8問降壓藥

血液體循環(huán)動(dòng)脈血壓，簡稱血壓。血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓；心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓。

1628年，英國科學(xué)家威廉·哈維注意到當(dāng)動(dòng)脈被割破時(shí)，血液就像被壓力驅(qū)動(dòng)那樣噴涌而出，認(rèn)識(shí)到血壓的存在。1733年，英國鄉(xiāng)村牧師史蒂芬·阿萊斯用一根長達(dá)9英尺的玻璃管與銅管相連，并把銅管插入馬的動(dòng)脈內(nèi)，血液在垂直的玻璃管內(nèi)上升到83英寸，由此測出了馬的血壓。

后來，法國人提出在玻璃管內(nèi)裝入水銀，以便直觀地觀察血液在玻璃管內(nèi)的高度，由此血壓計(jì)應(yīng)運(yùn)而生。可以說，沒有血壓計(jì)的出現(xiàn)，人類就不知道有“高血壓”的存在。

如今，高血壓是造成中風(fēng)和心臟病的主要危險(xiǎn)因素，每年全世界約有750萬人因高血壓死亡。近日，《柳葉刀》發(fā)表了一項(xiàng)大型研究：自1975年以來，世界各地患高血壓的成年人數(shù)量幾乎翻了一倍。1975年，全球高血壓患者人數(shù)為5.94億；而到2015年，這一數(shù)值已經(jīng)超過11億人。2016年我國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，每年新增患者數(shù)1000萬左右。目前全國高血壓患者人數(shù)已超過2億，治療率為41.1%，而控制率僅為13.8%。

在這一串串令人揪心的數(shù)字背后，我們不得不思考，怎樣才能控制好血壓？

1.什么是最好的降壓藥

世上最好的降壓藥，就是適合自己的降壓藥。

理想的降壓藥應(yīng)具備如下5 個(gè)條件：

一是具備有效的降壓作用，且不產(chǎn)生耐藥性。

二是能抑制和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的心、腦、腎和血管損害。

三是能減少或不增加心血管的其他危險(xiǎn)因素，如血脂異常、高血糖、高尿酸血癥等。

四是不加重伴有的其他疾病如慢阻肺、糖尿病、冠心病、腎功能不全、心衰等。

五是服用方法簡便，無嚴(yán)重副作用。

只要符合上述5點(diǎn)，就是好的降壓藥。對每個(gè)具體患者來說，能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物，就是好的降壓藥。

2.朋友吃的降壓藥很有效，我能跟著吃嗎

吃藥別“跟風(fēng)”！個(gè)體化原則是治療高血壓病的原則之一。由于每個(gè)患者的病情不同，加之抗高血壓藥物種類繁多，每個(gè)患者如何用藥均有所不同。例如一個(gè)患者用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑“蒙諾（福辛普利鈉）”效果很好，但另一個(gè)患者可能因干咳不能耐受而不得不停藥。有些患者單用或聯(lián)合用利尿劑后降壓效果很好，但痛風(fēng)患者卻可能因此而使病情加重。

3.新上市的藥是不是比老藥好

面對降壓新藥和老藥，有不少患者會(huì)選擇新藥，似乎感覺效果更好更有效。藥理學(xué)家通過比較新、老降壓藥物發(fā)現(xiàn)，新上市的降壓藥并沒有更優(yōu)越的降壓效果；在減少合并癥上也是如此。

唯一例外的是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，它除了具有降壓作用，還同時(shí)具有6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)證：（1）對高血壓合并心力衰竭有效；（2）對糖尿病合并高血壓有效；（3）對治療冠心病高危因素有效；（4）在心肌梗死后仍可使用；（5）能改善腎臟的供血，使尿中蛋白減少，在延緩腎臟疾病的進(jìn)展方面較其他降壓藥更有效；（6）能預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。

4.哪種情況下可以調(diào)整降壓藥呢

對于已經(jīng)服用某降壓藥3個(gè)月以上的高血壓患者，只要血壓控制好、沒有明顯不能耐受的不適，就繼續(xù)按現(xiàn)有的方案吃藥，不要隨意更改。選擇降壓藥就像“交朋友”，一位益友，又何必?zé)o故斷交呢！但是，要是您的這個(gè)“朋友”不厚道，該“斷交”時(shí)也不要遲疑。

什么時(shí)候需要調(diào)整降壓藥呢？

第一，當(dāng)發(fā)現(xiàn)是該藥引發(fā)您明顯的不適，即有明顯的不良反應(yīng)、且您不愿去耐受時(shí)，如一些降壓藥引起反復(fù)的干咳，一些降壓藥引起明顯的下肢浮腫等。

第二，您的身體本身存在一些疾病，如存在肝腎功能不好等問題，服用一些降壓藥不適合時(shí)，就要及時(shí)換藥。

第三，連續(xù)足量服用某種降壓藥1月以上，血壓仍控制不好，這個(gè)時(shí)候不要急，更不要自己隨意去亂改降壓藥。最好的方法是找到您的醫(yī)生，和醫(yī)生商量。具體的方案包括降壓藥物的調(diào)整，以及是否進(jìn)一步檢查明確有無繼發(fā)性高血壓可能。

