的生理規(guī)律來進行。古代人的壽命有限，因此高齡患者的治療經(jīng)驗也相對較少，需要我們自己積累總結(jié)，這也是當前這個時代我們中醫(yī)在重癥醫(yī)學(xué)面臨的難題之一。

4 “護胃氣”思想應(yīng)落實于臨床實踐

曲志成主治醫(yī)師：

“護胃氣”不是一個具體的做法，而是一個原則，方方面面都應(yīng)該踐行這項原則。第一，要對患者進行健康生活方式的宣教。胃氣和飲食習(xí)慣密切相關(guān)，接診發(fā)燒患者時，無論患者年齡大小，病情輕重，我一律要求他們不吃涼菜、水果，不喝冷飲，三餐保持清淡。第二，處方時切忌寒涼太過，必要時酌加護胃之品。臨床觀察，許多發(fā)熱病人常在后期轉(zhuǎn)為慢性咳嗽，皆為嗜食生冷或服用清熱藥之故，因此我使用石膏等清熱藥物時，常加山藥、白術(shù)等藥物顧護脾胃，患者極少出現(xiàn)腹瀉癥狀。第三，針對高齡患者，更應(yīng)著重運用扶正藥物。曾治一長期發(fā)熱的老年男性，每于午后及夜晚體溫升高，舌瘦紅，脈浮滑而弦，當時只顧清熱養(yǎng)陰，投以青蒿鱉甲湯合犀角地黃湯，次日患者即熱退身涼，但整體病情加重，出現(xiàn)喘促和水腫癥狀，這件事令我懊惱不已。此后但凡診治老年患者，無論虛實，我都會酌情加上生黃芪、黨參等藥物。第四，針對ICU的病人，補虛時應(yīng)重視泄?jié)?。我們除了辨病辨證用藥外，常在四君子湯或大劑量黃芪、生曬參顧護正氣的基礎(chǔ)上合用承氣湯泄?jié)?，大黃劑量可用到30 g，有時代煎的湯劑藥力不夠，我們就直接將大黃泡水喂給患者或灌胃，通便效果較好。另外我曾學(xué)習(xí)趙進喜老師運用升降散的經(jīng)驗，如遇承氣湯效果不佳，合上升降散?？善鸬捷^好的作用，有些患者服藥1～2付后便可聞及腸鳴音。

李雁教授：

臨床切勿輕視飲食調(diào)養(yǎng)！常有醫(yī)生認為用藥才可施展拳腳，食療養(yǎng)生都是不入流的手段，這種觀念是十分錯誤的。我母親曾患感冒，別的醫(yī)生給開了許多清熱解毒藥，服用一段時間后，母親出現(xiàn)惡心、嘔吐、納呆的癥狀，舌紅絳無苔，我讓母親用山藥煮點粥吃，不出一個月舌象就慢慢正常了。其實民間許多飲食習(xí)慣都暗含了護胃氣的道理，百姓日用而不知，比如吃蝦蟹時，要佐以姜、蒜、紫蘇之品溫中散寒；又如燉肉時，常加入紅曲、山楂等物化解油膩、健脾消食。

余秋平主任醫(yī)師：

急危重癥往往病情復(fù)雜，難辨陰陽，一旦辨治失誤便有可能損傷正氣，因此臨床決策是很有難度的事情。個人經(jīng)驗，久病、重病患者，當從三陰論治。曾治一骨髓炎患者，病史長達31年，周身疼痛，肢體僵直、痙攣，創(chuàng)面肉色暗紅，常年難以愈合，兩脈弦勁有力。仲景云：“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛。”脈證合參，提示該患者為虛寒體質(zhì)，當從陰證辨治，遂交替使用當歸四逆湯、烏頭桂枝湯及陽和湯，治療一月后便創(chuàng)口愈合，癥狀緩解。又曾于暑季接診一發(fā)熱患者，此前已使用多種抗生素乃至激素，治療半月無效，癥見乏力，動則心悸，胸悶，腹脹，納呆，惡心嘔吐，舌苔黃膩，看似一派濕溫之象，但我判斷該患者是脾胃陽虛，無力化濕，因而久病不愈。這時若用清熱化濕的三仁湯，恐怕難以取效，便處方以清暑益氣湯原方，因其心下有壓痛，加上小陷胸湯?；颊咴绯糠?，午后便已退熱，且自覺精神改善。我一直強調(diào)，病久必虛，善治病者，要善于治虛，老專家最寶貴的地方就在于經(jīng)驗，他們能從一派實證中望見虛之所在。

