119例嬰幼兒麻疹流行病學(xué)及臨床特征

李穩(wěn)秀+劉小斌+曾建勇+劉家俊+吳曉鷺

【摘要】 目的：通過(guò)回顧性分析筆者所在醫(yī)院119例嬰幼兒麻疹住院患兒的臨床特征及發(fā)病情況，為廈門(mén)及周邊地區(qū)麻疹的預(yù)防和治療提供重要參考。方法：采用回顧性研究，收集麻疹住院患兒的臨床資料及麻疹I(lǐng)gM抗體檢測(cè)結(jié)果，按不同月齡分為三組，比較三組間臨床癥狀持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥的情況。結(jié)果：2013年筆者所在醫(yī)院麻疹住院患兒為119例，按月齡不同分為0～6個(gè)月組、6～8個(gè)月組、大于8個(gè)月組，患兒發(fā)病率隨月齡增大而增多，隨月齡的增大，患兒出現(xiàn)發(fā)熱及皮疹的時(shí)間更長(zhǎng)，出現(xiàn)支氣管肺炎患兒的比例也隨之增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；大多數(shù)患兒有典型發(fā)熱、出疹、畏光、流淚、結(jié)膜充血、Koplik斑等臨床表現(xiàn)，114例患兒預(yù)后良好，5例患兒發(fā)展為重癥，其中3例有營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)病，1例死亡。結(jié)論：嬰幼兒初免前麻疹的發(fā)病率隨著月齡的增大而增加，大月齡患兒臨床癥狀更重且出現(xiàn)并發(fā)癥的比例更高，合并基礎(chǔ)病未接種疫苗大月齡者可能為重癥麻疹的高危人群。

【關(guān)鍵詞】 麻疹； 麻疹抗體； 強(qiáng)化免疫活動(dòng)； 嬰幼兒； 重型麻疹

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0154-02

據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告信息系統(tǒng)顯示，2013年我國(guó)麻疹呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，發(fā)病率、病例數(shù)、死亡數(shù)分別較2012年增加343.48%、347.13%、200.00%[1]。期間筆者所在市也呈爆發(fā)態(tài)勢(shì)，總發(fā)病人數(shù)為2012的10倍（19∶197），其中尤以嬰幼兒為主，總共119例，占總麻疹發(fā)病人數(shù)的60.4%（（119/197）。筆者所在醫(yī)院為廈門(mén)傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)院，今回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年麻疹患兒的發(fā)病情況，為如何消滅麻疹及為廈門(mén)及周邊地區(qū)麻疹的預(yù)防和治療提供重要臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2013年1月1日-12月31日119例入院診斷為麻疹的嬰幼兒患者的病例資料（通過(guò)電子信息系統(tǒng)查找），所有病例均在住院次日采集血清標(biāo)本送筆者所在市疾控中心進(jìn)行麻疹抗體IgM檢測(cè)，于筆者所在醫(yī)院行血尿糞常規(guī)及肝功能、心肌酶學(xué)生化檢測(cè)，同時(shí)完善肺部影像學(xué)檢查。

1.2 方法

通過(guò)分析2013年所有符合要求的病例資料，收集患兒的一般情況如月齡、流行病學(xué)資料、臨床癥狀、體征及住院期間的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、心肌酶學(xué)等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，胸片影像學(xué)報(bào)告及疾控中心的麻疹抗體正式檢測(cè)報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多樣本比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，多樣本率的比較用Pearson檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 119例患兒疫苗接種史、一般情況、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

