航空兵部隊(duì)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者78例診療體會(huì)

王偉明，商 燕

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·軍事醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

航空兵部隊(duì)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者78例診療體會(huì)

王偉明，商 燕

航空兵部隊(duì)；胸椎小關(guān)節(jié)紊亂

胸椎小關(guān)節(jié)功能紊亂可因先天發(fā)育欠佳、長(zhǎng)時(shí)間姿勢(shì)不良、慢性勞損、急性損傷或退行性變導(dǎo)致的胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、半關(guān)節(jié)脫位引起。因其癥狀復(fù)雜多變，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，臨床診斷治療差異很大。航空兵部隊(duì)人員的工作特點(diǎn)鮮明，圍繞這一病征來(lái)診的患者不少，表現(xiàn)不同，相關(guān)病名各異，診斷要抽絲剝繭，由表及里，治療才能得心應(yīng)手，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2009年11月至2012年10月筆者門(mén)診診斷胸椎小關(guān)節(jié)功能紊亂78例患者，全部男性，年齡18～25歲15例，25～45歲61例，45～50歲2例。士兵12例，士官40例，干部26例。病程最長(zhǎng)3個(gè)月，最短1 d。

1.2 癥狀體征

78例患者中，訴一側(cè)胸悶痛、銳痛33例，肋間神經(jīng)放射痛14例，脊背疼痛12例,依VAS疼痛分級(jí)：3分以下27例，4～6分39例，7～10 分12例；憋氣心慌7例；呃逆反酸5例；胸背見(jiàn)帶狀皰疹7例。棘突偏歪45例，其中左偏27例，右偏18例；棘突后凸隆起17例，凹陷13例，無(wú)明顯異常3例。壓痛點(diǎn)多在偏歪、凸凹的棘突旁，單側(cè)壓痛51例，雙側(cè)壓痛27例，壓痛點(diǎn)分布在胸4～9節(jié)段為多75例。78例中，均作胸椎正側(cè)位片，其中胸椎的棘突與左右椎弓根距離不等寬多見(jiàn)(69例)，9例報(bào)告胸椎椎體及小關(guān)節(jié)邊角緣不同程度骨質(zhì)增生，伴韌帶鈣化。均排除胸椎結(jié)核、腫瘤、骨折。

1.3 手法治療

手法治療以松解手法為先行鋪墊，根據(jù)病變受累肌肉情況酌用；松解手法后，根據(jù)病變部位的節(jié)段酌選對(duì)應(yīng)手法為宜。多節(jié)段有病變、術(shù)者手法精準(zhǔn)程度較低的建議用半臥頂背法。下列手法治療可72 h后重復(fù)。

1.3.1 松解手法 (1)直揉法：患者端坐，醫(yī)者立于患者左側(cè)后，左手繞前固定患者右肩、前胸、左肩，右手用點(diǎn)揉、彈撥、滾法、掌揉、推擦松解背部以病變節(jié)段為中心的寬、平、大、短的痙攣肌肉。(2)捏拿法：患者端坐，醫(yī)者立于患者背后，一手固定一側(cè)肩部，另一手拇指與食中二指成鉗形，將條索狀痙攣和疼痛肌肉提起滑下，緊松反復(fù)，以解肌肉痙攣和疼痛。

1.3.2 俯臥推按法 以右偏為例，中下段胸椎患者俯臥，醫(yī)者站于患者患側(cè)，右掌根按于患椎棘突，左手置右手背，于患者深呼氣末小幅推沖患椎棘突，可聞?wù)麖?fù)彈響。

1.3.3 端坐膝頂法 中上段胸椎患者坐方凳，十指相扣于頸項(xiàng)，醫(yī)者在患者身后，膝頂患椎棘突，兩手牽拉患者雙肘，至最大限時(shí)膝手協(xié)力小幅發(fā)力，可聞?wù)麖?fù)彈響。

1.3.4 半臥頂背法 患者十指相扣于頸項(xiàng)，半躺背靠于醫(yī)者胸前，醫(yī)者雙手于患者腋下繞上正握患者腕臂背，后上牽拉到最大限，雙手和前胸協(xié)同小幅度發(fā)力拉頂，可聞?wù)麖?fù)彈響。

