益氣溫陽活血法治療竇性心動過緩的病案舉隅

徐惠梅 李莉莉

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

竇性心動過緩多發(fā)于冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎等疾病，竇房結(jié)病變和急性下壁心肌梗死亦常發(fā)生竇性心動過緩。西藥主要以對癥治療為主，所用藥物包括腎上腺素能受體興奮藥物、抗膽堿能藥物等，然而此類藥物作用持續(xù)時間短，且停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)相對較大，因此不適合長期用藥。中醫(yī)藥在該方面治療有其優(yōu)勢，中醫(yī)藥治療“竇性心動過緩”用益氣溫陽以培其本，活血祛瘀通絡(luò)以治其標(biāo)的治療大法，取得了顯著的效果。多年來，我科通過中醫(yī)辨證論治，臨床診療患者數(shù)百例，取得了滿意的療效，現(xiàn)將其辨治竇性心動過緩驗案1則介紹如下。

患者，趙某，男，49歲，哈爾濱市人，2017年04月初診，患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，胸悶，氣短伴乏力，加重1天，夜寐差，二便可，未予以系統(tǒng)診斷與治療，一天前因勞累后癥狀又再發(fā)作，逐漸加重，遂來我院門診就診，主要癥狀為心悸，胸悶，氣短，乏力，失眠，食欲尚可，二便可。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。查體：體溫：36.2℃，心率：40次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/80mmhg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，肝脾未觸及，腹軟，無壓痛。雙下肢無浮腫。舌淡紫，苔薄白，脈沉緩無力。輔檢：查心電圖示：竇性心動過緩，ST-T改變。動態(tài)心電（自帶）：24h總心搏：76060次，平均心率54次/分，最快心率：100次/分。見于6時44分，最慢心率38次/分，見于5時30分。房性早搏5次。甲功三項結(jié)果：無異常?？偰懝檀迹?.97mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇：2.95mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇：1.06mmol/L；甘油三酯：1.84mmol/L；葡萄糖：5.19mmol/L。中醫(yī)診斷：心悸（氣虛血瘀）西醫(yī)診斷：心律失常竇性心動過緩。中醫(yī)治以益氣溫陽，活血祛瘀。安神定悸

處方：黃芪40g,當(dāng)歸20g,赤芍15g,川芎20g,生龍骨20g,生牡蠣20g,珍珠母30g,遠(yuǎn)志15g,夜交藤30g,棗仁20g,甘草10g,黃芩10g,柴胡20g，桂枝20g,黃芩10g,細(xì)辛5g,炮姜20g,川椒20g。7劑日一劑，上方加水400ml，水煎30分鐘，取汁150ml，二煎加水300ml，水煎30分鐘，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，早晚飯后溫服。

二診，患者心悸時作，胸悶、氣短、乏力癥狀好轉(zhuǎn)，飲食可，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，二便可，舌淡紫，苔薄白，脈沉緩。BP：135/80mmhg，HR：44次/分，節(jié)律齊。查心電圖示：竇性心動過緩，ST-T改變?；颊咦杂X癥狀好轉(zhuǎn)，故主方不變，在前方基礎(chǔ)上加白芥子10g，紅參10g以增加溫陽復(fù)脈之力，減黃芩。繼服7劑，日一劑，水煎服，早晚飯后溫服。

三診，患者心悸、胸悶、氣短、乏力癥狀進一步好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量明顯改善，飲食可，二便可，舌淡紫，苔薄白，脈沉緩。BP：135/82mmhg，HR：50次/分，節(jié)律齊，查心電圖示：竇性心動過緩?；颊咦杂X癥狀好轉(zhuǎn)，偶有胃脘部不適，呃逆。故主方不變，在前方基礎(chǔ)上加，瓦楞子15g，香櫞15g以調(diào)理脾胃氣機。方藥如下：黃芪40g，當(dāng)歸20g，赤芍15g，川芎20g，生龍骨20g，生牡蠣20g，珍珠母30g，遠(yuǎn)志15g，夜交藤30g，棗仁20g，甘草10g，黃芩10g，柴胡20g，桂枝20g，細(xì)辛5g，紅參10g，炮姜20g，川椒20g，白芥子10g，瓦楞子15g，香櫞15g。繼服7劑，日一劑，水煎服，早晚飯后溫服。

由于患者治療效果明顯，因此期間治療主方基本不變，僅隨癥加減。“竇性心動過緩”一般病程較長，由于準(zhǔn)確的辨證治療和患者積極的配合，因此療效顯著，此例患者在門診間斷性治療2月余，在隨后的回訪得知，患者的癥狀消失，再無心悸、胸悶、氣短、乏力，夜寐欠佳等癥狀。于2017年7月21日復(fù)查心電圖示：心率60次/分，節(jié)律齊?，F(xiàn)已基本停止藥物治療。