119例患兒中疾控中心檢測(cè)IgM抗體陽(yáng)性者108例（90.5%）；未接種麻疹疫苗112例（94.1%）；疫苗接種史不詳者4例（3.3%）。有麻疹疫苗接種史者3例（2.5%），這3例患兒在發(fā)熱，出疹前10 d左右接種過(guò)麻疹疫苗，其癥狀較普通麻疹輕。119例患兒一般情況：男76例，女43例，年齡最小者21 d，最大者7歲?；颊卟〕虨?～20 d，平均（12.2±2.3）d；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱天數(shù)4～18 d，平均（6.2±2.1）d；入院后最高體溫40.5 ℃，最低體溫37.5 ℃，平均體溫（39.2±0.5）℃；最早發(fā)熱1 d后出疹，最遲發(fā)熱7 d后出疹，平均發(fā)熱到出疹時(shí)間為（3.3±1.2）d；其中1例患兒先出疹1 d后出現(xiàn)發(fā)熱；皮疹持續(xù)時(shí)間3～13 d，平均（8.2±2.5）d；94.1%（112例）的患兒出現(xiàn)咳嗽，74.8%（89例）的患兒并發(fā)支氣管肺炎；76.5%（91例）的患兒出現(xiàn)畏光、流淚，68.0%（81例）的患兒發(fā)生腹瀉；76.5%（91例）的患兒出現(xiàn)結(jié)膜充血、咽紅體征，76.5%（91例）的患兒發(fā)現(xiàn)口腔Koplik斑；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示：有9.2%（11例）的患兒白細(xì)胞總數(shù)高于正常值，高達(dá)33.6%（40例）的患兒中性粒細(xì)胞百分比高于正常值，3.4%（4例）的患兒糞常規(guī)結(jié)果異常，10.0%（12例）的患兒伴隨肝功丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）高于正常值2倍上限，AST最高達(dá)316 U/L（8倍正常值上限），麻疹病情改善后，復(fù)查肝功能均好轉(zhuǎn)，16.5%（20例）的患兒出現(xiàn)心肌損傷，CK-MB升高。95.8%（114例）以上患兒預(yù)后良好，治愈或好轉(zhuǎn)出院，4.2%（5例）的患兒表現(xiàn)為重癥麻疹，其中3例有營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)病，死亡1例，占0.8%。

2.2 119例患兒月齡分布

新生兒1例，1～2月齡無(wú)麻疹患兒，2～6月齡患兒發(fā)病只有14例，6～7及7～8月齡均為16例，8～9月齡為23例，大于9月齡為49例。提示發(fā)病率隨著月齡增大而增多，見(jiàn)表1。

2.3 不同月齡患兒發(fā)熱、皮疹持續(xù)時(shí)間及并發(fā)支氣管肺炎情況比較

按月齡不同分成三組，比較三組的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)隨月齡的增大，患兒出現(xiàn)發(fā)熱及皮疹的時(shí)間更長(zhǎng)，出現(xiàn)支氣管肺炎患兒的比例也隨之增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

3 討論

2013年筆者所在醫(yī)院共收治0～7歲的患兒119例，其中疾控中心檢測(cè)IgM抗體陽(yáng)性者108例（90.5%）；未接種麻疹疫苗112例（94.1%）；疫苗接種史不詳者4例（3.3%）。有麻疹疫苗接種史者3例（2.5%），這3例患兒在發(fā)熱，出疹前10 d左右接種過(guò)麻疹疫苗，其癥狀較普通麻疹輕，賴國(guó)平[2]曾經(jīng)報(bào)道過(guò)120例類(lèi)似的患兒，文章中分析可能的發(fā)病機(jī)制：目前我國(guó)的麻疹疫苗為減毒活疫苗，進(jìn)行接種后，可能在小部分人群體內(nèi)可通過(guò)模擬輕度的自然感染過(guò)程進(jìn)行繁殖，通常這一繁殖的過(guò)程為10 d，即潛伏期，后引起輕微的臨床表現(xiàn)。因此，這3例患兒很可能是疫苗接種后類(lèi)似自然感染的麻疹。至于為何只有少部分人群可能出現(xiàn)這種疫苗接種后表現(xiàn)，可能與不同患兒抵抗力高低有關(guān)。

