郭登洲教授治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)研究*

河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué) 院 梁 晶 (石家莊 050017)

指 導(dǎo) 郭登洲

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

郭登洲教授治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)研究*

河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué) 院 梁 晶 (石家莊 050017)

指 導(dǎo) 郭登洲

慢性腎臟病(CKD)屬“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”的范疇，命名為水氣病?；静C(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本在脾腎兩虛，標(biāo)在內(nèi)生水濕、濁毒、瘀血、敗精及溺毒，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，其病位在腎在脾，病變涉及肺、肝、三焦、膀胱等多臟腑的功能異常。治療上以標(biāo)本兼治、補(bǔ)泄同施為治則，以補(bǔ)脾益腎斂精和化濕泄?jié)峤舛緸橥ㄖ畏?，?qiáng)調(diào)辨證論治與分期論治。

郭登洲；慢性腎臟??；水腫；癃閉；關(guān)格；虛勞；水氣病；脾腎兩虛；分期論治

慢性腎臟病(CKD)是腎內(nèi)科臨床常見(jiàn)病多發(fā)病和疑難病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，如何改善患者生活質(zhì)量和生命質(zhì)量是臨床研究的重要課題。2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)《腎臟病/透析的臨床實(shí)踐指南》(K/DOQI)首次提出慢性腎臟病的概念。該指南根據(jù)腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量將CKD定義為腎損害和(或)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降<60mL/(min·1.73m2)持續(xù)3個(gè)月[1]。腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。腎損害的標(biāo)志，包括血和(或)尿成分異常和影像學(xué)檢查異常，腎組織出現(xiàn)病理形態(tài)學(xué)改變，指南根據(jù)GFR水平將慢性腎臟病分為5期。1期：GFR正常，但可出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)(如尿檢異?；蚰I臟組織學(xué)改變)；2期：輕度慢性腎功能受損，GFR68～89mL/(min·1.73m2)；3期：中度慢性腎功能受損，GFR30～59mL/(min·1.73m2)；4期：嚴(yán)重慢性腎功能受損，GFR15～29mL/(min·1.73m2)；5期：終末期腎病，應(yīng)考慮腎臟替代治療，GFR<15mL/(min·1.73m2)。治療上，指南建議CKD1、2期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)以控制血壓、降低尿蛋白；3期應(yīng)糾正貧血，調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂以延緩腎臟損傷；4、5期則以腎臟替代治療為主以維持生命。導(dǎo)師郭登洲教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合慢性腎臟病的臨床研究，在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論的同時(shí)，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，對(duì)慢性腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制及診治有著較深刻的認(rèn)識(shí)，以“健脾補(bǔ)腎，化濕泄?jié)帷睘榛局委熢瓌t，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證分型和西醫(yī)CKD分期治療CKD，對(duì)于延緩病情發(fā)展、改善患者生活質(zhì)量提高患者生存質(zhì)量，取得較好療效?？偨Y(jié)如下。

1 論慢性腎臟病之病名

CKD是由于GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥，主要表現(xiàn)為血和(或)尿成分異常、水-電解質(zhì)代謝異常及少尿、水腫、嘔吐等。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“慢性腎臟病”的記載，其相關(guān)描述散見(jiàn)于“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等文獻(xiàn)記載。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫?！薄鹅`樞·水脹第五十七》“水始起也，目窠上微腫，如新臥起狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水狀，此其候也”?！吨T病源候論》記載：“水病者，……故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以遍身腫也?！薄毒霸廊珪?shū)·癃閉》“小水不通是為癃閉，此最危最急證也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆”?！秱摗て矫}法第二》曰：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！薄渡蚴献鹕鷷?shū)·關(guān)格》說(shuō)：“關(guān)格，即《內(nèi)經(jīng)》三焦約病也，約者不行之謂，謂三焦之氣不得通行也。惟三焦之氣不行，故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰關(guān)?！薄蹲C治匯補(bǔ)·癃閉·附關(guān)格》“既關(guān)且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐”。前輩醫(yī)家從不同角度記載描述了本病初期眼瞼腫，繼之下肢甚至全身水腫、腹水，后期喘呼、不得臥、小便不通甚至無(wú)尿，吐逆等臨床表現(xiàn)及預(yù)后，比較符合CKD的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其不同程度臨床表現(xiàn)。