1.4 中藥治療

對(duì)經(jīng)手法治療3次，效果不明顯，或短時(shí)間內(nèi)有反復(fù)的，請(qǐng)中醫(yī)開(kāi)給方劑協(xié)同治療，鞏固療效，增強(qiáng)體質(zhì)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：自覺(jué)癥狀消失或基本消失，胸背痛VAS自我評(píng)分0分，運(yùn)動(dòng)正常，體征消失，72 h內(nèi)無(wú)反復(fù)。有效：自覺(jué)部分減輕，胸背痛VAS自我評(píng)分3分以下，活動(dòng)明顯改善，大部分體征轉(zhuǎn)陰，72 h內(nèi)無(wú)變化。無(wú)效：自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善，胸背痛VAS自我評(píng)分仍在3分以上，體征無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

本組病例中單用手法治療，1次治愈，47例；2次治愈，14例；3次治愈，4例；5次治愈，1例(拒中藥)；治愈66例，平均治療1.33次。余12例患者合并內(nèi)服中藥：最少8劑，最多30劑；其中顯效9例，有效2例，無(wú)效1例。

3 討論

3.1 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷和鑒別診斷

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，共同診斷要點(diǎn)是：(1)有慢性勞損或外傷史。(2)臨床癥狀以背痛為主訴，部分以頸肩、胸脅痛為主訴。(3)病損處胸椎棘突偏歪、凹凸，局部軟組織壓痛、肌緊張、觸及條索狀硬塊。(4)胸椎X片：無(wú)異?；蛲诵行宰僛1]。 胸椎小關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)3個(gè)小關(guān)節(jié)構(gòu)成。1個(gè)胸椎可有8～10個(gè)面與其他骨頭構(gòu)成小關(guān)節(jié)。在長(zhǎng)久坐視、曲背、頭向前姿勢(shì)時(shí)，胸椎小關(guān)節(jié)被激惹，產(chǎn)生局部疼痛或胸前部牽涉痛[2]。交感神經(jīng)椎旁節(jié)位于脊柱兩旁，胸交感干位于肋骨小頭前方，這些自主神經(jīng)都與胸椎小關(guān)節(jié)相鄰，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂可以使椎管內(nèi)外的交感神經(jīng)受激惹而引起復(fù)雜的交感神經(jīng)癥狀[3]。多列肌、回旋肌、豎脊肌等胸椎小關(guān)節(jié)相關(guān)的協(xié)力肌群受損后的炎癥和愈合，使臨近的結(jié)締組織纖維、筋膜以及肌肉都粘連在一起，擠壓肌肉神經(jīng)血管產(chǎn)生更遠(yuǎn)期的合并癥[4]。即急慢性損傷、關(guān)節(jié)紊亂、一個(gè)或多個(gè)胸椎受力不均、單個(gè)或多個(gè)椎體發(fā)生輕微失穩(wěn)，都可致胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或半錯(cuò)位，背肌肌肉、韌帶攣縮、僵硬，關(guān)節(jié)面不對(duì)稱(chēng)、關(guān)節(jié)囊充血水腫、滑膜嵌頓、關(guān)節(jié)周韌帶神經(jīng)組織受激惹導(dǎo)致胸肋部疼痛。由于胸椎小關(guān)節(jié)解剖生理的特殊性，尤以與神經(jīng)系統(tǒng)的密切關(guān)系，胸椎小關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位時(shí)往往產(chǎn)生多種多樣的臨床癥狀和表現(xiàn)，出現(xiàn)背胸部疼痛、心慌、胸悶等癥狀，圍繞其產(chǎn)生相關(guān)的診斷可誤為“岔氣”，肌勞損、拉傷、肌筋膜炎、肋間神經(jīng)炎，胸背部帶狀皰疹心絞痛、肩關(guān)節(jié)病變、心臟神經(jīng)官能癥等。對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征的認(rèn)識(shí)不足往往造成誤診、漏診而延誤治療。內(nèi)科醫(yī)生常將胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的頑固性呃逆誤診為消化系統(tǒng)病變,將胸背痛誤診為心絞痛、肩關(guān)節(jié)病變、心臟神經(jīng)官能癥。外科醫(yī)生易局限地診斷為肋間神經(jīng)痛或籠統(tǒng)地診為關(guān)節(jié)病。對(duì)輕表現(xiàn)為肩、背、臂協(xié)力時(shí)后背牽制感，重則表現(xiàn)為后背胸前酸悶痛感或銳痛感的患者易誤診為局部肌筋膜炎，伴有肋間神經(jīng)痛的易誤診為肋間神經(jīng)炎，以消炎痛等解熱鎮(zhèn)痛藥治療，或可有效，但療程往往逾周，當(dāng)局部或全身抵抗力下降，部分患者會(huì)繼發(fā)帶狀皰疹，病程則要長(zhǎng)達(dá)半月，胸肋關(guān)節(jié)功能持續(xù)紊亂者在帶狀皰疹自愈后，肋間神經(jīng)痛還會(huì)持續(xù)。而實(shí)際上，文獻(xiàn)報(bào)道，胸壁疼痛的最常見(jiàn)原因是胸椎和下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)激惹所致的牽涉痛。胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受激惹可產(chǎn)生局限性牽涉性疼痛，這種疼痛為深部鈍痛[2]。T1、T2、T3節(jié)段小關(guān)節(jié)紊亂，易引起竇性心動(dòng)過(guò)速，T4、T5節(jié)段小關(guān)節(jié)紊亂易引起房、室性早搏，尤以T4節(jié)段小關(guān)節(jié)錯(cuò)位易引起心血管系統(tǒng)癥狀[5]，胃或胰腺部疼痛可能是T6、T7激惹引起，膽囊外疼痛可能因T7、T8激惹，腎部疼痛可能來(lái)自T9激惹。腹部器官激惹而產(chǎn)生的疼痛可能被放射至胸區(qū)[2]。這一系列病程，歸于胸椎小關(guān)節(jié)的狀況，小關(guān)節(jié)的整復(fù)可以使胸背相關(guān)肌群松解，牽制感一復(fù)而消，肋間神經(jīng)的牽張壓迫解除，神經(jīng)自營(yíng)養(yǎng)改善，悶痛感或銳痛感消失，肋間神經(jīng)抵抗力增強(qiáng)，帶狀皰疹也無(wú)從發(fā)生。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)此認(rèn)為屬“心悸”“胸痹”范疇，多由氣血不通 、臟腑氣機(jī)失調(diào)所致。在整體觀(guān)的指導(dǎo)下診斷和鑒別，對(duì)小關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，解除癥狀，達(dá)到治療目的[6]，仍有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 航空兵部隊(duì)胸椎小關(guān)節(jié)功能紊亂患者增加的原因分析

