宮頸機(jī)能不全應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)治療的臨床觀察

陳君，陳祿英，彭愛云

（廣東省羅定市婦幼保健院，廣東 羅定527200）

宮頸機(jī)能不全應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)治療的臨床觀察

陳君，陳祿英，彭愛云

（廣東省羅定市婦幼保健院，廣東 羅定527200）

目的 探討采用宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的療效。方法 選取我院2011年6月至2014年6月期間收治的宮頸機(jī)能不全的孕婦48例，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為擇期組 （35例）和緊急組 （13例），均行宮頸環(huán)扎術(shù)。觀察兩組臨床療效。結(jié)果 擇期組的手術(shù)孕周顯著低于緊急組 （P＜0.05）；擇期組的術(shù)后延長(zhǎng)妊娠周數(shù)和分娩孕周均顯著高于緊急組 （P＜0.05）；擇期組的存活率和足月率均顯著高于緊急組 （P＜0.05），而流產(chǎn)率和早產(chǎn)率均顯著低于緊急組 （P＜0.05）。結(jié)論 擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的療效優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，后者可作為宮頸機(jī)能不全治療不及時(shí)的補(bǔ)救措施。

療效；宮頸機(jī)能不全；宮頸環(huán)扎術(shù)

宮頸機(jī)能不全 （cervical incompetence，CI）是導(dǎo)致孕晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的常見原因，是指宮頸在孕晚期或孕中期出現(xiàn)無痛性擴(kuò)張，導(dǎo)致胎膜早破和胎兒娩出。目前臨床治療的主要方式為宮頸環(huán)扎術(shù)［1］。本研究探討進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)，分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年6月至2014年6月期間收治的宮頸機(jī)能不全的孕婦48例，均符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有≥2次妊娠中期以后的早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)；②流產(chǎn)時(shí)無先兆癥狀；③非孕期8號(hào)擴(kuò)宮條無阻力通過宮頸管；④B超提示子宮峽部呈漏斗狀或U型擴(kuò)張，子宮頸管長(zhǎng)度＜2.5 cm，子宮頸管內(nèi)口＞2.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在縱膈子宮、單 （雙）角子宮、鞍狀子宮等子宮畸形；②胎盤及胎兒異常。根據(jù)不同的手術(shù)時(shí)機(jī)分為擇期組 （35例，宮頸陰道部外觀正常，無明顯短縮）和緊急組 （13例，宮口已開大，甚至羊膜囊突出）。擇期組中，年齡22～45歲，平均年齡 （32.56±3.22）歲；孕次2～ 5次，平均（3.50±0.36）次。緊急組中，年齡23～42歲，平均年齡 （32.62±3.25）歲；孕次3～6次，平均 （4.56±0.31）次。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：住院后常規(guī)行血常規(guī)、陰道分泌物檢查、凝血、C反應(yīng)蛋白檢查。常規(guī)行B超檢查，排除胎兒畸形，了解宮頸內(nèi)口寬度、宮頸管長(zhǎng)度等情況。McDonald法：患者給予硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道。宮頸充分暴露，對(duì)于羊膜囊脫出者用手指上推至宮頸內(nèi)口水平，將宮頸前后唇夾起并稍向下牽拉。自膀胱下溝用慕絲林環(huán)扎帶圓針從1點(diǎn)進(jìn)針，11點(diǎn)處出針，進(jìn)針后深達(dá)宮頸肌層2／3，再依次從10點(diǎn)、7點(diǎn)、4點(diǎn)進(jìn)針，并分別從8點(diǎn)、5點(diǎn)、2點(diǎn)出針，避開3點(diǎn)和9點(diǎn)，防止對(duì)子宮動(dòng)脈下行支造成損傷而出血。為減少縫線對(duì)宮頸的切割力，兩針間穿一長(zhǎng)0.5 cm硅膠管，在陰道前窟窿處打結(jié)，宮頸口通過4號(hào)Hegar擴(kuò)張器或容一小指尖為宜，留尾線3 cm，以備拆線時(shí)牽拉。術(shù)后處理與監(jiān)測(cè)：術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，保持外陰清潔，繼續(xù)靜滴安胎藥，術(shù)后無異?，F(xiàn)象7～14 d可出院。術(shù)后避免久坐、久站，禁止性生活，可輕微活動(dòng)，避免負(fù)重，教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、宮縮，并注意預(yù)防便秘，每2周到院進(jìn)行一次B超檢查，查看宮頸及胎兒發(fā)育的情況。注意陰道流血流液、腹痛等情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)孕周、術(shù)后延長(zhǎng)妊娠周數(shù)、分娩孕周情況及統(tǒng)計(jì)兩組的存活率、足月率、流產(chǎn)率和早產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 擇期組的手術(shù)孕周顯著低于緊急組（P＜0.05），術(shù)后延長(zhǎng)妊娠周數(shù)和分娩孕周均顯著高于緊急組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)孕周 （周）分娩孕周 （周）術(shù)后延長(zhǎng)妊娠周數(shù) （周）擇期組 35 15.36±2.16 35.85±5.23 20.55±5.23緊急組 13 22.85±4.02 29.42±5.06 10.56±2.63 t值 8.330 3.817 8.716 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組手術(shù)療效比較 擇期組的存活率和足月率均顯著高于緊急組 （P＜0.05），而流產(chǎn)率和早產(chǎn)率均顯著低于緊急組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較 ［n（%）］