討論：竇性心動過緩(sinusbradycadia)是竇房結(jié)發(fā)出的頻率低于正常的范圍，即低于60次/分，是竇性心律失常的一個類型。本病治療的根本目標(biāo)是恢復(fù)正常范圍的竇性心律或心室率，從而改善和消除相關(guān)組織器官的缺血[1]，目前治療竇性心動過緩等緩慢性心律失常的西藥多為擬膽堿藥物、胺碘酮、非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑或洋地黃等，這些治心律失常藥物有可能誘發(fā)新的心律失常。對于癥狀較重而有適應(yīng)癥的患者可以安裝人工起搏器，這在改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面的意義是肯定的，但是術(shù)后患者需要長期服用抗凝藥物，經(jīng)濟和技術(shù)等條件受到了很大的限制。本病病位在心，與脾腎關(guān)系密切。心居陽位，為清曠之區(qū)，諸陽受氣于胸中，氣為血帥，如果心氣不足，心陽不振，則血液鼓動運行無力，瘀滯脈中。其發(fā)病過程中最根本之所在為心氣虛，心陽失于溫煦，心陽不振，從而導(dǎo)致瘀血阻滯，并可產(chǎn)生水飲、痰濁等多種病理產(chǎn)物。治法以溫補脾腎為本，兼以活血養(yǎng)心，使心脾腎之陽得復(fù)，心神得養(yǎng)，諸癥可愈。本例患者，中年男性，其舌脈之象皆有正虛邪實之征，四診合參，辨證為竇性心動過緩，氣虛血瘀型。該患者體虛，心氣不足，氣虛則無力行血，運血無力，血不養(yǎng)心，脈絡(luò)不利，使心脈失養(yǎng)、或因痰瘀阻于脈絡(luò)礙于濡養(yǎng)，均可致血行不暢，氣滯血瘀，心失所養(yǎng)故發(fā)為本病。

據(jù)此，臨床采用益氣溫陽，活血化瘀的方法進行治療，在補陽還五湯的基礎(chǔ)上，合以陽和湯加減，進行治療。方中黃芪有升陽補氣的作用。配以當(dāng)歸，赤芍，川芎以活血祛瘀而不傷血。柴胡疏肝解郁，升舉陽氣。紅參可益氣強心，益氣通陽，氣行則血行，絡(luò)脈得以濡養(yǎng)；桂枝能溫腎助陽，入心助陽，通陽活血，上以宣通心胸之陽，下以溫化中下三焦之陰氣。炮姜，川椒破陰和陽，溫經(jīng)通脈，白芥子通陽散滯，細(xì)辛溫經(jīng)散寒，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母、遠(yuǎn)志、夜交藤以安神定悸全方共湊益氣溫陽化瘀之功效。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，黃芪，紅參能使心臟收縮力增強，增加心排血量。當(dāng)歸可以減少心律失常的發(fā)生率，并且縮短心律失常的持續(xù)時間，同時能預(yù)防保護氯化鈣誘導(dǎo)的心律失常[2]。桂枝的主要有效成分為桂皮醛，具有擴張血管的作用，能夠調(diào)節(jié)血液循環(huán)，改善微循環(huán)[3]，使毛細(xì)血管灌流量增加，從而改善全身情況。目前臨床應(yīng)用細(xì)辛治療緩慢性心率失?？赡芘c其改善膜功能，減輕線粒體腫脹，增加能量、提高心肌細(xì)胞代謝及補償能力有關(guān)[4]。

“竇性心動過緩”運用益氣溫陽、活血化瘀的治療方法，強調(diào)臨床應(yīng)四診合參，辨病與辨證結(jié)合，首先明確疾病，再針對疾病辨證分型治療。把握不同患者不同時期的主要病理狀態(tài)、具體癥狀及舌脈等臨床表現(xiàn)，適時調(diào)整藥物配伍，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。四診合參，辨證論治。病癥結(jié)合，即能收到明顯療效。

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：183.

[2] 吳勝斌，殷漢賢，王志藝，等.從痰濕論治竇性心動過緩效驗16例[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管雜志，2004；2(8)：488-489.

[3] 孫光祥.冠心病竇性心動過緩分型論治[J].江西中醫(yī)藥，2004；35(256)：47.

[4] 何秀芬，施子棣，蔣時紅，等.細(xì)辛對體外培養(yǎng)乳鼠心肌細(xì)胞的影響.河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1994,9(5)：26.