國醫(yī)大師劉志明從“腎虛血瘀”論治冠心病經(jīng)驗

劉簽興 劉如秀

冠心病是心血管臨床多發(fā)病，好發(fā)于40歲以上成人，其發(fā)病率、致殘率和致死率隨著人口老齡化的發(fā)展呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，是嚴重危害人類健康的常見病。中醫(yī)歷代典籍中雖無“冠心病”病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”等記載。漢代張仲景在《金匱要略》中首先提出“胸痹”病名，并以“陽微陰弦”高度概括了胸痹的病因病機，提供了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等一系列臨床有效方。明清以降，眾多醫(yī)家不斷豐富胸痹的病機認識與治療，一般認為其由正氣內(nèi)虛、氣滯、寒凝、瘀血等引起。到20世紀后期，基于對張仲景、王清任、葉天士等化痰除濕、活血化瘀學(xué)術(shù)思想的繼承與創(chuàng)新，胸痹中痰濕血瘀的病因病機成為共識，然而經(jīng)過幾十年的臨床實踐之后，發(fā)現(xiàn)采用化痰除濕、活血化瘀之法治療，其有效者，亦有不效者。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院劉志明老中醫(yī)，系第一批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，首屆“首都國醫(yī)名師”，第二屆“國醫(yī)大師”，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作70余年，學(xué)驗俱豐。劉教授遍覽諸家論述，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗，對冠心病病因、病機及治療提出獨到見解，并凝煉出從“腎虛血瘀”論治冠心病的學(xué)術(shù)觀點，提出“補腎”“通陽”“化瘀”的治療三法，臨床辨證施用，療效顯著。

1 辨因析理，肇始于腎

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病發(fā)病多在40歲以后。中醫(yī)學(xué)認為，人的衰老亦自四十而始，《靈樞·天年》論之曰：“人生十歲，五臟始定，……四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)鬢頒白，平盛不搖，故好坐?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》也云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！碧拼鷮O思邈《備急千金方》更明確指出“人年五十以上，陽氣日衰，損與日增，心力減退”，由此可見，衰老與冠心病發(fā)生密切相關(guān)。

劉教授認為冠心病患者，均存在不同程度的腎元匱乏?；颊咝乇孕耐窗l(fā)作之時，運用活血化瘀、溫通祛痰等法，雖能取效于一時，但醫(yī)者若審證不詳而長期妄施攻伐，一派大開大破之藥，勢必戕傷患者正氣，動搖根本，使腎元妄動，難以取得長遠療效，愈活血，愈心痛，得不償失[1]。劉教授認為，冠心病的發(fā)生，應(yīng)以正虛為本，邪實為標。正虛首當責之于患者年老正氣虧虛，五臟衰弱、氣血陰陽俱不足等，但尤以腎元匱乏為要。年老腎虛不僅為冠心病發(fā)生始動環(huán)節(jié)，更是其發(fā)展惡化的根源。

2 推論病機，腎虛血瘀

劉教授認為，年老腎虛是老年人胸痹發(fā)生的始動因素，而瘀血則為胸痹的重要實邪，這兩個方面相互影響交織，形成了冠心病遷延難愈和反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)。故冠心病之“腎虛血瘀”實乃既有本虛的一面，又有標實的一面，即腎虧為本、血瘀為標[2]。心腎相關(guān)、腎病及心，腎元虧虛，標邪叢生。

2.1 心腎相關(guān)，腎病及心

從生理上說，心腎的關(guān)系如《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中。”經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，少陰同氣，感傳相受；心居上焦屬陽主火，腎位下焦屬陰主水，上者宜降，下者宜升，心腎相交，水火既濟，如《千金要方》曰“夫心者，火也；腎者，水也；水火相濟”，方能交泰陰陽，坎離相合；心主血脈而藏神，腎主封藏而納精，神為精之主，精乃神之根，古人“積精全神”之道，就是賴此心腎精神互用之能；心者，君火之位，腎者，相火之宅，君相安位，則主明下安。故此《類證治裁》總結(jié)心腎之間的關(guān)系，謂：“陽統(tǒng)乎陰，心本于腎?！?/p>

從病理上說，《素問·上古天真論》云“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……腎臟衰，形體皆極”，明言隨著年齡的增長，人體腎精漸虧、腎氣漸衰的變化情況，加之本病多見于腦力工作者，“泥丸宮”精髓漸消，神氣內(nèi)耗，又加重了心腎之間水火的不平衡[3]；張景岳曰“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下。心氣虛者，未有不因乎精”，指出了病理上，心腎之間的下虛則上不寧的普遍關(guān)聯(lián)?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》中云“諸心痛者，皆少陰厥氣上沖也”，是將心腎同屬少陰，經(jīng)氣同求，一逆皆逆之理來說?！夺t(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦謂“或縱欲過度，氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之而瘀”，指出了腎虛血瘀的原因，即腎之元氣已虛，氣虛不能推動血行，進而造成脈澀而瘀阻為患，發(fā)為胸痹之謂。

