在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)24例的探索

吳鈞+徐建偉+張軍+高文燦+沈斌

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、方法以及應(yīng)用效果。方法：分析24例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)的術(shù)式及病例資料特點(diǎn)。結(jié)果：24例患者均在腹腔鏡下成功完成膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間120 min，平均出血70 ml，平均住院7.2 d。結(jié)論：腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)師嚴(yán)格掌握手術(shù)操作技巧的前提下，其在臨床上的推廣是具有重要意義的，值得基層醫(yī)院思考和引進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽總管探查術(shù)； 手術(shù)適應(yīng)證； Ⅰ期縫合； 鈥激光碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0113-02

膽囊結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的一種外科疾病[1]，傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)碎石取石，但是傳統(tǒng)的治療方式對(duì)患者的生理造成一定的損傷，且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，患者承受的疼痛巨大。隨著臨床科技的不斷發(fā)展，現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和推廣深受患者和臨床的青睞，其具有微創(chuàng)、無(wú)痛等特點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快，成本更低，因此，在臨床上迅速推廣開(kāi)來(lái)[2]。2013年6月-2015年4月，筆者所在醫(yī)院共對(duì)24例肝外膽管結(jié)石患者行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，結(jié)果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者24例，其中男16例，女8例，年齡最小23歲，最大82歲，平均62歲。所有患者均有不同程度的上腹部間歇疼痛，其中9例有發(fā)熱史，18例有黃疸史，術(shù)前均無(wú)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。24例患者均明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，均為擇期手術(shù)，患者均無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 診斷方法

3例患者單純行B超檢查診斷為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，占12.50%；8例患者單純行CT檢查明確診斷，占33.33%；5例患者行MRCP檢查明確診斷，占20.83%；其余為B超結(jié)合CT檢查明確診斷。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用全麻常規(guī)四孔法，CO2氣腹壓維持在13 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。平臥位頭高足低，左傾30°，常規(guī)進(jìn)腹腔鏡后視腹腔粘連情況適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)，以方便分離粘連處。首先解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈，上鈦夾后切斷，游離膽囊管及膽總管，明確解剖關(guān)系后，用分離鉗從膽囊管根部緊靠膽總管處向上捋，盡可能將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，然后距膽總管約0.5 cm處上1個(gè)塑料夾，以防止膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管內(nèi)。膽囊游離暫且到此，暫不切除膽囊，牽引膽囊將肝臟向上頂起，顯露膽總管，解剖出膽總管后，于膽總管前壁縱形切開(kāi)或剪開(kāi)，擴(kuò)大切口約1.0 cm左右。然后于主操作孔（劍突下）置入膽道鏡進(jìn)行檢查取石，取出結(jié)石放入自制的標(biāo)本袋內(nèi)。膽道鏡檢查取石結(jié)束之后，根據(jù)膽總管擴(kuò)張情況放入不同型號(hào)的T管。如不能確定取凈結(jié)石者應(yīng)放入22～26號(hào)T型管，以備術(shù)后膽道鏡取石。置入T管后用4-0微喬線間斷或8字縫合膽總管切口，之后切除膽囊并從劍突下切口取出，沖洗腹腔，將T管從右鎖骨中線肋緣下切口引出或另戳孔從右上腹引出體外，經(jīng)T管注水無(wú)滲漏后，于網(wǎng)膜孔處放置引流管一根，從右側(cè)腋前線肋緣下切口引出體外。排出CO2，拔出Tracer，縫合各切口。患者術(shù)后第1天即可進(jìn)食，第2天即拔除腹腔引流管，2～3周后拔出T型管。

2 結(jié)果

本組24例腹腔鏡下膽總管探查，全部順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中膽道鏡的使用率為100%，T管引流21例，Ⅰ期縫合3例，術(shù)中使用鈥激光碎石2例。手術(shù)時(shí)間100～180 min，平均120 min；出血50～110 ml，平均70 ml；術(shù)后平均住院時(shí)間7.2 d，切開(kāi)的膽總管內(nèi)徑10～23 mm，平均15 mm；術(shù)后3～7 d拔腹腔引流管，2周行T管造影，無(wú)異常后6～8周拔管。本組術(shù)后無(wú)出血、死亡病例，膽漏1例，殘留結(jié)石1例，術(shù)后6周行膽道鏡取石。

3 討論

3.1 手術(shù)操作要點(diǎn)

研究使用的結(jié)石取出方法，相較于LC手段，其難度更大，即在LC的基礎(chǔ)上，還要在鏡下對(duì)切口進(jìn)行縫合和打結(jié)，對(duì)技術(shù)的熟練操作要求非常高，對(duì)醫(yī)師專業(yè)水平也提出很高的要求。根據(jù)臨床總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）良好的視野下顯露；（2）解剖膽囊三角切斷膽囊動(dòng)脈；（3）防止膽囊管上塑料夾，暫不切斷，作牽引使用[3]。膽道鏡取石較困難：膽道鏡進(jìn)入切開(kāi)的膽總管時(shí)沒(méi)有支撐點(diǎn)，這時(shí)術(shù)者可用分離鉗輕輕夾持膽道鏡幫助其進(jìn)入肝內(nèi)外膽管或者借助Tracer，將置入膽道鏡的Tracer在體外推近至膽總管切口處，膽道鏡可順勢(shì)進(jìn)入膽總管。

