重度硫酸二甲酯吸入性中毒4例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉伯飛

【摘要】 目的：總結(jié)硫酸二甲酯吸入性中毒的臨床特點(diǎn)、救治方法、轉(zhuǎn)歸。方法：回顧性分析4例硫酸二甲酯吸入中毒患者的臨床表現(xiàn)、搶救措施及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：4例硫酸二甲酯吸入中毒均為重度中毒。4例患者在及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU后予有創(chuàng)機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素、PEEP等綜合治療，4～5 d即氧合改善，肺部滲出明顯吸收，在5～6 d均成功脫機(jī)。1例因氣道損傷較輕，予第6天順利拔除經(jīng)口氣管插管，其余3例均屬重度氣道吸入性損傷，在持續(xù)ICU治療19、28、20 d均成功拔除人工氣道，其中1例在住院19 d出現(xiàn)因氣道異物導(dǎo)致窒息經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。所有患者眼部損傷經(jīng)及時(shí)沖洗和含抗生素、激素眼藥水治療后約5～7 d后好轉(zhuǎn)，未有視力下降和角膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)輕度肝功能損害，經(jīng)治療1周后復(fù)查正常。4例患者均順利康復(fù)出院。結(jié)論：硫酸二甲酯具有高毒性，吸入性中毒主要損傷眼、呼吸系統(tǒng)，而且進(jìn)展迅速，重度中毒，均出現(xiàn)中毒性肺水腫甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），以及嚴(yán)重的氣道損傷，主要搶救治療要點(diǎn)為盡早機(jī)械通氣，早期、足量短程使用糖皮質(zhì)激素糾正低氧血癥和中毒性肺水腫，并定期以氣管鏡檢查評(píng)估氣道損傷程度，并指導(dǎo)氣道管理，防止嚴(yán)重氣道相關(guān)性并發(fā)癥，預(yù)后均良好。

【關(guān)鍵詞】 重度； 硫酸二甲酯； 吸入性中毒； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0138-03

硫酸二甲酯是一種無(wú)色略有洋蔥氣味的油狀液體，在化工行業(yè)中作為甲基化原料，主要用于制藥、染料、香料等工業(yè)，有報(bào)道其作用與芥子氣相似，急性毒性類似光氣，比氯氣大15倍，屬高毒類，易揮發(fā)和強(qiáng)烈刺激性[1]。硫酸二甲酯中毒主要經(jīng)呼吸道吸入，表現(xiàn)為氣道吸入性損傷和中毒性肺水腫，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），也可直接接觸皮膚和眼結(jié)膜造成灼傷。查閱近期文獻(xiàn)，雖有少量報(bào)道，但對(duì)出現(xiàn)重度吸入性氣道損傷報(bào)道不多。本文分析和總結(jié)4例硫酸二甲酯重度吸入性中毒患者臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例介紹

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2011年6月、7月及2015年2月收治的4例重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者。其中男3例，女1例，年齡33～54歲，平均41歲。均因工作中不當(dāng)作業(yè)或誤操作，其中2例為工作時(shí)，儲(chǔ)有硫酸二甲酯原料泄漏掉入蓄水池；另2例為收廢品的夫婦，其在切割儲(chǔ)有硫酸二甲酯的廢舊桶后用水槍沖洗，均導(dǎo)致大量硫酸二甲酯煙霧吸入導(dǎo)致中毒，均于吸入后5～6 h入院。

1.2 臨床特征

4例患者在吸入硫酸二甲酯后，發(fā)病迅速，在吸入后半小時(shí)即出現(xiàn)相應(yīng)的刺激反應(yīng)，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、咳痰、流涕、流淚、眼結(jié)膜充血水腫、不能睜眼、眼部酸痛不適，視物模糊等。所有病例均在5～6 h達(dá)高峰，出現(xiàn)胸悶、氣急，聲嘶，有2例甚至不能發(fā)聲，呼吸困難及脈氧下降。所有病例均出現(xiàn)口唇發(fā)紺，雙肺聽(tīng)診均呼吸音粗糙，聞及較多干、濕啰音。2例喉鏡檢查見(jiàn)咽部充血水腫，咽后壁腫脹，會(huì)厭水腫。4例患者在建立人工氣道后行纖維支氣管鏡檢查，1例表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血水腫，其余3例均為氣管、支氣管黏膜廣泛糜爛，附有壞死組織，部分脫落，支氣管開(kāi)口黏膜水腫增厚，管腔狹窄等重度呼吸道損傷表現(xiàn)，見(jiàn)表1。

4例患者在入院后測(cè)血氧飽和度（SpO2）在83%～91%，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海≒aO2<60 mm Hg），氧合指數(shù)（PaO2/FIO2<150 mm Hg）。4例患者胸片或肺部CT均提示雙肺片狀滲出影，紋理增深。4例患者入院時(shí)血白細(xì)胞均>10×109/L，凝血分析，CRP及PCT均在正常范圍，2例患者在病程中出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，見(jiàn)表1。

