噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅與沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

袁亞平，方 芳，顧文超

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅與沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

袁亞平，方 芳，顧文超

目的 探討噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的臨床療效。方法 選取我院診治的130例中重度慢性阻塞性肺疾病患者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅組(A組)和沙美特羅替卡松組(B組)，每組各65例，治療12周后，比較2組的肺功能(第1秒用力肺活量、用力肺活量)和CAT評分。結(jié)果 治療12周后，2組患者FEV1、FVC及CAT評分較治療前均明顯增高，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，A組患者FEV1、FVC高于B組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CAT評分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 治療12周后，噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅組對中重度COPD患者的肺功能的提高明顯優(yōu)于沙美特羅替卡松。

噻托溴銨；福莫特羅；沙美特羅替卡松；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD)是由氣道與肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所導(dǎo)致的持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性。在世界范圍內(nèi)，慢性阻塞性肺疾病是重要的健康問題，在中國，40歲以上人群COPD 患病率為8.2%，每年致殘人數(shù)500萬～1 000萬，致死人數(shù)達(dá)100萬[1]。COPD長效的膽堿能受體阻滯劑(long-acting muscarinic antagonist，LAMA)，長效的β2受體激動(dòng)劑(long-actingbeta2-agonist LABA)和吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid ICS) 在COPD治療中起重要作用。LAMA和LABA作為支氣管擴(kuò)張劑，很多研究已經(jīng)證實(shí)LAMA聯(lián)合LABA較單個(gè)支氣管擴(kuò)張劑的療效佳[2-6]。根據(jù)COPD不同的分期采用2種或者3種吸入藥物治療較單個(gè)藥物治療效果更佳[7-9]。目前的GOLD建議穩(wěn)定期COPD僅在C和D組使用吸入糖皮質(zhì)激素，但在實(shí)際臨床中吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)或者(LABA+ICS)應(yīng)用更早[10-11]。長期規(guī)范化吸入ICS/LABA可以改善COPD患者肺功能、減少急性加重次數(shù)、緩解呼吸困難、提高生活質(zhì)量。然而，有數(shù)據(jù)顯示，吸入ICS/LABA可增加COPD患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)[12]。目前已經(jīng)有研究顯示對中重度穩(wěn)定期COPD，LAMA+LABA顯著改善COPD肺功能，優(yōu)于LABA+ICS[13-14]。本工作擬研究噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅對比沙美特羅替卡松對中重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2016年6月就診的穩(wěn)定期COPD患者130例，男109例，女21例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年GOLD診治指南穩(wěn)定期中重度COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能損害的患者；需要機(jī)械通氣的患者；需長期服用激素的患者。

1.2 研究方法 采用數(shù)字表法隨機(jī)分為噻托溴銨(速樂正大天晴18 μg每天1吸)聯(lián)合福莫特羅組(平適正大天晴12 μg每天2吸)(A組)和沙美特羅替卡松組(葛蘭素史克50/250 μg每天2吸)(B組)，各65例。A組男54例，女11例，平均年齡(69.7±8.9)歲；B組男55例，女10例，平均年齡(70.3±9.7)歲。2組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。治療12周行肺功能檢測以及COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)。肺功能檢測指標(biāo)：第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)；用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)；CAT問卷，項(xiàng)目設(shè)置參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)COPD診治指南(2013修訂版)，其內(nèi)容包括8項(xiàng)，分別為咳嗽的嚴(yán)重程度、痰量、胸悶程度、運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、家務(wù)活動(dòng)受限、社會(huì)活動(dòng)受限、睡眠、精力，每項(xiàng)以數(shù)字0～5分表示嚴(yán)重程度，分值范圍0～40分[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，2組患者間年齡、肺功能指標(biāo)及CAT評分，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺功能指標(biāo)及CAT評分比較 治療前2組患者FEV1、FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，2組肺功能指標(biāo)FEV1、FVC均升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.42及6.09，P<0.05)；A組肺功能指標(biāo)FEV1、FVC均高于B組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.72及4.89，P均<0.05)。CAT評分比較，2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 噻托溴銨+福莫特羅組和沙美特羅替卡松組肺功能指標(biāo)及CAT評分比較(x±s，每組n=65)

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病，F(xiàn)EV1：第1秒用力肺活量，F(xiàn)VC：用力肺活量，CAT：COPD評估測試。A組：噻托溴銨+福莫特羅組；B組：沙美特羅替卡松組