2.2 心血瘀阻，標邪叢生

胸痹發(fā)作的主要病機為心脈痹阻，無論氣滯、寒凝、痰濁，還是臟腑氣血陰陽虧虛，其結(jié)果均最后以導(dǎo)致瘀血，心脈痹阻，胸陽失曠而發(fā)為胸痹。故可以認為：瘀血既作為其他致病因素引起的病理產(chǎn)物致病，也可單獨作為致病因素或與其他因素共同致病。對此，施今墨老中醫(yī)曾論：“有心虛邪干而痛，有陽氣郁伏而痛，有血瘀在絡(luò)不行而痛，有血虛不榮而痛，有痰濕阻抑而痛。最后皆導(dǎo)致血行不暢，不通則痛?！睂Υ苏?，劉教授亦有同感，并認為瘀血是胸痹的重要實邪，這與胸痹病“邪之所湊，其氣必虛”的臟虛本質(zhì)有著密切聯(lián)系?，F(xiàn)代研究亦證實，血瘀證在冠心病心絞痛中的證型分布最多，臨床丹參等養(yǎng)血活血藥使用率最高[4]。

3 據(jù)證施法，精簡方藥

在胸痹的治療上，根據(jù)“虛者補之，實者瀉之”的治療原則，“扶正祛邪”當屬胸痹的治療大法。劉教授認為，臨證之時醫(yī)者必須分清輕重緩急，標本虛實。急則治其標，緩則治其本或標本兼顧。因冠心病的本質(zhì)屬虛，因虛致實，故治療原則應(yīng)以補為主，以補為通，通補兼施，使補而不壅，通而不傷，總結(jié)“補腎”“通陽”“化瘀”治療三法[5]。

3.1 補腎

劉教授根據(jù)患者腎元虧虛的基本生理病理特點，按陰陽互根與五臟相關(guān)理論、病情進展情況，辨證的施以滋腎填精、補腎扶陽、潛斂浮火等藥物，使補而不壅、填而不滯，俾使精血神氣得以互化，下源培植之水不絕?，F(xiàn)代研究表明，補腎藥能降低冠脈阻力，擴張冠脈，增加冠脈血流量，改善冠脈循環(huán)；顯著提高小鼠對缺氧的耐受力，并能消除動脈硬化；改善脂質(zhì)代謝[6]。此正如周慎齋所說：“欲補心者，須實腎，使腎得升……乃心腎之法也?！?/p>

3.2 通陽

《金匱要略》認為“陽微陰弦”是胸痹發(fā)生時的基本病機，故而宣通胸曠之陽、復(fù)其離照，是治療當中的重要一環(huán)。劉教授認為“陽無取乎補，宣而通之”，因陽氣積于胸中，宣通流暢，則有助心行血之能；若不流通，則有心火亢旺，焚屋燎原之勢。且劉教授借《醫(yī)學(xué)發(fā)明》“通則不痛，痛則不通，痛隨利減，當通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”之言，闡釋通養(yǎng)胸陽之法對迅速緩解臨床癥狀的重要意義[7]。

3.3 祛瘀

《素問·舉痛論》道“心痹者，脈不通”，“心脈痹阻”是胸痹心痛的病機特點，故而活血祛瘀當為急治之法。劉教授告誡，胸痹雖應(yīng)首重補虛，但治療之際，還應(yīng)標本兼顧，佐以化瘀、活血、理氣等祛邪之法?；钛铕隹墒剐年柕谜?、血脈得通、心痛得止；理氣活血可使氣機通暢、血脈得養(yǎng)、胸痹得消。

3.4 方藥

胸痹的具體用藥，劉教授提倡精簡藥對，巧妙立方，靈活化裁，務(wù)求契合病機，不做添足無用之功。在疾病急性發(fā)作期，治療當以祛邪治標為主，雖烏頭、附子不避其溫；雖川芎、延胡索，不嫌其峻。在疾病緩解期，治療當以滋腎復(fù)本為主，佐以通陽化瘀為輔，劉教授認為，此時選方可宗首烏延壽丹合瓜蔞薤白劑之意化裁。首烏延壽丹是清代陸九芝推薦的老年常用方，現(xiàn)代研究認為其可以抗動脈粥樣硬化，保護缺血的心肌，是老年強壯方[8]。瓜蔞薤白劑則是張仲景治療胸痹的專方，臨床療效顯著。劉教授化合兩方，將補腎、通陽、祛瘀三法熔于一爐，用于治療腎陰虧虛、心陽瘀阻型冠心病，療效顯著。方中制何首烏為君，補腎精、滋肝血，精血互化使心脈得養(yǎng)；瓜蔞寬胸滌痰，薤白通陽散結(jié)，二者合用為臣，痰去結(jié)散，胸陽得展；佐以三七，活血化瘀使血脈通暢。諸藥合用，共奏補腎、通陽、化瘀之功。