導(dǎo)師郭登洲教授指出：古典醫(yī)籍中有關(guān)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等疾病臨床表現(xiàn)的描述與“CKD”極其相似，而“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”諸病是水液運(yùn)化異常和代謝障礙不同階段的主要臨床表現(xiàn)，其病變實(shí)質(zhì)是“水氣病”，《金匱要略方論》首次提出“水氣病”之病名，并專設(shè) “水氣病脈證并治”篇。因此將CKD命名為“水氣病”可涵蓋因水代謝異常而引起的“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等疾病，符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，又基本體現(xiàn)CKD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及其基本病機(jī)。繼承先賢關(guān)于“水氣病”的病因病機(jī)、治則治法、處方用藥，并加以創(chuàng)新，對(duì)于認(rèn)識(shí)和治療CKD具有重要意義。

2 論慢性腎臟病之病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CKD是各種慢性腎臟疾病發(fā)生發(fā)展的最終結(jié)局，高血壓、糖尿病、泌尿系感染和結(jié)石、腎臟毒性藥物等均可直接引起腎臟損傷，并加速CKD的發(fā)生發(fā)展。導(dǎo)師郭登洲教授指出CKD屬中醫(yī)“水氣病”，其發(fā)生發(fā)展具有多因性和多臟腑功能損傷。水氣病發(fā)病的原因包括先天稟賦不足和后天失養(yǎng)兩方面，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CKD發(fā)生發(fā)展的遺傳因素和條件致病因素的認(rèn)識(shí)是一致的。中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不足和疾病易感性是水氣病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)因和基礎(chǔ)，六淫外感、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦損耗、藥石不當(dāng)和過(guò)敏等則是水氣病發(fā)生發(fā)展的外因和促發(fā)條件?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！闭撌隽怂[初起的成因是“風(fēng)邪”侵襲。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》冒雨涉水，或兼進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到風(fēng)寒暑氣，或饑飽勞逸，或因產(chǎn)后，或因久病，或瘡毒等均可導(dǎo)致“水腫”的發(fā)生。《千金要方·水腫》“慎鹽醬五辛”“始終一切斷鹽”。元代《世醫(yī)得效方》“凡水腫唯忌鹽，雖毫米許不得入口……果欲去病，切須忌鹽”。說(shuō)明鹽與水腫有著明確關(guān)系。

導(dǎo)師認(rèn)為前輩醫(yī)家對(duì)“水氣病”的病因及促發(fā)因素進(jìn)行了較全面的論述，基本符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CKD發(fā)病病因的認(rèn)識(shí)。

3 論水代謝與慢性腎臟病之病機(jī)

前輩醫(yī)家有關(guān)正常水代謝和水代謝異常導(dǎo)致水氣病發(fā)生的病機(jī)有許多相關(guān)論述。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！薄毒霸廊珪?shū)·癃閉》“夫膀胱為藏水之府，而水之入也，由氣以化水，故有氣斯有水，水之出也，由水以達(dá)氣，故有水始有溺，經(jīng)曰氣化則能出矣”?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》“腎者水臟，主津液”。闡釋了生理狀態(tài)下水液的代謝和運(yùn)化、輸布、排泄等涉及多個(gè)臟腑的功能相互協(xié)調(diào)，其中脾腎功能正常在水液正常代謝的重要性。

水氣病的發(fā)生與多臟腑功能異常有關(guān)，尤其是脾腎二臟的功能異常。《素問(wèn)·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑?wèn)·水熱穴論》“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為膚腫。膚腫者，聚水而生病也”?！吨T病源候論》說(shuō)：“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以遍身腫也?！薄毒霸廊珪?shū)·腫脹》說(shuō)：“凡水腫等癥，乃肺脾腎臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水唯畏土，故其制在脾，令肺虛則氣不化精而化水，脾虛土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行。”說(shuō)明脾腎二臟功能異常導(dǎo)致水代謝異常，水液停聚體內(nèi)則發(fā)生水腫。張景岳把“癃閉”的病因歸納為4個(gè)方面，《景岳全書(shū)·癃閉》篇曰：“有因火邪結(jié)聚小腸膀胱者，此以水泉干涸而氣門熱閉不通，有因熱局肝腎者，則或以精敗，或以槁血，阻塞水道而不通也?！薄鹅`樞·脈度篇第十七》說(shuō)：“陰氣太盛，則陽(yáng)氣不能榮也，故曰關(guān)，陽(yáng)氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格，陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格?！薄吨T病源候論》提到:“關(guān)格者,……由陰陽(yáng)氣不和,營(yíng)衛(wèi)不通故也,以陰陽(yáng)俱盛,不得相榮.曰關(guān)格”，《證治匯補(bǔ)·癃閉·附關(guān)格》“既關(guān)且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐”，《蘭室秘藏》中指出：“病有關(guān),有格,……皆邪熱為病也?！鼻濉ず瘟w在《重訂廣溫?zé)嵴摗氛J(rèn)識(shí)到“尿毒(溺毒)”,指出“溺毒入血,血毒傷腦之候,頭痛而暈視力朦朧,耳鳴耳聾,惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭,間或碎發(fā)瘡閉狀,甚或神昏驚厥,不省人事,循衣摸床撮空,舌苔起腐,間有黑點(diǎn)”。