基于上述解剖生理基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)理，隨著我部戰(zhàn)備訓(xùn)練任務(wù)的加重，官兵工作強(qiáng)度加大，提攜托舉重物上掛架，入機(jī)腹對(duì)裝、設(shè)備進(jìn)行檢修維護(hù)，向高處加電加注等日常的維護(hù)動(dòng)作中，胸椎小關(guān)節(jié)都是他們的高強(qiáng)度勞力關(guān)節(jié)，長(zhǎng)時(shí)間固定于屈曲、扭曲、強(qiáng)直的工作姿勢(shì)，胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、半脫位就容易發(fā)生；航空兵機(jī)場(chǎng)地勢(shì)相對(duì)平坦，室外工作環(huán)境空曠，空氣流動(dòng)速度快，體表熱量丟失多，部分崗位靠近大量產(chǎn)熱的機(jī)、車(chē)、器件，或不得不切換于大溫差的工作環(huán)境，人體自身的冷熱調(diào)節(jié)被擾亂，胸椎關(guān)節(jié)功能的維持肌群容易失調(diào)痙攣；近年隨著軍事斗爭(zhēng)準(zhǔn)備的緊張進(jìn)行，部隊(duì)的站場(chǎng)保障和維護(hù)時(shí)間加長(zhǎng)，部分官兵疲勞后自我保護(hù)意識(shí)淡薄，長(zhǎng)時(shí)間倚貼高導(dǎo)熱的機(jī)、車(chē)、器具的金屬件工作，頻繁接觸大溫差機(jī)、器部件，也使這些肌肉調(diào)節(jié)失衡、痙攣疼痛。

