硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案治療多發(fā)性骨髓瘤患者的安全性管理

金七妹

摘要：目的 評估硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案治療多發(fā)性骨髓瘤（MM）的不良反應(yīng)及安全性管理措施。方法 做好給藥前護理，給藥時密切觀察不良反應(yīng)并采取有效措施。結(jié)果 21例患者均完成硼替佐米聯(lián)合化療方案，8例完全緩解（CR），9例非常好的部分緩解（VGPR），4例部分緩解（PR）。38%患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變， 57%患者發(fā)生便秘，19%患者發(fā)生帶狀皰疹，28.5%患者發(fā)生粒細胞和或血小板減少，無1例因不良反應(yīng)中斷治療。結(jié)論 正確和良好的治療和護理，是消除患者不良心理，達到滿意療效的必要措施。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；硼替佐米；不良反應(yīng)；護理；安全性管理

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，已成為繼急性白血病之后第二大血液腫瘤，多見于中老年人。其特征是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)并導致不良后果。硼替佐米（Bortezomib）是首個被美國食品藥品管理局（FDA）批準臨床上使用的泛素-蛋白酶體抑制劑。多項Ⅲ期臨床試驗證實以硼替佐米為基礎(chǔ)的治療顯著提高了MM患者緩解率，延長了患者的生存期，開辟了MM治療的新篇章[1]。但硼替佐米可引起一些不良反應(yīng)，嚴重者甚至影響患者的生活質(zhì)量及最佳治療方案。我科在硼替佐米治療過程中針對不良反應(yīng)及合并癥采取了有效的治療和護理措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月～2014年12月在我科住院的MM患者21例，均符合國際骨髓瘤工作組（IMWG）MM診斷標準[2]，男性12例，女性9例，年齡在39～71歲，平均57歲。臨床分型： IgG 13例， IgA 4 例，輕鏈型3例，未分泌型1例。

1.2化療方案 采用PAD（硼替佐米（商品名萬珂）1.3 mg/m2，靜脈注射，第1、4、8、11 d；地塞米松 20～40 mg/d，靜脈滴注，第1～4 d、第9～12 d；表阿霉素 20 mg/d，靜脈滴注，第1～4 d）及VD（硼替佐米1.3 mg/m2，靜脈注射，第1、4、8、11 d；地塞米松 20～40 mg/d，靜脈滴注，第1～4 d）方案治療。 同時沙利度胺100～200 mg/d維持治療。

1.3化療前護理 化療前給予患者健康教育，正確引導患者認知病情，制定合理有效的護理計劃；告知患者用藥目的、方法，用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及治療措施，減少患者壓力，保持良好心態(tài)，主動配合治療和護理，保證化療順利進行；勞逸結(jié)合，尤其老年人， 不易過度勞累；MM患者易出現(xiàn)病理性骨折，注意臥床休息，避免負重；飲食調(diào)理，宜清淡飲食， 多吃新鮮蔬菜和水果，以補充維生素，多飲水，以促進藥物代謝。

1.4化療護理 指派有經(jīng)驗的護士負責給藥，采用PICC置管，以保護血管，防止靜脈炎和藥液外漏。用3.5 ml生理鹽水將藥物完全溶解， 遵循生理鹽水-化療藥-生理鹽水的輸注原則，于3～5 s內(nèi)靜脈推注。同時做好床旁心電監(jiān)護，輸液時患者平臥，化療后1 h再活動，防止體位性低血壓?；熎陂g注意口腔清潔，軟毛牙刷刷牙，勤漱口，每日3餐后做口腔護理，清除口腔內(nèi)食物殘渣，預(yù)防口腔感染。

2 結(jié)果

2.1療效觀察 21例患者中完成6個療程治療6例，4個療程10例，3個療程3 例，2個療程2例。根據(jù)IMWG療效評價標準[2]，8例完全緩解（CR），9例非常好的部分緩解（VGPR），4例部分緩解（PR）。

2.2不良反應(yīng)觀察及護理

2.2.1周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變（peripheral neuropathy PN）是硼替佐米主要的劑量限制性不良反應(yīng)，發(fā)生率約36%～44%，但是Ⅲ-Ⅳ級的發(fā)生率不足10%[3]。周圍神經(jīng)病變多在第2個療程后出現(xiàn)，隨療程增加發(fā)生率逐漸升高，嚴重程度亦增加。宣教周圍神經(jīng)病變的特點，具有可逆性，是可控制的，消除患者的緊張和擔憂情緒；注意保暖，避免接觸低溫物體；鼓勵患者經(jīng)?；顒又w，按摩四肢末梢血管，促進血液循環(huán)， 緩解疼痛。本組發(fā)生周圍神經(jīng)病變8例（38%），表現(xiàn)為四肢末端肢體異物感、麻木、疼痛，沒有運動神經(jīng)受損的表現(xiàn)。I級或Ⅱ級不伴疼痛，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（維生素B12、復(fù)合維生素B、葉酸、谷氨酰胺等）不需要特別治療。Ⅱ級伴疼痛，需要延長給藥間隔或減少藥物用量。Ⅲ級以上則停藥，本組未出現(xiàn)Ⅲ級以上周圍神經(jīng)病變。