1.3 臨床診斷

《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒呼吸系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 73-2009）診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性氣管-支氣管炎；（2）呈哮喘樣發(fā)作；（3）1～2度喉阻塞。中度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性支氣管肺炎；（2）急性吸入性肺炎；（3）急性間質(zhì)性肺水腫；（4）3度喉阻塞。重度中毒，凡具有以下之一者：（1）肺泡性肺水腫；（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；（3）并發(fā)嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫；（4）4度喉阻塞；（5）猝死。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)4例患者均為重度中毒。

1.4 治療

患者在吸入硫酸二甲酯后，發(fā)病迅速，所有病例均在5～6 h達(dá)高峰，出現(xiàn)呼吸道水腫及脈氧下降，甚至嚴(yán)重呼吸衰竭。需立即收入重癥ICU病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，吸氧，臥床休息。

低氧血癥、中毒性肺水腫及ARDS治療。血?dú)馓崾镜脱跹Y，立即予氣管插管，通暢氣道，并予PEEP減少肺部滲出，防止肺泡萎陷。盡早短期足量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，4例均給予甲基強(qiáng)的松龍160～240 mg/d，使用3～5 d后，氧合改善、肺部水腫吸收后及時(shí)停用。所用患者均在5 d左右中毒性肺水腫好轉(zhuǎn)。

眼部受污染時(shí)給予局部生理鹽水或清水沖洗眼，再用5～10%的碳酸氫鈉沖洗及眼藥水滴眼，所有患者眼部損傷經(jīng)及時(shí)沖洗和含抗生素、激素眼藥水滴眼治療后在5～7 d后好轉(zhuǎn)，未有視力下降和角膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

加強(qiáng)氣道管理。氣管插管建立后盡早予纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估氣道損傷程度，3例均屬重度氣道吸入性損傷，在氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道嚴(yán)重?fù)p傷后分別在插管后第2天和第3天予氣管切開(kāi)治療。在人工氣道維持期間，盡量維持淺鎮(zhèn)靜，保留患者嗆咳能力，3例患者均在吸入損傷后第3天開(kāi)始出現(xiàn)氣管壞死脫落組織，均順利嗆出，其中病例3自行嗆咳出多塊長(zhǎng)約8 cm長(zhǎng)膜狀組織，并且在住院19 d出現(xiàn)氣道脫落物致嚴(yán)重氣道梗阻窒息癥狀，均及時(shí)搶救治療后好轉(zhuǎn)。按照VAP預(yù)防指南，制定VAP集束化管理策略。3例長(zhǎng)時(shí)間留置人工氣道均出現(xiàn)了人工氣道相關(guān)性肺炎，且以耐藥菌為主，需加強(qiáng)氣道護(hù)理。endprint

其他綜合治療。包括霧化吸入、抗感染、支氣管解痙、祛痰、止咳及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，嚴(yán)格控制血糖，后期需反復(fù)送檢分泌物行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用敏感抗生素，盡早鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

心理護(hù)理。患者因嚴(yán)重氣道損傷，住院周期長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間留置人工氣道，給予必要的心理護(hù)理和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，防止譫妄，以消除患者和家屬緊張、恐懼、情緒焦慮及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心等。

1.5 臨床轉(zhuǎn)歸

4例患者在及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU后予有創(chuàng)機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素、PEEP等綜合治療，4～5 d即氧合改善，肺部滲出明顯吸收，在5～6 d均成功脫機(jī)。病例2因氣道損傷較輕，予第6天順利拔除經(jīng)口氣管插管，其余3例均屬重度氣道吸入性損傷，在氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道嚴(yán)重?fù)p傷后均予早期氣管切開(kāi)治療。所有患者眼部損傷經(jīng)及時(shí)沖洗和含抗生素、激素眼藥水治療后約5～7 d后好轉(zhuǎn)，未有視力下降和角膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例出現(xiàn)輕度肝功能損害，經(jīng)治療1周后復(fù)查正常。經(jīng)反復(fù)氣管鏡檢查評(píng)估和指導(dǎo)治療，3例重度氣道損傷患者在持續(xù)ICU治療第19、28、20天均成功拔除人工氣道，其中病例3在住院第19天出現(xiàn)因氣道異物導(dǎo)致窒息經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。4例患者均順利康復(fù)出院。出院前行肺部CT無(wú)嚴(yán)重異常，氣道三維CT檢查未見(jiàn)狹窄，肺功能檢查僅病例3輕度肺功能下降。隨訪期間無(wú)運(yùn)動(dòng)耐力受損。

2 討論

硫酸二甲酯中毒機(jī)制目前尚不完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其毒性作用為抑制機(jī)體氧化還原酶系統(tǒng)的反應(yīng)，影響甲基化過(guò)程，水解后產(chǎn)生甲醇、硫酸及硫酸氫甲酯而引起毒作用，主要引起呼吸系統(tǒng)和眼損害，還可引起心、肝、腎等器官損害。大量吸入硫酸二甲酯，其水解產(chǎn)生的硫酸對(duì)局部黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用，引起呼吸道炎癥和肺水腫[1-3]。硫酸二甲酯吸入后可直接損傷肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管壁通透性增加，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，活性降低，肺泡萎陷。從而導(dǎo)致肺間質(zhì)或肺泡水腫，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)呼吸衰竭[4]。