3.3 關(guān)于手法復(fù)位的幾點(diǎn)看法

3.3.1 及早手法復(fù)位 及早將錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)復(fù)位，恢復(fù)肌肉間力的平衡，解除相關(guān)肌肉、血管、神經(jīng)的刺激、壓迫、牽張，對(duì)大部分來(lái)診患者，效果明顯，對(duì)這些患者使用經(jīng)典的對(duì)癥治療，效果欠佳且癥狀反復(fù)。

3.3.2 復(fù)位后適當(dāng)制動(dòng) 復(fù)位短時(shí)期又復(fù)發(fā)，多有體質(zhì)、崗位或勞作方式的影響，應(yīng)特別告知患者：脊肋間新的平衡剛建立，協(xié)調(diào)較差，大幅度勉力運(yùn)動(dòng)勞作，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂易復(fù)發(fā)，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，多平臥休息，使小關(guān)節(jié)保持相對(duì)良好的穩(wěn)定狀態(tài)。

3.3.3 手法選擇 對(duì)體質(zhì)較差，全身肌肉力量較弱，多脊椎段有陽(yáng)性體征者，行定位“精準(zhǔn)”的局限的手法，可能忽視患者已有長(zhǎng)期多階段小關(guān)節(jié)的代償。筆者對(duì)此自行改良的半臥頂背法，患者容易放松，對(duì)術(shù)者小關(guān)節(jié)紊亂節(jié)段定位精準(zhǔn)要求低，對(duì)復(fù)位瞬間患者防衛(wèi)力感知敏銳，術(shù)者用胸頂患脊背，施力均勻，一次施術(shù)可整復(fù)多節(jié)段小關(guān)節(jié)紊亂，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，推薦使用，尤對(duì)非專(zhuān)科按摩推拿醫(yī)師，可使患者局部過(guò)度受力致傷的概率大大降低。

3.3.4 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)長(zhǎng)時(shí)間肋間神經(jīng)失養(yǎng)疼痛的，應(yīng)予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.4 全身治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊肋關(guān)節(jié)功能持續(xù)紊亂者中，有胸肋脹、竄痛伴情志抑郁、喜嘆氣者，辨為氣滯胸膈，予四逆散加減以行氣寬胸止痛；有胸脅固定刺痛，予血府逐瘀湯加減，以活血化瘀止痛；有胸痛徹背，遇寒加重，予瓜蔞薤白湯加減，以散寒宣痹；有胸痛日久，勞累加重，形體消瘦，予一貫煎或六味地黃丸合膈下逐瘀湯加減，以滋養(yǎng)肝腎；以期與手法治療相輔相成，標(biāo)本兼治，加強(qiáng)和鞏固治療效果。

4 對(duì)策

4.1 基層醫(yī)生宜行全科知識(shí)培訓(xùn)

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂在航空兵部隊(duì)較少得到正確診斷治療，一是該癥候群的診治搖擺于疼痛科、中醫(yī)骨傷科、矯形內(nèi)科，二是航空兵部隊(duì)特殊的作業(yè)環(huán)境與內(nèi)容。故應(yīng)推行基層醫(yī)師的全科知識(shí)技能培訓(xùn)，培養(yǎng)整合醫(yī)學(xué)思維。于此可借鑒地方社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式的成功經(jīng)驗(yàn)[7]，經(jīng)歷全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，才能建立整合醫(yī)學(xué)的思維觀(guān)[8]，在實(shí)踐中運(yùn)用各科的知識(shí)和技術(shù)，為患者提供以個(gè)人為中心、整體性、個(gè)體化的醫(yī)療保健服務(wù)[9]。

4.2 防疫保健工作落實(shí)在基層

基層衛(wèi)生人員應(yīng)深入戰(zhàn)備訓(xùn)練的第一線(xiàn)，普及宣傳貼近官兵日常戰(zhàn)備、訓(xùn)練、學(xué)習(xí)和生活的健康衛(wèi)生知識(shí)和技能，指導(dǎo)督促養(yǎng)成切合崗位實(shí)際的健康衛(wèi)生習(xí)慣，確保部隊(duì)各類(lèi)保障人員健康的高在職在崗率，維護(hù)和提高部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。

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(本文編輯：林永麗)

200436 上海，解放軍91528部隊(duì)醫(yī)院

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.008

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