CKD病程較長(zhǎng)，郭師認(rèn)為本病具有多因性、病機(jī)復(fù)雜、多臟腑損傷等特點(diǎn)，本病發(fā)生發(fā)展，進(jìn)行性加重的基礎(chǔ)是“水”代謝異常以及因水代謝異常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物又加重臟腑損傷。腎為先天之本，主水液輸布代謝，司開(kāi)合；脾為后天之本主運(yùn)化水谷精微，升清降濁。先天稟賦不足及六淫外感、七情內(nèi)傷、飲食勞逸、房室不節(jié)等各種原因?qū)е缕⒛I二臟的功能異常及功能衰退。腎氣不足，不能輸布水液，脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕。脾腎兩虛則水谷精微不能正常運(yùn)化、疏導(dǎo)和轉(zhuǎn)輸，精微不運(yùn)不升反降而漏出，水濕不化不降而停聚，由濕化濁化熱，日久必致濁毒瘀熱膠結(jié)。濕熱濁毒壅塞三焦則上格下關(guān)。脾腎衰敗，則溺毒內(nèi)生，敗精壞血、動(dòng)風(fēng)動(dòng)血，終至危候危及生命。濕熱、濁毒不僅是本病的主要病理產(chǎn)物,同時(shí)又是病情加重和惡化的主要因素。郭師指出慢性腎臟病病程較長(zhǎng)，腎組織的病理改變以及血液、尿液、炎癥、免疫學(xué)等指標(biāo)顯示，本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，腎臟血流灌注障礙、微循環(huán)障礙及凝血機(jī)制障礙以及腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮貫穿始終，與中醫(yī)腎脈瘀阻、腎絡(luò)不通的病機(jī)有共通之處。[2-4]因此瘀血貫穿于CKD的病程中。正如《腎虛血瘀論》“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛”。因此CKD之基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛在脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)在內(nèi)生水濕、濁毒、瘀血、敗精及溺毒，其病位在腎在脾，涉及肺、肝、三焦、膀胱等多臟腑的功能異常。

4 慢性腎臟病之治療

基于對(duì)CKD病因病機(jī)的基本認(rèn)識(shí)，治療上郭師通常以標(biāo)本兼治、補(bǔ)泄同施為治則，以補(bǔ)脾益腎斂精和化濕泄?jié)峤舛緸橥ㄖ畏?，同時(shí)根據(jù)CKD分期和中醫(yī)辨證分型隨證加減。

4.1 補(bǔ)脾益腎助正氣 郭師認(rèn)為脾腎虛衰為CKD的主要病機(jī)，因此確立了補(bǔ)脾益腎扶正為CKD的治療根本。如《景岳全書(shū)·腫脹》所說(shuō)：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正也?！逼鈴?qiáng)健，則能運(yùn)化、固攝水谷精微，腎陽(yáng)充足，則能溫煦肌體以輸布水濕。郭師多應(yīng)用黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益脾氣，仙靈脾、菟絲子等以溫煦腎陽(yáng)，生熟地黃、墨旱蓮、女貞子、黃精等填補(bǔ)腎添精。

4.2 利水化濕泄?jié)岫綜KD患者患病日久，脾腎不足，不能運(yùn)化和排泌水濕，水濕停聚而內(nèi)停三焦外溢肌膚，形成水腫；水濕內(nèi)停久而化濁，濕濁日久化熱成瘀，形成濕熱濁毒瘀血，故祛濕泄?jié)峄鐾ńj(luò)為治療CKD的常見(jiàn)治法。臨床上以水腫為主癥者，多用茯苓、豬苓、大腹皮等以甘淡疏泄、利水消腫；以惡心，納差，舌苔厚膩濁膩者，多用土茯苓、萆薢等以化濕泄?jié)?；出現(xiàn)口干，口渴，舌苔黃膩者，多為濕濁熱化，多用水牛角絲、黃芩、黃柏、蒲公英、白花蛇舌草、大黃等以清熱解毒化濕泄?jié)?。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃具有蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明：大黃具有從抑制腎小球系膜細(xì)胞增值、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等多方面減輕腎臟損傷，減緩腎功能惡化，延緩CKD的發(fā)展的作用。[5]其作用機(jī)理包括降低血肌酐和尿素氮，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶從而降低腎小球高灌注高濾過(guò)，降低腎小管高代謝等。

