術前介入栓塞治療縱隔巨大神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例并文獻復習*

徐凱英，王思樺，王建軍

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，武漢 430022

病例報道

術前介入栓塞治療縱隔巨大神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例并文獻復習*

徐凱英，王思樺，王建軍△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，武漢 430022

巨大縱隔腫瘤； 栓塞； 術前治療

縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，手術是其重要的治療手段，而巨大縱隔腫瘤通常有多支動脈供血且血供豐富[1]，加上腫瘤體積大，常與縱隔內(nèi)心包、大血管及神經(jīng)等重要組織結構粘連或直接侵犯，給手術治療帶來很大困難，易發(fā)生術中大出血等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[2-4]。腫瘤血管介入栓塞作為一種成熟的治療技術，已成功用于多種良惡性腫瘤的治療[5-8]，但是在巨大縱隔腫瘤的治療中應用較少。本病例是華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科近期收治的1例巨大縱隔胸腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，經(jīng)術前腫瘤供血動脈栓塞治療達到完全切除，現(xiàn)結合文獻報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，40歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)前上縱隔占位20 d”于2016年10月7日收入?yún)f(xié)和醫(yī)院胸外科?；颊?0余天前外院體檢時胸片發(fā)現(xiàn)縱隔占位性病變，進一步查胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)前上縱隔偏左巨大占位性病變，行CT引導下穿刺活檢提示：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，傾向不典型類癌。病程中患者無明顯咳嗽、胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱等癥狀。查體：生命體征正常，甲狀腺未觸及腫大，頸部未觸及明顯腫大淋巴結，胸廓外形正常，氣管位置居中，左上肺叩診濁音、聽診呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心率79次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。既往史、個人史、家族史無特殊。入院后進一步完善相關檢查。胸部增強CT(圖1)示：左側前上縱隔可見巨大不規(guī)則腫塊影，密度欠均勻，增強后可見強化，病灶與心臟左心耳、主動脈及肺動脈主干關系緊密，鄰近縱隔淋巴結增多增大，考慮為腫瘤性病變；上述病灶內(nèi)可見粗大不規(guī)則血管影，考慮為腫瘤血管；左肺少許條索片影，考慮為節(jié)段性壓迫性不張與炎癥。超聲心動圖提示：左室舒張功能減低，余心臟形態(tài)結構及瓣膜活動未見明顯異常；肺動脈左側見一大小約11.1 cm×6.1 cm的不均質低回聲團。心電圖、血常規(guī)、血清電解質、肝腎功能、凝血功能及腫瘤標志物檢測均未見明顯異常，結核抗體陰性。肺功能檢查示：小氣道通氣功能障礙，最大通氣量下降。

1.2 治療過程

2016年10月17日上午行介入栓塞治療(圖2)。局麻后采用Seldinger技術穿刺右股動脈，入5F豬尾巴、多用途、COBRA導管于胸主動脈、雙側內(nèi)乳動脈及雙側支氣管動脈，注入造影劑示：雙側內(nèi)乳動脈分支增粗、迂曲、紊亂，實質期可見團塊狀腫瘤染色，左支氣管動脈造影示少量分支血管參與腫瘤供血；后置管于靶血管，緩慢注入明膠海綿顆粒(350～560 μm及560～710 μm)行栓塞治療，復查見效果滿意，術畢拔管，加壓包扎傷口。栓塞術后患者訴前胸部輕度持續(xù)性疼痛，但尚可耐受，無需特殊處理。于當天下午在全麻雙腔管氣管插管下行開胸探查術。術中取右側30°斜側臥位，經(jīng)左側第5肋間前外側切口進胸，發(fā)現(xiàn)腫瘤部分侵犯左肺上葉，遂將受侵犯肺組織楔形切除；其后分3塊逐步游離并完全切除腫塊，創(chuàng)面止血滿意后留置左胸腔引流管1根。術中腫塊與主動脈、肺動脈、左側無名靜脈及上腔靜脈雖有粘連，但尚可分離，術中出血約300 mL，未輸血，手術時間約3 h。術后大體病理檢查示：已破結節(jié)樣物12 cm×10 cm×4.5 cm，切面灰紅，質細膩，部分包膜，另見不整形組織15 cm×12 cm×3 cm一團。術后常規(guī)病理檢查示：(縱隔)胸腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(非典型類癌)；免疫組化染色示腫瘤細胞：PCK(+)，CK8/18(+)，Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，TTF-1(-)，CK5/6(-)，P63(-)，P40(-)，CD5(部分核旁點+)，CD117(-)，TdT(-)，Ki67(LI：5%)。術后恢復順利并于術后第8天出院。

A和B中黑色箭頭處可見腫瘤血管；C中白色箭頭處可見腫瘤與上腔靜脈粘連；D、E、F中可見腫瘤與主動脈和肺動脈關系密切圖1 栓塞前胸部增強CT圖像(縱隔窗)Fig.1 Images of contrast-enhanced CT on chest before embolization(mediastinal window)

A中箭頭處可見右內(nèi)乳動脈發(fā)出分支為瘤體供血；B為腫瘤供血動脈栓塞后；C中箭頭可見左內(nèi)乳動脈發(fā)出多支為瘤體供血；D為左內(nèi)乳動脈栓塞后；E中箭頭處可見左支氣管動脈少量分支參與腫瘤供血；F為左支氣管動脈栓塞后圖2 腫瘤供血動脈栓塞前后造影結果Fig.2 Angiography results before and after embolization of feeding artery of tumor

2 討論

目前國內(nèi)外對巨大縱隔腫瘤尚無統(tǒng)一的診斷標準，國內(nèi)有學者認為腫瘤占據(jù)一側胸腔一半以上可稱為巨大縱隔腫瘤[9]，且良性多見[10]。因腫瘤位置、病理性質及周圍組織受壓迫或侵犯程度不同，臨床表現(xiàn)多樣，早期常無特殊表現(xiàn)，腫瘤增大到一定程度壓迫或侵犯周圍組織器官時出現(xiàn)相應的癥狀。手術切除是其重要的治療方法。本例患者無自覺癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)巨大縱隔占位，術前胸部增強CT提示病灶內(nèi)見粗大不規(guī)則腫瘤血管，術前介入栓塞腫瘤供血動脈后術中出血量較少，且術中腫瘤易于與周圍組織剝離，這與國內(nèi)劉鳳永等[11-12]的研究結果一致。國外Puma等[13]報道了3例血供豐富的巨大胸部惡性腫瘤經(jīng)術前栓塞治療后腫瘤體積縮小，降低了手術難度。結合本案例我們認為巨大縱隔腫瘤術前行腫瘤血管栓塞治療是安全有效的，可以減少術中出血量、促進腫瘤完全切除、縮短手術時間及降低術中并發(fā)癥發(fā)生的風險。

現(xiàn)有包括聚乙烯醇(PVA)和明膠海綿在內(nèi)的多種栓塞劑通過不同的作用機制栓塞靶血管[14]。本例中采用的明膠海綿是廣泛使用的一種可吸收的栓塞劑，產(chǎn)生暫時性栓塞作用，因此手術應在栓塞術后24 h內(nèi)進行[14]。此外在栓塞前應仔細研究造影結果，注意腫瘤血管與脊髓和腦血管間有無交通支，避免栓塞劑進入脊髓前動脈、腦動脈及下肢動脈等造成嚴重不良后果[15]。

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(2016-12-02 收稿)

*國家自然科學基金資助項目(No.81401323)

徐凱英，男，1989年生，碩士研究生，E-mail：kaiying-xu@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：wangjianjununion@126.com

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10.3870/j.issn.1672-0741.2017.01.025