劉教授臨床常喜用生曬參-生地黃、黑桑椹-制何首烏、山茱萸-枸杞子、三七粉-丹參、瓜蔞-薤白等藥對，其認為醫(yī)者用藥配伍，必須開合升降，氣味薄厚，正反互佐，陰陽相須，此是醫(yī)家治療慢性病必須考慮的[9]。因胸痹病程多以年月累計，其病情進展與靜止多交替出現(xiàn)，病邪長期共存，且兼有長期性和復(fù)雜性的特點，因此在整體治療的合理階段注意兼顧祛邪，則可以大大縮短治療周期。另劉教授強調(diào)，穩(wěn)定期改湯劑為丸劑，徐徐滲入，亦可收到穩(wěn)固療效。

4 學(xué)習(xí)反思，體會心得

從單純化瘀治療的喜憂參半，到反思新的觀點、醫(yī)理論證，研用方藥、證之臨床，筆者綜觀劉教授從“腎虛血瘀”論治冠心病學(xué)術(shù)觀點的形成過程，有以下體會。

4.1 整體觀念

在整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治，一直被認為是中醫(yī)治療疾病的一大特色，而真正基于整體視角下的臨床疾病治療，卻往往是難以落到實處的?！端貑枴た日摗分小拔迮K皆令人咳，非獨肺也”開啟了一個“五臟相關(guān)”的認識模式，五臟六腑，表里內(nèi)外，牽一發(fā)而動全身。因而“見痰治痰，見血治血”的醫(yī)師只能算是“粗工”，真正做到“見痰不治痰，見血休治血”才是對整體觀念有了深層次的理解與認識。治療胸痹，如果沒有整體觀念，沒有五臟相關(guān)的意識，便只會有“言必活血、方必化瘀”的認識，讓人產(chǎn)生活血化瘀盡愈胸痹的錯誤認識，僵化中醫(yī)思維，使中醫(yī)療效難以提高。

4.2 學(xué)術(shù)發(fā)展

借鑒西醫(yī)的檢查和技術(shù)，中醫(yī)可以認識一些以前不曾認識的問題和現(xiàn)象，從而促進學(xué)術(shù)的發(fā)展。如關(guān)于再生障礙性貧血，中醫(yī)學(xué)認為屬于“虛勞”“血證”范疇。20世紀70年代老中醫(yī)根據(jù)“脾主生血”，多用健脾養(yǎng)血法，方選歸脾湯或當歸補血湯治療；20世紀70年代后，結(jié)合西醫(yī)檢查，認為是骨髓造血功能減低或衰竭造成本病，于是，依據(jù)“腎主骨生髓”的認識，從補腎填精為主治療，療效才得以大幅提高[10]。對于胸痹的認識與治療，亦經(jīng)歷了這樣的過程，并且隨著研究的深入，還在有新的學(xué)術(shù)發(fā)展和進步。劉教授從“腎虛血瘀”論治冠心病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，在臨床和基礎(chǔ)研究方面都有著可靠的依據(jù)：劉如秀[11]研究發(fā)現(xiàn)，從“腎虛血瘀”論治冠心病，可以明顯改善腎陰虧虛、心陽瘀阻型冠心病患者胸痛、胸悶、氣短、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等臨床癥狀，縮短心絞痛發(fā)作時間，減少硝酸甘油用量。周小明等[12]發(fā)現(xiàn)，“補腎”“通陽”“化瘀”治療三法，可以顯著降低冠心病患者血漿超敏C反應(yīng)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，具有明顯的抗炎、穩(wěn)定動脈斑塊的作用。同時，可以調(diào)節(jié)冠心病心肌缺血腎陰虧虛、心陽瘀阻模型大鼠心肌差異蛋白表達，起到保護心肌、防治冠心病作用。這些中西醫(yī)研究的結(jié)果，為今后更加深入的研究冠心病，提供了一條可資借鑒的道路。

[1] 劉如秀．劉志明醫(yī)案精解[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：11-12．

[2] 楊霞，陳學(xué)忠.陳學(xué)忠教授以補腎活血法治療冠心病心絞痛經(jīng)驗[J].廣西中醫(yī)藥，2012，35(5)：47-48.

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[6] 李紅，鄭思榕. 試論中醫(yī)腎虛與冠心病關(guān)系[J]. 廣西中醫(yī)藥，2002，25(5)：42-43.

[7] 劉如秀，劉宇，徐利亞.劉志明從腎論治胸痹[J]．四川中醫(yī)，2013，31(2)：1-3.

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[9] 周小明.名老中醫(yī)劉志明辨治冠心病心絞痛經(jīng)驗總結(jié)與臨床研究[D]．北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2010.

[10] 劉玥，史大卓.方病對應(yīng)關(guān)系之思考[N]．中國中醫(yī)藥報，2005-05-05(004).

[11] 劉如秀.滋腎通陽化瘀法治療冠心病50例[J]．中華實用中西醫(yī)雜志，2000，(12)：2616.

[12] 周小明，劉如秀，李敏，等.冠心爽合劑治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及作用機制研究[J]．中醫(yī)雜志，2011，22(6)：179-182.