2.2.2胃腸道反應(yīng) 硼替佐米引起的胃腸道不良反應(yīng)通常易于處理，本組患者10例出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐，腹瀉，在化療前30 min常規(guī)使用止吐劑，囑患者清淡飲食、嘔吐間隙期進食、少量多餐及避免含油脂或辣味食物，進食后30 min取半臥位或坐位，以防止食物反流引起嘔吐，及時補液糾正電解質(zhì)酸堿平衡。本組有12例（57%）患者出現(xiàn)便秘（3 d排便1次），便秘多發(fā)生在治療第5～7 d后。指導患者勿用力排便，做腹部按摩，自右下腹開始順時針方向，早、晚2次/d，10回/次；養(yǎng)成每天排便習慣，必要時遵給予乳果糖10 ml/次，3次/d口服，或乳酸桿菌等調(diào)節(jié)腸道菌群。1例患者出現(xiàn)不完全腸梗阻，經(jīng)及時對癥支持治療后腸梗阻解除，未影響繼續(xù)治療。

2.2.3帶狀皰疹 本組4例（19%）患者應(yīng)用硼替佐米3～4個療程后出現(xiàn)帶狀皰疹，皰疹發(fā)生在胸背部2例、腰腹部1例、頭面部1例；皰疹大小不一，部分融合；局部皮膚有灼熱感或刺痛感。護理重視患者疼痛感受，鼓勵患者表達疼痛，正確使用數(shù)字分級評估法（NumericalRatingScale，NRS）來評估疼痛程度，不能正確描述的用臉譜評分法，多與患者交流溝通，加強疼痛教育，提高患者對神經(jīng)痛的認知水平。經(jīng)阿昔洛韋、甲鈷胺等藥物治療及局部爐甘石洗劑、硼酸暗包護理后均治愈。

2.2.4血細胞減少 患者在用藥過程中出現(xiàn)一過性的粒細胞和血小板減少，但是這種抑制是可逆的，在停藥休息10 d均能恢復(fù)。一般不需要使用G-CSF，除非有明顯出血傾向者，也不需要輸注血小板。本組6例（28.5%）出現(xiàn)粒細胞和或血小板減少，均為1～2級，未發(fā)生3級以上血液毒性反應(yīng)，在細胞降低期間做好保護性隔離措施，囑患者臥床休息，勿劇烈活動，禁用牙簽剔牙或用硬牙刷刷牙；剪短指甲，預(yù)防抓傷皮膚，盡量減少穿刺，穿刺部位注意按壓止血。

3 結(jié)論

硼替佐米作為一種新的蛋白酶體抑制劑，已廣泛用于治療MM。硼替佐米常見的不良反應(yīng)有周圍神經(jīng)炎、腹瀉、便秘、血小板減少、帶狀皰疹等，偶有嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生[2-4]。護理人員在使用前要進行專業(yè)培訓，必須要熟悉藥物劑量、配制方法、給藥方法和不良反應(yīng)，按時、準確給藥，及時發(fā)現(xiàn)用藥后的不良反應(yīng)，采取有效措施[5]，保證治療順利進行，最大限度發(fā)揮藥物的作用，提高治療效果。

參考文獻：

[1]Harousseau JL， Palumbo A，Richardson PG， et al. Superior outcomes associated with complete response in newly diagnosed multiple myeloma patients treated with nonintensive therapy ：analysis of the phase 3 VISTA study of bortezomib plus melphalan-prednisone versus melphalan-prednisone[J].Blood， 2010，116（19）：3743-3750.

[2]Kyle RA，Rajkumar SV， Criteria for diagnosis， staging， risk stratification and response assessment of multiple myeloma [J].Leukemia， 2009，23（1）：3-9.

[3]Richardson PG，Sonneveld P，Schuster M，et al. Extended follow-up of a phase 3 trial in relapsed multiple myeloma：final time-to-eventresults of the APEX trial[J].Blood，2007，110：3557-3560.

[4]梁賾隱，任漢云，芩溪南，等.硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案治療多發(fā)性骨髓瘤患者的療效及預(yù)后因素分析[J].中華血液學雜志，2014，32（3）：225-230.

[5]張良滿，盛麗蓉，鐘貞，等.112 例多發(fā)性骨髓瘤患者硼替佐米治療的不良反應(yīng)護理[J].護理學報，2013，20（9B）：30-31.

編輯/蔡睿琳