從五臟體用觀談中醫(yī)臨床臟腑之補(bǔ)瀉

李亞偉 曹云松 王敏

關(guān)于五臟陰陽屬性的問題歷代看法不同，衍生出不同的五臟辨證體系，聯(lián)系到對疾病的診斷、治療及用藥，而各有特點(diǎn)及差異?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中指出[1]24:“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)，主升?！逼鋵?shí)，“體陰用陽”不僅是肝的特性，筆者結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世的相關(guān)思想，來探索五臟陰陽屬性、用藥差異，旨在對臨床辨病用藥有一定的指導(dǎo)意義。

1 五臟陰陽屬性及喜惡的認(rèn)識

1.1 五臟皆體陰用陽

葉天士言“肝體陰而用陽”，但具有這一特性的臟器，不僅指肝，五臟應(yīng)均具此性。《素問·金匱真言論篇》曰：“言人身之藏府中陰陽。則藏者為陰，府者為陽。肝心脾肺腎五藏，皆為陰……故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也。”從原文來看，很明顯可以得出五臟皆為陰，六腑皆為陽，所以可以說五臟皆體陰而用陽，六腑皆體陽而用陰，因?yàn)樵闹幸衙鞔_提出“藏者為陰，府者為陽”，那么在五臟為陰的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步細(xì)致地分出陰陽屬性，后世醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)某一臟器的生理特點(diǎn)，比如肝體陰而用陽、肺體陽用陰等，強(qiáng)調(diào)了特點(diǎn)，忽視了共性。具體到每個(gè)臟器的時(shí)候，也一定有偏向，因?yàn)樾姆瓮瑢儆谏辖?，多屬于陽性，功能偏于溫煦、推?dòng)；而肝腎同屬下焦，多屬于陰性，功能偏于收藏、靜養(yǎng)。所以說，具體到某一臟腑本身特性的時(shí)候，需要細(xì)致地辨別，根據(jù)陰陽屬性的多少來制定具體的用藥及治療方法。

1.2 五臟皆喜補(bǔ)惡攻

《素問·五藏別論篇》曰：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！边@是關(guān)于五臟六腑功用很精確的論述，由此可以看出，五臟一般多用補(bǔ)法，以補(bǔ)為常，而六腑多用瀉法，以通為順。而且臟腑特性也一定程度上決定了所感受疾病的不同，如肺不耐寒熱、脾喜燥惡潤、肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁、腎喜補(bǔ)惡攻瀉等，這是臟腑特性之同氣相求，相互感召的結(jié)果?！夺t(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》曰[2]：“今人概言補(bǔ)虛，不知五臟六腑各有補(bǔ)法。即一臟一腑之中，又有體用相反之殊。臟屬陰，其數(shù)五者，陰反用奇也；腑屬陽，其數(shù)六者，陽反用偶也。故五臟六腑體陰者，用必陽；體陽者，用必陰。”雖然吳鞠通以術(shù)數(shù)來解釋臟腑之體用有所欠妥，但對五臟六腑補(bǔ)瀉有指導(dǎo)意義。根據(jù)五臟六腑的生理特性來理解、運(yùn)用于臨床實(shí)際，經(jīng)過實(shí)踐后再反思理論，結(jié)合五臟六腑之特性來指導(dǎo)臨床用藥，才是最終的目的。

2 五臟所居不同，陰陽再次劃分

五臟者，皆體陰而用陽，藏精氣而不瀉，在此基礎(chǔ)上再分別對五個(gè)臟器進(jìn)行陰陽屬性細(xì)致劃分。

2.1 心陽固重要，心陰不可少

心為陽中之陽，君主之官，五臟六腑之大主，主血脈，為萬事之根本。體為陰，但位居上焦，以陽氣行事。陰寒、痰濁、瘀血阻滯心陽，傷及心中陽氣，凝滯心脈，閉阻氣血，臨床可見胸悶、胸痛等表現(xiàn)，仲景有瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等用來驅(qū)寒化濁，通暢心脈，后世王清任之血府逐瘀湯以活血化瘀通絡(luò)。心為陽中之陽，以陽氣用事，故以陽氣充足、溫煦推動(dòng)為主，心陽的重要性顯而易見，這是由心這一臟器本身的特性決定的。近代大部分醫(yī)家喜用補(bǔ)氣溫陽、活血化瘀之法來治療心系疾病，有效者甚多。但是，作為五臟基本屬性為陰之一的心，亦不能忽視心陰方面所致的疾病，如心陰不足，虛火上炎，可出現(xiàn)心悸、怔忡、失眠、心煩等，故仲景亦有黃連阿膠湯、炙甘草湯來治療心陰不足、虛火內(nèi)生之疾患；后世溫病學(xué)家更加重視心陰、心營的顧護(hù)，心之陰血的虧虛，易出現(xiàn)溫?zé)?、濕熱之邪逆入或蒙蔽心包，出現(xiàn)神昏譫語、蒙昧不清、夜熱早涼等表現(xiàn)，清營湯、清宮湯、安宮牛黃丸、至寶丹等方藥可解。心陽故重要，心陰亦不可缺。