表2 2組中重度穩(wěn)定期COPD 患者治療前后肺通氣功能及CAT評分的比較(x±s)

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病，F(xiàn)EV1：第1秒用力肺活量，F(xiàn)VC：用力肺活量，CAT：COPD評估測試

1.2 隨訪情況 治療12周內(nèi)，A組患者COPD急性加重1例，B組COPD急性加重2例。A組有2例心悸及口干，1 例排尿困難，B組3例聲音嘶啞，均能自行緩解。該研究存在缺陷，因?yàn)橛^察時(shí)間短，不能反應(yīng)長期的不良反應(yīng)。

3 討論

噻托溴銨是具有特異性選擇性的長效抗膽堿能藥物(LAMA)，可以選擇性與氣道黏膜上的M1和M3亞型受體結(jié)合，擴(kuò)張支氣管平滑肌。福莫特羅是長效的β2受體激動(dòng)劑(LABA)與氣道平滑肌中的β2受體結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮松弛氣道平滑肌、擴(kuò)張支氣管的作用。2種藥物共同使用產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)而治療效果更好。既往的研究中，ICS/LABA較單用長效的支氣管擴(kuò)張劑更好的增加患者肺功能[16-17]。但噻托溴銨/福莫特羅聯(lián)合應(yīng)用，較沙美特羅替卡松更好的改善患者的肺功能。Klaus等[18]在為期6周的研究中，噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅治療COPD改善肺功能。在26周治療后，QVA149對穩(wěn)定期COPD患者FEV1改善高于沙美特羅替卡松，2組的癥狀改善相似，圣喬治評分2組相似，但是QVA149組的急性加重減少，不良事件減少，且肺炎的發(fā)生率下降[14]。l篇Meta分析總結(jié)2014以前的多項(xiàng)研究，LAMA+LABA比ICS+LABA明顯改善COPD患者的FEV1，減少COPD的急性發(fā)作，且降低肺炎的發(fā)生率[18]。筆者研究也顯示對中重度穩(wěn)定期COPD，噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅療效優(yōu)于沙美特羅替卡松。

目前的GOLD指南中，對重度、極重度COPD，LAMA+LABA僅作為ICS+LABA的備選方案。而在實(shí)際的臨床中，ICS更早用于中度COPD，Price等[19]的研究顯示，在英國，53.7%的COPD(不合并哮喘)和50.2%的中度COPD接受ICS治療，因此，Price等[19]認(rèn)為，很多COPD 使用ICS不考慮氣道阻塞的程度以及是否合并哮喘、急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。ICS從開始用于COPD就存在爭議[10]，而COPD是由嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥，ICS的療效不佳。另外存在爭議的就是吸入ICS雖然可以減少COPD的急性發(fā)作，但增加肺炎發(fā)生率。而COPD急性發(fā)作和肺炎的癥狀往往比較相似。

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(本文編輯：張陣陣)

Observation on the clinical efficacy of tiotropium combined with formoterol and salmeterol in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease

YuanYaping,FangFang,GuWenchao

(DepartmentofRespiratoryMedicine,ShanghaiPudongNewDistrictPeople'sHospital,Shanghai201299,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of tiotropium combined with formoterol and salmeterol/fluticasone in the treatment of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods One hundred and thirty patients with moderate-to-severe COPD admitted into the hospital for treatment were enrolled for the study, and were randomized into the tiotropium plus formoterol group (or group A) and the salmeterol/fluticasone group (or group B). Following treatment for 12 weeks, scores of pulmonary functions (FEV1和FVC), as well as scores of CAT were compared between the 2 groups. Results Twelve weeks after treatment, the scores of FEV1, FVC and COPD of the 2 groups were all obviously increased, as compared with those before treatment, and statistical significance could be noticed, when comparisons were made between pre and post treatment (P<0.05). After treatment, the scores of FEV1 and FVC of group A were all higher than those of group B, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them (P<0.05). However, there was no statistical significance in the CAT scores, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05).Conclusion After 12 weeks of treatment, tiotropium plus formoterol therapy was obviously superior to salmeterol/fluticasone therapy in the improvement of the pulmonary functions (FEV1 and FVC) in the patients with moderate-to-severe COPD.

Tiotropium; Formoterol; Salmeterol/fluticasone; Chronic obstructive pulmonary disease

201299 上海，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院呼吸科

R453

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.020

2017-01-20)