從表1中可以看出，新生兒患者1例，此患兒為21 d，母親晚其2 d亦患麻疹，其余患兒未發(fā)現(xiàn)母兒同患現(xiàn)象。以上提示患麻疹的新生兒母親無(wú)麻疹抗體或麻疹抗體極低而成為易感者，而其他患兒的母體內(nèi)均存在一定的麻疹抗體，因?yàn)榧偃羰菦](méi)有抗體的易感者，那么其與患兒密切接觸后，感染麻疹的可能性將超過(guò)90%[3]。1～2月齡無(wú)麻疹患兒，2～6月齡患兒發(fā)病只有14例（11.8%），6～7及7～8月齡均16例，以上提示在麻疹初免前，隨月齡的增大，患兒發(fā)病人數(shù)也增多，其原因如前述，因在母體內(nèi)存在一定的麻疹抗體，胎兒從母體中通過(guò)胎盤(pán)獲得的抗體隨著出生后的月齡增長(zhǎng)逐漸減弱甚至消失，當(dāng)減弱到一定程度時(shí)就達(dá)不到保護(hù)作用，而成為易感者。有研究顯示：8月齡內(nèi)的嬰幼兒隨月齡增大麻疹I(lǐng)gG抗體陽(yáng)性率逐漸下降[4-5]，另有研究發(fā)現(xiàn)：母體抗體效價(jià)高，新生兒母?jìng)骺贵w效價(jià)也高，兩者呈正相關(guān)，如對(duì)育齡女性提供疫苗接種可提高新生兒麻疹保護(hù)性抗體陽(yáng)性率[6]。本研究的數(shù)據(jù)顯示6月齡以上患兒為104例，占87.4%。結(jié)合對(duì)不同月齡的麻疹嬰幼兒發(fā)病率進(jìn)行的臨床研究分析，廈門(mén)市及周邊地區(qū)減少麻疹的方法，下述措施可能對(duì)降低嬰幼兒麻疹起到一定作用：（1）對(duì)未婚育齡婦女進(jìn)行麻疹抗體檢測(cè)及對(duì)抗體陰性者進(jìn)行麻疹疫苗接種；（2）鑒于8月齡前的小月齡麻疹比例高，建議將首次麻疹免疫時(shí)間從8月齡提前到6月齡。國(guó)內(nèi)有部分地區(qū)如天津市已小范圍開(kāi)展上述的措施，取得成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)并未發(fā)現(xiàn)有其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)[6-7]。尚需更大規(guī)模的臨床研究來(lái)驗(yàn)證上述措施的有效性及安全性。

從表2、表3中可以看到，按月齡不同分成三組，比較三組的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)隨月齡的增大，患兒出現(xiàn)發(fā)熱及皮疹的時(shí)間更長(zhǎng)，出現(xiàn)支氣管肺炎患兒的比例也隨之增多，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上提示：麻疹的嬰幼兒患者一般會(huì)隨月齡的增大，表現(xiàn)出病情更重的現(xiàn)象，分析其原因，筆者認(rèn)為，也與患兒體內(nèi)的麻疹抗體有關(guān)?；純涸诔錾鷷r(shí)有來(lái)自母體較強(qiáng)的抗體，不容易感染，本研究的數(shù)據(jù)也顯示0～2個(gè)月內(nèi)的嬰兒除1例母嬰同患麻疹外，未再發(fā)現(xiàn)單獨(dú)感染麻疹的嬰兒。出生后嬰兒體內(nèi)的麻疹抗體會(huì)隨月齡增大逐漸減弱，雖然均為易感者，但小月齡的患兒體內(nèi)麻疹抗體肯定會(huì)比大月齡的患兒麻疹抗體更多，所以，其即使感染了麻疹，表現(xiàn)的癥狀也會(huì)比大月齡患兒更輕。