硫酸二甲酯吸入性損傷主要表現(xiàn)為上呼吸道刺激癥狀及氣管、支氣管炎，重者迅速進(jìn)展為中毒性肺水腫甚至嚴(yán)重ARDS，并且存在嚴(yán)重氣道水腫和氣道損傷。急性中毒潛伏期極短，文獻(xiàn)[5]報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)報(bào)道1～8 h，與此處觀察數(shù)據(jù)較相近，4例患者在吸入硫酸二甲酯后，發(fā)病迅速，在吸入后0.5 h即出現(xiàn)相應(yīng)的刺激反應(yīng)，陣發(fā)性咳嗽、咳痰、流涕、羞明、流淚、眼結(jié)膜充血水腫、不能睜眼、眼部酸痛不適、視物模糊等。所有病例均在5～6 h達(dá)高峰，出現(xiàn)胸悶、氣急、聲嘶，有2例甚至不能發(fā)聲，呼吸困難及脈氧下降，甚至嚴(yán)重呼吸衰竭。本組4例患者在入院時(shí)已存在呼吸衰竭和肺水腫表現(xiàn)。經(jīng)喉鏡和纖維支氣管鏡檢查所有病例均出現(xiàn)了嚴(yán)重氣道水腫和氣道損傷。國(guó)內(nèi)黃宇等[6]報(bào)道5例吸入硫酸二甲酯致呼吸道損傷，均短時(shí)間內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀及嚴(yán)重氣道水腫。氣管鏡下見(jiàn)氣管內(nèi)黏膜腫脹較劇，并有白色假膜覆蓋，阻塞部分支氣管，導(dǎo)致肺不張、氣道出血及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。與此次報(bào)道一致，3例患者均多次出現(xiàn)脈氧下降，經(jīng)及時(shí)清理后，病情改善。

因此早期搶救重點(diǎn)是迅速通暢氣道，糾正低氧和肺水腫是搶救生命的關(guān)鍵。本組4例患者均在出現(xiàn)呼吸道水腫及呼吸衰竭后立即轉(zhuǎn)入ICU予氣管插管機(jī)械通氣治療。腎上腺糖皮質(zhì)激素可起到抗炎、抗過(guò)敏、降低肺泡滲出和毛細(xì)血管通透性的作用，是治療化學(xué)性中毒性肺水腫的重要藥物。藥物霧化吸入，如布地奈德，可以緩解支氣管痙攣水腫，改善通氣，對(duì)緩解病情也有重要作用。機(jī)械通氣，呼吸末正壓通氣是治療肺水腫的關(guān)鍵治療措施，通過(guò)正壓通氣，可擴(kuò)張塌陷的肺組織，糾正通氣/血流比例失調(diào)。

硫酸二甲酯導(dǎo)致的氣道損害，時(shí)間較長(zhǎng)，如處理不善，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。3例患者均氣管切開(kāi)，人工氣道留置時(shí)間均較長(zhǎng)，并反復(fù)出現(xiàn)氣道壞死脫落物導(dǎo)致氣管或支氣管的阻塞、肺不張，甚至窒息。有報(bào)道稱硫酸二甲酯吸入性中毒嚴(yán)重時(shí)可氣管、支氣管上皮細(xì)胞壞死，甚至穿破導(dǎo)致氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫[3]。纖維支氣管鏡檢查在硫酸二甲酯導(dǎo)致的吸入性中毒中有重要的意義，可以幫助早期判斷損傷程度，并及時(shí)予沖洗清理脫落的壞死組織及痰液，有效控制肺部感染。3例嚴(yán)重氣道損傷患者均反復(fù)多次在氣管鏡的檢查和治療后好轉(zhuǎn)，氣管損傷修復(fù)，順利拔除人工氣道，康復(fù)出院。

患者因氣道損傷，氣管敏感性增加，頻繁咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致血壓增高，氣道出血，需適當(dāng)予鎮(zhèn)靜、止咳治療，予右美托嘧啶維持淺鎮(zhèn)靜，降低氣道激惹，同時(shí)又不影響嗆咳能力，患者多次自行嗆出多塊壞死組織?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間留置人工氣道，并留住ICU病房，予鎮(zhèn)靜治療也有助于降低譫妄發(fā)生。

本組病例主要為眼和呼吸道損傷及中毒性肺水腫，僅有2例病程中出現(xiàn)輕度肝功能損害，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。患者監(jiān)測(cè)凝血、CRP、PCT均正常，提示硫酸二甲酯吸入性中毒主要以局部反應(yīng)為主，未見(jiàn)有全身?yè)p害。

綜上所述，對(duì)重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡早通暢氣道，早期足量、短程使用糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)低氧血癥、肺水腫則給予氣管插管機(jī)械通氣。對(duì)于而最突出的是氣道吸入性損傷，應(yīng)早期予氣管切開(kāi)治療，便于呼吸道管理，并定期予纖維支氣管鏡評(píng)估和指導(dǎo)治療，患者經(jīng)ICU綜合治療后預(yù)后較好，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2016-08-15）endprint