3.2 腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）的優(yōu)勢(shì)與不足

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于LCBDE術(shù)后是否留置T管仍有一定爭(zhēng)議[4]。腹腔鏡膽總管探查T(mén)管引流雖然具有明顯的微創(chuàng)特點(diǎn)，但亦有以下不足之處：（1）T管引流膽汁的同時(shí)，也丟失了體液、電解質(zhì)、各種消化酶。（2）與T管相關(guān)的并發(fā)癥：T管縫合固定于皮膚上的疼痛不適；T管竇道形成慢，留置時(shí)間長(zhǎng)（6～8周），增加了患者痛苦；帶管期間，可能會(huì)出現(xiàn)T管滑脫引起膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。（3）T管留置時(shí)間長(zhǎng)，可引起膽道反復(fù)感染，易致膽泥形成或結(jié)石再生。（4）拔管前還需造影[5]。

3.3 鈥激光碎石及碎石要點(diǎn)

鈥激光是一種現(xiàn)代新型的外科技術(shù)，在腹腔鏡膽總管探查中的應(yīng)用已經(jīng)得到廣泛的推廣，且涉及多個(gè)領(lǐng)域，尤其是在泌尿系統(tǒng)結(jié)石取出中，該手術(shù)方法利用脈沖方式直接碎石，能達(dá)到理想的治療效果[6]。將鈥激光聯(lián)合膽道鏡用于結(jié)石治療中，能很好地處理Ⅱ、Ⅲ甚至Ⅳ級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病。鈥激光在臨床上的應(yīng)用具有其自身的優(yōu)勢(shì)：（1）穿透力強(qiáng)，方向準(zhǔn)確，定位精準(zhǔn)；（2）結(jié)石碎石率非常高，達(dá)到95%的準(zhǔn)確度；（3）創(chuàng)傷小，能盡可能的降低對(duì)周圍組織的損害，使用安全性極高[7]。

在24例病例中，有2例患者出現(xiàn)結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)，取石籃網(wǎng)無(wú)法通過(guò)及張開(kāi)，結(jié)石無(wú)法取出，以往對(duì)于嵌頓性結(jié)石，筆者僅行T管引流術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月再次手術(shù)或者行膽道鏡取石，鈥激光聯(lián)合膽道鏡正好彌補(bǔ)了此不足。

3.4 并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)道有出血、膽漏、膽道殘石、膽管狹窄等。其中最常見(jiàn)的是膽漏及結(jié)石殘留。實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查膽道一期縫合術(shù)（LBEPS）術(shù)后，每個(gè)術(shù)者需直面的并發(fā)癥就是膽漏。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)127例LBEPS手術(shù)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏發(fā)生率為14.2%[8]。筆者考慮LBEPS術(shù)后膽漏發(fā)生有以下幾點(diǎn)原因：（1）腹腔鏡下縫合技術(shù)欠熟練及牽拉過(guò)緊切割膽管壁致膽漏發(fā)生。（2）術(shù)后膽道壓力增高。手術(shù)中對(duì)在膽管內(nèi)的機(jī)械操作，特別是反復(fù)取石，會(huì)刺激Oddi括約肌痙攣或造成膽管黏膜水腫，引起膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自縫合處滲漏。（3）針對(duì)膽管壁，縫線粗細(xì)選擇不恰當(dāng)。此次有3例患者進(jìn)行了Ⅰ期縫合，第1例患者術(shù)后出現(xiàn)了膽漏，經(jīng)過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，第2、3例患者未出現(xiàn)膽漏。對(duì)此筆者有如下體會(huì)：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證。（2）熟練操作腹腔鏡及膽道鏡是手術(shù)成功基礎(chǔ)。（3）手術(shù)要精細(xì)、輕柔。（4）根據(jù)膽管壁的厚薄選擇合適的可吸收縫合線，掌握邊距（1.5～2.0 mm）及針距（2.0～3.0 mm）。

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）除了創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血少、患者住院時(shí)間短以及治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，還具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后膽漏少且易控制的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)LCBDE也是內(nèi)窺鏡下膽總管取石失敗后的有效補(bǔ)救措施。隨著腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的不斷開(kāi)展。在實(shí)際應(yīng)用中，為了進(jìn)一步提升該技術(shù)應(yīng)用的安全性和可靠性，要求臨床必須準(zhǔn)確和熟練掌握該項(xiàng)操作技巧。所以，該技術(shù)在醫(yī)院方面的推廣具有很好的前景，深受患者和臨床的青睞，值得推廣應(yīng)用。

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