所有的患兒均有發(fā)熱及皮疹的臨床表現(xiàn)，90%以上出現(xiàn)咳嗽癥狀，70%以上患兒出現(xiàn)畏光、流淚、結(jié)膜充血、咽紅的體征及口腔Koplik斑，近70%出現(xiàn)腹瀉，有12例患兒化驗(yàn)ALT或AST高于正常值2倍，排除其他甲、乙、丙、戊肝病毒感染后分析肝損傷的原因，有國(guó)外學(xué)者研究，在麻疹伴有肝損傷的患者的肝組織里可檢測(cè)到麻疹病毒的RNA[8]。該研究提示麻疹病毒對(duì)肝細(xì)胞直接損害可能為原因之一，其他原因如高熱、肺炎、缺氧可能引起肝損傷，隨著麻疹的恢復(fù)，復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn)，提示急性肝損傷過(guò)程，20例患兒出現(xiàn)心肌酶學(xué)異常（AST、CK-MB）升高，6例出現(xiàn)心電圖T波改變者，1例患兒確診為心肌炎，經(jīng)治療后病情恢復(fù)，復(fù)查心肌酶學(xué)正常。95.8%（114例）以上患兒預(yù)后良好，治愈或好轉(zhuǎn)出院，但有近5%（5例）患兒發(fā)展為重癥肺炎并呼吸衰竭。其均未接種麻疹疫苗，這5例患兒其中1例為新生兒，為母嬰同患麻疹病例，新生兒出生即患麻疹，母親亦患麻疹，提示該新生兒體內(nèi)無(wú)母體獲得的抗體，另4例為8～9月齡患兒，1例無(wú)基礎(chǔ)病，其他3例分別為地中海貧血兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒及早產(chǎn)兒，其體內(nèi)的麻疹抗體隨月齡增大可減少，到8月齡已幾乎無(wú)抗體，故易向重癥發(fā)展，提示體內(nèi)麻疹抗體的缺乏是重癥麻疹的高危因素之一；5例重癥患者中的營(yíng)養(yǎng)不良患兒最終死于重癥肺炎并呼吸衰竭。

綜上所述，麻疹初免前麻疹的發(fā)病率隨著月齡的增大而增加，合并營(yíng)養(yǎng)不良、早產(chǎn)、地中海貧血等基礎(chǔ)疾病的8～9月齡且未接種疫苗者可能為重癥麻疹的高危人群，建議對(duì)該部分體弱兒可提前到6月齡接種麻疹疫苗。同時(shí)對(duì)于體弱和年幼的易感者，一旦接觸麻疹患者或發(fā)生麻疹，建議5 d內(nèi)應(yīng)用丙種球蛋白進(jìn)行被動(dòng)免疫，可預(yù)防發(fā)病及減輕癥狀，減少重癥麻疹的發(fā)生[3]。

參考文獻(xiàn)

[1]馬超，蘇琪茹， 郝利新，等.中國(guó)2012～2013年麻疹流行病學(xué)特征與消除麻疹進(jìn)展[J].中國(guó)疫苗和免疫，2014，20（3）：193-199.

[2]賴國(guó)平.嬰兒麻疹疫苗初免后發(fā)熱出疹性疾病調(diào)查[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（1）：5-6.

[3]李蘭娟，任紅.傳染病學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：64，68.

[4]周敏，許寒，張良，等.自貢市8月齡內(nèi)嬰幼兒麻疹抗體水平分析[J].母嬰世界，2015，13（10）：30.

[5]金輝，丁玉柱，陳盼盼，等.嬰兒麻疹胎傳抗體及麻疹發(fā)病追蹤觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2015，25（11）：109.

[6]李永成，高志剛，張穎，等.母親接種麻疹疫苗對(duì)嬰兒首針麻疹疫苗免疫效果的影響[J].中華傳染病雜志，2014，32（1）：18-21.

[7]丁玉柱，金輝，陳盼盼，等.母親孕前3個(gè)月接種麻疹疫苗對(duì)新生兒麻疹抗體免疫效果的影響[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9（4）：69-271.

[8] Satch A，Kobayshi H，Yodhida T，et al.Chinicopathological study on liver dysfunction in measles[J].Internal Medicine，1999，38（5）：454-457.