3 討論

宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率約為0.1%～2.0%，可明顯增加孕晚期早產(chǎn)和自然流產(chǎn)的發(fā)生率。在解剖上，子宮頸本身無括約肌結(jié)構(gòu)，但在妊娠期子宮內(nèi)口卻起到封閉管腔、支持胎兒生長(zhǎng)的與括約肌類似的作用［2］。這種作用在宮頸機(jī)能不全時(shí)會(huì)明顯減弱或消失，而宮內(nèi)壓隨著孕周的增加不斷升高，羊膜囊可突出宮頸內(nèi)口至子宮外口，致胎膜破裂。臨床上有多種療法，如期待治療、手術(shù)治療等，其中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的宮頸環(huán)扎術(shù)仍是目前治療宮頸機(jī)能不全的主要手段。該手術(shù)可使孕婦的妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，提高母嬰結(jié)局［3］。擇期宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間一般為孕16～20周，在宮頸尚未改變時(shí)行預(yù)防性手術(shù)；宮頸內(nèi)口呈“鳥嘴狀”改變時(shí)行應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)；患者出現(xiàn)盆腔壓力大、宮頸外口可見胎膜膨出、陰道分泌物增多、宮頸易擴(kuò)張等癥狀時(shí)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。緊急情況下行宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)，手術(shù)操作復(fù)雜，失敗率較高。本研究中，擇期組存活率為88.6% （與文獻(xiàn)［4］報(bào)道的89.2%基本一致），顯著高于緊急組的61.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），其原因考慮為行緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)的患者發(fā)生感染性疾病 （如顯性毛膜羊膜炎）的風(fēng)險(xiǎn)較大，易導(dǎo)致宮縮的發(fā)生，導(dǎo)致流產(chǎn)。另外，當(dāng)患者出現(xiàn)陰道分泌物增多、羊膜囊明顯膨出時(shí)，手術(shù)操作復(fù)雜難度顯著增大，術(shù)中胎膜在羊膜囊回納過程中可自子宮下段分離而導(dǎo)致破裂，從而影響母嬰結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，擇期組的手術(shù)療效顯著優(yōu)于緊急組 （P＜0.05），但另一方面，緊急組的存活率仍有61.5%，因此可作為宮頸機(jī)能不全治療不及時(shí)時(shí)的補(bǔ)救手段。