4.3 活血化瘀通腎絡(luò) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為在慢性腎臟病發(fā)展過(guò)程中腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮逐漸進(jìn)展和加重，是CKD的病理基礎(chǔ)，基于腎脈瘀阻的認(rèn)識(shí)，郭師重視活血通絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)藥物的應(yīng)用。郭師指出蟲(chóng)類藥物可善行而通絡(luò)，可搜剃腎臟絡(luò)脈之頑痰死血，對(duì)于改善腎絡(luò)瘀阻活血化瘀療效很好。

5 典型病例

李某，女，71歲，初診時(shí)間：2015年11月5日，主訴：乏力，腰痛1月余，加重3d?，F(xiàn)病史：患者于1月前因乏力、腰痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能：Cr143μmol/L，UR10.22mmol/L；遂于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查生化全項(xiàng)UR9.5mmol/L，Cr126μmol/L，GLU6.65mmol/L，CHOL5.66mmol/L，TG3.69mmol/L，雙腎彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，雙腎多發(fā)囊腫，患者未行系統(tǒng)治療。3d前患者自覺(jué)乏力癥狀加重，故于今日來(lái)我門診治療?，F(xiàn)主證：一般情況可，久坐后腰痛，乏力，夜尿頻，平素怕冷，手足冷，納食欠佳，夜寐可，大便調(diào)，舌暗淡苔白，脈沉細(xì)。既往史：既往高血糖病史1年。輔助檢查：腎功能：BUN17.36mmol/L，CREA188.7μmol/L，UA364.7μmol/L。診斷：西醫(yī)診斷：慢性腎臟??；中醫(yī)診斷：水氣病，脾腎陽(yáng)虛型。治療：溫補(bǔ)脾腎，化濕泄?jié)?。處方：水牛角絲、茯苓、豬苓、黃芪、土茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、山藥、蒲公英各15g，淫羊藿、巴戟天各10g，菟絲子15g，熟大黃 8g，砂仁 6g，川芎 10g。囑患者預(yù)防感冒、忌煙酒，忌辛辣，勿勞累，避免接觸腎毒性藥物，嚴(yán)格控制血糖，定期復(fù)查腎功能。二診，2015年11月26日，患者腰痛較前減輕，仍乏力，納食好轉(zhuǎn)，夜寐可，二便調(diào)，舌暗淡苔白，脈沉細(xì)。予原方加太子參10g，調(diào)整黃芪20g，川芎12g，熟大黃10g，加強(qiáng)補(bǔ)脾益腎，化瘀泄?jié)岬墓πАＨ\，2015年12月7日，患者一般情況可，乏力減輕，納寐可，二便調(diào)，舌暗淡苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查腎功能：BUN14.6mmol/L，CREA163.7μmol/L，UA354.7μmol/L；血脂：CHOL48mmol/L，TG1.36mmol/L；血糖 6.67mmol/L。予上方熟大黃調(diào)整為12g，加強(qiáng)泄?jié)峁π?。此后患者持續(xù)服用中藥5個(gè)月，期間根據(jù)病人病情變化調(diào)整處方，治則不變，經(jīng)治療患者病情明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐逐漸降低，2016年5月復(fù)查腎功能：BUN12.89mmol/L，CREA96.7μmol/L，UA362.4μmol/L，腎功能恢復(fù)正常。

6 體會(huì)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活節(jié)奏的加快，不健康的生活方式導(dǎo)致慢性腎臟疾病發(fā)病率逐年上升，美國(guó)學(xué)者曾預(yù)測(cè)終末期腎病的發(fā)病率以6%～7%的速率增長(zhǎng)，[6]同時(shí)慢性腎臟病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此，慢性腎臟病越來(lái)越引起現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白尿，高血壓，高血脂，高血糖，肥胖等都是影響慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要因素。因此，治療上多以控制血壓，降低尿蛋白，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝以延緩腎臟損傷。郭登洲教授認(rèn)為慢性腎臟病是一組起病隱匿，病程較長(zhǎng)的多因性水液代謝異常性疾病，病機(jī)復(fù)雜，初期腎脾兩虛，隨著病情的演變逐漸出現(xiàn)水濕停聚，濁毒內(nèi)生，繼之化熱成瘀，甚至動(dòng)風(fēng)亂神。治療上必須抓住脾腎虛弱與濕濁、瘀毒內(nèi)停兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)，補(bǔ)瀉同施，靈活施藥，才能獲得較好療效。

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(2017-02-23 收稿)

*河北省科技廳資助項(xiàng)目：No.16277765D

郭登洲，男，河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師。

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1007-5615(2017)02-0059-04