另外，補虛扶正時也要注意給藥劑量。仍是剛才提到的胃癌患者，使用補中益氣湯原方合香砂六君子湯后精神、食欲好轉(zhuǎn)，為進一步取效，我將原方補氣藥物加倍，黃芪用到30 g，結(jié)果服藥之后，患者反而食欲減退，不能進食。這深刻提示我們，胃氣衰敗者往往虛不受補，用藥劑量宜小宜輕。后來每于臨床應(yīng)用《脾胃論》中的方子，發(fā)現(xiàn)確實小劑量優(yōu)于大劑量，散劑快于湯劑，這大概就是“四兩撥千斤”之意。

5 結(jié)語

“天地之大德曰生?！币压蕠t(yī)大師陸廣莘先生認為，中醫(yī)學(xué)最重要的思想，便是“務(wù)存生生之氣”?！拔笟狻奔瓷鷼猓且磺猩顒拥母??！秱摗芬粫诒孀C、立法、處方、用藥、調(diào)護等各方面均貫徹了“護胃氣”的思想，值得我們深入鉆研與學(xué)習(xí)。另外，還應(yīng)進一步學(xué)習(xí)其他中醫(yī)經(jīng)典和名老中醫(yī)經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，磨練判別患者病情與預(yù)后的能力，以期提高臨床療效。

劉寧副主任醫(yī)師簡介:

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

趙進喜教授簡介:

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師，師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人，國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

李雁教授簡介:

碩士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科主任醫(yī)師，北京市第四批及國家級第五批名老中醫(yī)杜懷棠教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)國家級中醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中心辦公室主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院AHA心血管急救培訓(xùn)中心主任，世界中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會常務(wù)理事、副秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會委員，北京市中西醫(yī)結(jié)合急診分會委員，中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會災(zāi)害委員會委員。

梁騰霄副主任醫(yī)師簡介:

臨床醫(yī)學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師，師從著名中醫(yī)內(nèi)科專家姜良鐸教授，北京市級第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)抗擊非典先進個人?，F(xiàn)任北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診分會秘書，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會內(nèi)科專業(yè)委員會委員。

余秋平主任醫(yī)師簡介:

醫(yī)學(xué)博士，博士后，出身中醫(yī)世家，曾任航天中心醫(yī)院主任醫(yī)師，長期從事心血管病、糖尿病等疾病的臨床。善用經(jīng)方治療各種疑難重病，對中醫(yī)經(jīng)典有深厚的研究。

曲志成主治醫(yī)師:

醫(yī)學(xué)博士，博士后，現(xiàn)任職首都醫(yī)科大學(xué)北京中醫(yī)醫(yī)院急診科。

(本文編輯： 王馨瑤)

100070 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科(劉寧)，內(nèi)分泌科[趙進喜、趙翹楚(碩士研究生)、吳雙(碩士研究生)]，中醫(yī)內(nèi)科教研室(肖永華)，急診科(梁騰霄、李雁)；北京炎黃中醫(yī)醫(yī)院(余秋平)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科(曲志成)

梁騰霄(1976- )，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合救治急危重癥和名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究。E-mail：13601133923@163.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.009

2017-04-19)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第三十一講以“承古鑠今，仲景重視顧護胃氣；補虛瀉實，臨證務(wù)存生生之氣”為議題，于2017年4月19日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行?！拔笟狻笔且磺猩顒又?，“顧護胃氣”也是《傷寒論》的重要思想之一，具有極其重要的臨床實用價值，有無胃氣也是判斷預(yù)后的重要依據(jù)。本次邀請臨床各醫(yī)家系統(tǒng)理解“胃氣”對臨床的實用價值，全面把握“胃氣”的臨床意義，以提高臨床療效為主題展開了熱烈的分析和討論。