手術(shù)前后對(duì)妊娠結(jié)局的影響因素有以下方面：①感染與宮縮。前者是手術(shù)失敗的主要原因，是引起宮縮的重要因素［5］。本研究中，胎膜早破及感染在回訪患者術(shù)后早產(chǎn)、流產(chǎn)的原因中占53.64%，故術(shù)前應(yīng)行陰道宮頸分泌物培養(yǎng)，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理，檢查陽性患者行羊膜腔穿刺術(shù)，再行宮頸環(huán)扎術(shù)。同時(shí)研究［6］發(fā)現(xiàn)，宮縮是影響手術(shù)療效的重要因素，其中手術(shù)前后存在宮縮或?qū)m縮強(qiáng)的孕婦，其手術(shù)療效明顯差于無宮縮者或?qū)m縮弱的孕婦。因此，應(yīng)重視術(shù)前宮縮的治療，若術(shù)前已宮縮，應(yīng)積極使用宮縮抑制劑，待宮縮減弱再行手術(shù)。②孕周。一般認(rèn)為妊娠14～18周手術(shù)可明顯提高妊娠成功率，妊娠12周前手術(shù)因?qū)m頸敏感，易發(fā)生流產(chǎn)，孕22周后易導(dǎo)致早產(chǎn)，并易并發(fā)酸中毒、重要臟器功能損傷、貧血、宮腔感染及缺血缺氧性腦?。?－8］。因此，在實(shí)施宮頸換扎術(shù)時(shí)應(yīng)在適宜孕齡內(nèi)，從而提高新生兒結(jié)局。③術(shù)后處理。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查B超，一般每2～4周一次，嚴(yán)密觀察宮頸變化，若發(fā)現(xiàn)有宮縮現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)有效抑制宮縮。同時(shí)應(yīng)注意拆線時(shí)機(jī)的選擇，在妊娠37～38周時(shí)可預(yù)防性拆除宮頸縫線，未足月孕婦一般較易發(fā)生宮縮［9］，宮口開大3～4 cm即可拆線。

綜上所述，采取宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的療效值得肯定，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)以及檢測(cè)手術(shù)前后宮縮、感染情況對(duì)手術(shù)的成功進(jìn)行具有至關(guān)重要的作用。

[1] 吳曉娟,嚴(yán)園,周曉.改良式宮頸環(huán)扎術(shù)治療前置胎盤子宮下段出血的臨床研究 [J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(17):2374-2375,2378.

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[3] 郎爽,李玉巖,楊真真,等.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全致宮頸擴(kuò)張臨床分析 [J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(6):39-40.

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（責(zé)任編輯：何華）

Clinical Observation on Cervical Cerclage in the Treatment of Cervical Incompetence

CHEN Jun,CHEN Luying,PENG Aiyun(Luoding Maternal and Child Health Hospital,Luoding 527200,China)

ObjectiveTo explore the curative effect of cervical cerclage in the treatment of cervical incompetence.Methods48 cases of pregnant women with cervical incompetence admitted to our hospital from June 2011 to June 2014 were selected and divided into selective group(35 cases)and emergency group(13 cases)according to different operation time.All pregnant women in two groups received cervical cerclage.The clinical curative effect of two groups were observed.ResultsThe surgical gestational age of selective group was significantly lower than that of emergency group(P＜0.05).The postoperative prolonged gestational age and delivery gestational age of selective group were significantly higher than those of emergency group(P＜0.05).The survival rate and full-term rate of selective group were significantly higher than those of emergency group(P＜0.05),and the miscarry rate and premature birth rate were significantly lower than those of emergency group(P＜0.05).ConclusionsThe clinical effect of selective cervical cerclage is better than that of emergency cervical cerclage.The latter can be used as a remedial measure when the treatment of cervical incompetence is not in time.

Curative effect;Cervical incompetence;Cervical cerclage

R713.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.01.0045

2016－05－02

2016－07－08

陳君 （1975－），女，廣東羅定人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，宮頸機(jī)能不全。