5.沒有癥狀的高?；颊呤遣皇菬o需吃藥

我們常說高血壓是“無聲的殺手”，就是說高血壓的危害不在高血壓本身，也不在于有無癥狀，而在于血壓持續(xù)升高可對心、腦、腎等重要器官造成損害，一旦并發(fā)腦卒中、心力衰竭、尿毒癥，后果就不堪設(shè)想了。我國高血壓聯(lián)盟對高血壓患者進(jìn)行了危險(xiǎn)性分層（組）。比如說同為1級高血壓，但根據(jù)危險(xiǎn)因素的不同可以是低危的、中危的，也可以是高危甚至極高危組的。對于低危及中危組的患者，可以先通過改變生活方式的方法進(jìn)行觀察；對于高危組和極高危組的患者，則必須立即進(jìn)行有效的藥物治療。

所以，患者是否需要立即進(jìn)行藥物治療不是根據(jù)癥狀，也不是單純根據(jù)血壓值，而是根據(jù)高血壓患者的危險(xiǎn)程度。因此，那種沒有癥狀不用吃藥的說法顯然是錯(cuò)誤的。

輕度甚至中度血壓升高者，雖然可以通過改變生活方式使血壓趨于正常，但還是應(yīng)該服用抗高血壓藥物，使血壓降到一個(gè)理想的水平。當(dāng)然，經(jīng)過長期服用降壓藥，再加上糾正不良的生活方式，患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)減少所用藥物的劑量或種類，直到能以最小劑量維持血壓在理想水平。服用維持量貴在堅(jiān)持，有時(shí)雖然每天僅用藥1次，每次僅半片或1片藥，看似微不足道，但它能維持血壓在安全水平，且能有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生。

6.合并血脂異常需如何服藥治療

如果高血壓患者合并血脂異常同時(shí)又存在糖尿病，這些患者更需要積極的調(diào)脂治療。同時(shí)患有這幾種疾病的患者，往往屬于高危甚至極高?；颊?，這時(shí)就要把血脂控制在更低的范圍之內(nèi)，因此就更需要通過積極的治療策略，來實(shí)現(xiàn)這個(gè)更低調(diào)脂的目標(biāo)。治療策略就包括降壓藥物、調(diào)脂藥物和降糖藥物的聯(lián)合使用。

發(fā)生過心肌梗死、腦卒中、慢性腎病的患者，都是血脂異常的高危甚至是極高危患者，這些患者的目標(biāo)血脂水平要比沒有這些疾病的患者更低，更需要積極的調(diào)脂治療。但是同時(shí)應(yīng)該注意，這些患者往往多是老年人，對他們進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該考慮到所選擇藥物的安全性。

通常情況下降壓藥物和調(diào)脂藥物可以同時(shí)服用。但值得注意的是，降壓藥物的選擇以及服用的時(shí)機(jī)有各自的原則。由于血壓是24小時(shí)有節(jié)律波動(dòng)的，絕大多數(shù)高血壓患者通常選擇早晨吃藥。但是有一些特殊類型的高血壓患者，血壓在夜間或者凌晨升高，那么服藥的時(shí)間可以調(diào)整到下午甚至睡前。調(diào)脂藥物按照說明書服用即可，可以選在白天，也可以是夜里。

高血壓患者服用調(diào)脂藥并不會(huì)增加副作用風(fēng)險(xiǎn)，藥物的不良反應(yīng)是客觀存在的，如果患者應(yīng)該接受藥物治療，那么醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的基本情況以及合并癥、既往用藥的反應(yīng)來選擇合適的藥物。而且，目前常用的降壓、調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)都在可控范圍之內(nèi)。

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高血壓和血脂異常

高血壓和血脂異常是相輔相成的兩個(gè)疾病，或者可以說是相關(guān)的兩個(gè)疾病。一方面，很大一部分的高血壓患者中，都合并有血脂異?；蛘哐杭捌渌M織器官中脂類（統(tǒng)稱脂質(zhì)）代謝紊亂等情況。另一方面，血脂異常會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，而且長期的脂質(zhì)代謝紊亂也會(huì)加速動(dòng)脈硬化；而長期的血壓升高對血管造成損害，在一定程度上會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致血管壁狹窄，最終也會(huì)導(dǎo)致血壓持續(xù)增高。所以高血壓和血脂異常雖然是兩個(gè)獨(dú)立的疾病，但他們之間的關(guān)聯(lián)性也非常大。

7.如何認(rèn)識(shí)降壓藥的副作用

臨床上常見不少高血壓患者因?yàn)閾?dān)心降壓藥的副作用，認(rèn)為“是藥三分毒”，并不愿意服藥，尤其是新診斷的高血壓患者；還有些患者看藥品說明書有副作用就不敢服藥，或者出現(xiàn)不良反應(yīng)后就自行停藥、換藥。其實(shí)這些都是片面的認(rèn)識(shí)和錯(cuò)誤的做法。高血壓不控制所帶來的危害是嚴(yán)重的，甚至是致命的，降壓藥的益處是非常明確的；只要按醫(yī)囑科學(xué)服藥，藥物的副作用發(fā)生率是很低且較輕的。

而且，一些比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)僅在特定的條件下才會(huì)發(fā)生，如：β阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）只有在哮喘體質(zhì)的人身上才會(huì)誘發(fā)哮喘發(fā)作，一般人不會(huì)出現(xiàn)；而在伴有心動(dòng)過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者身上應(yīng)用，會(huì)有心臟停搏的危險(xiǎn)。因此哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯就是β阻滯劑的禁忌證。醫(yī)生在應(yīng)用β阻滯劑前應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史，當(dāng)然如果不存在上述禁忌證，則無需過于擔(dān)心，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

再比如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（貝那普利、培達(dá)普利、咪達(dá)普利等）或血管緊張素受體拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦等）可導(dǎo)致胎兒畸形，故對孕婦絕對禁忌。

另外，噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等）可升高尿酸，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，故痛風(fēng)患者禁用。對磺胺藥物過敏者應(yīng)用噻嗪類利尿劑也可能引起過敏反應(yīng)，故可用襻利尿劑（呋噻米、托拉噻米等）代替。

其他高血壓藥物的一般不良反應(yīng)主要有哪些呢？鈣拮抗劑（氨氯地平、硝苯地平、拉西地平、貝尼地平等）主要有踝部水腫、牙齦增生、面紅、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，但不同鈣拮抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率是不同的，拉西地平、貝尼地平相對不良反應(yīng)發(fā)生率較低。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳，夜間尤甚，平均發(fā)生率20%左右，而咪達(dá)普利相對較少。至于血管緊張素受體拮抗劑的干咳不良反應(yīng)則更少，與安慰劑類似。噻嗪類利尿劑可升高血糖，降低血鉀，而這些不良反應(yīng)與利尿劑劑量大小關(guān)系密切，可通過減少劑量、加用保鉀利尿劑或補(bǔ)充鉀離子的方法抵消這些不良反應(yīng)。β阻滯劑會(huì)引起疲勞、乏力、嗜睡等不良反應(yīng)，故司機(jī)慎用。

我國高血壓患者教育指南中指出，任何一種降壓藥都可能有個(gè)別人不能耐受。藥品說明書上列舉的不良反應(yīng)，是臨床上長期應(yīng)用該藥發(fā)現(xiàn)的各種不良反應(yīng)的總結(jié)，一般僅占1%～5%，并不是每個(gè)患者在用藥后都會(huì)發(fā)生。而且降壓藥的不良反應(yīng)大多是可逆的，停止用藥后不良反應(yīng)可逐漸消失。有些降壓藥的不良反應(yīng)還可以通過聯(lián)合用藥來抵消，如長期服用鈣拮抗劑出現(xiàn)踝部水腫后，可通過聯(lián)合小劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，或使用血管緊張素受體拮抗劑或利尿劑，既可消除水腫，也能增強(qiáng)藥物的降壓作用。

總之，降壓藥的副作用并不可怕，只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥，嚴(yán)格控制在適應(yīng)證的范圍內(nèi)使用，一般都是安全的。即使出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)，也可在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥，達(dá)到既降壓降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，又使藥物副作用降低到最小的理想狀態(tài)，從而可長期堅(jiān)持應(yīng)用。

8.血壓降下來之后還需要吃藥嗎

當(dāng)然需要。

對于大部分高血壓來說都是原發(fā)性高血壓，所謂原發(fā)性高血壓，簡單的說就是由很多原因?qū)е碌囊粋€(gè)高血壓的結(jié)果，當(dāng)您不能把所有升高血壓的原因都去除掉時(shí)，只有選擇用藥物把血壓降下來了。吃藥后降下來了，一旦停了降壓藥，由于病因未去除，血壓必然隨后又上升。目前降壓藥，作用時(shí)間最長者也就是維持24小時(shí)，所以24小時(shí)后必須再次吃藥，否則體內(nèi)就沒有有效的降壓藥作用，血壓就會(huì)隨之升高。

時(shí)高時(shí)低的血壓對血管會(huì)產(chǎn)生更加不利的后果。所以要想持續(xù)讓血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，就必須每天吃藥。具體每天吃幾次藥，要根據(jù)您選擇的降壓藥作用時(shí)間來定，如果降壓藥作用時(shí)間短，只有8～10小時(shí)，就應(yīng)該每天吃2次；要是藥物作用時(shí)間只有6～8小時(shí)，就應(yīng)該每天吃藥3次。

對于反復(fù)血壓很高，且高壓常常大于160mmHg（毫米汞柱）以上的人，有三分之一的可能是所謂的繼發(fā)性高血壓。如果確診為繼發(fā)性高血壓，去除具體病因后，血壓往往可以明顯下降，甚至不需要服用降壓藥血壓即可降至正常。