2.2 肺為清虛臟，陰陽皆當(dāng)調(diào)

肺為陽中之陰，相傅之官，主一身之氣，肺為清虛之體，且居高位，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通。肺臟具有清虛嬌嫩，易受邪侵的特性。六淫外邪侵犯人體，不論是從口鼻而入，還是侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病。外感風(fēng)寒、風(fēng)熱均可致病，久病耗傷肺氣、肺陰亦屬常見，如治療外感之桑菊飲、銀翹散、止嗽散、三拗湯、桑杏湯等；治療肺陰虛之沙參麥冬湯、百合固金湯等；治療肺氣虛之保元湯、玉屏風(fēng)散等；但論及肺陽者較少，肺陽主溫煦、宣發(fā)，陰寒之邪易傷及肺陽，張景岳曰:“寒氣在臟也，以陽氣虛也?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰[3]：“周身之熱力，借心肺之陽，為之宣通。心肺陽旺，則陰分之火自然潛伏，心肺之陽下濟(jì)，大能溫暖脾胃消化痰飲?！苯t蒲輔周先生說:“五臟皆有陽虛陰虛之別，肺陽虛，則易感冒?！痹谥委煼侮柼摰姆剿幹?，《傷寒論》之甘草干姜湯、《千金要方》之半夏湯方、《醫(yī)門法律》之溫肺湯等，均為常用方藥，可見肺之陰陽也不可偏執(zhí)一端。但因肺為陽中之陰，喜涼潤惡燥熱，故臨床確實(shí)以肺失宣降、肺陰不足者為多，肺陽虛較少，這也是肺臟本身特點(diǎn)所決定的。

心肺同屬上焦，位置在背，同為陽，但心為陽中之陽，故表現(xiàn)為溫煦、推動(dòng)、流動(dòng)的特性多一些，反應(yīng)在疾病中，也是以陽氣受損、病邪阻滯心陽等方面多一些，心陰受損相對少一些；而肺為陽中之陰，故表現(xiàn)為滋養(yǎng)、潤澤、肅降的特性多一些，反應(yīng)在疾病中，也是以陰液受損、邪氣上犯等方面多一些，肺陽不足相對少一些；但多少者，與臟器特性及感受邪氣不同有關(guān)，不應(yīng)以心陰、肺陽出現(xiàn)較少而被忽視。

2.3 腎含真陰陽，平調(diào)自可療

腎為陰中之陰，作強(qiáng)之官，為先天之本，寓元陰元陽；腎藏精，主生長發(fā)育。關(guān)于腎陰腎陽的論述歷代醫(yī)家均比較重視，只是因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)家的喜好而略有不同，但整體來講，并未出現(xiàn)較大的偏移。《景岳全書·傳忠錄》中說[4]51:“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！焙笫烙纱朔蛛x出了腎陰和腎陽的概念。臨床常用的滋補(bǔ)腎陰之六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、左歸飲、左歸丸等，溫壯腎陽之右歸飲、右歸丸、五子衍宗丸等，故關(guān)于腎陰腎陽的論述茲不贅述。

2.4 肝為將軍官，陽平陰方窕

肝為陰中之陽，為將軍之官，主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，肝為剛臟，具有剛強(qiáng)躁急的生理特性。葉天士有“肝體陰而用陽”之說，王旭高《退思集類方歌注》曰[5]：“肝之體陰而用陽，是故養(yǎng)肝之體，必借酸甘；泄肝之用，苦辛為要?！睔v代醫(yī)家以養(yǎng)肝陰、滋肝血、疏肝氣、平肝陽、泄肝火等為主，因肝體為陰，用則為陽，臨床以肝氣郁滯、肝火上炎、肝血虧虛、肝陰不足為主，這與肝本臟特性相關(guān)。常用方劑如柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯、滋水清肝飲、一貫煎等。而肝陽論及者較少，《千金要方·肝虛實(shí)》云[6]：“左手關(guān)上脈陰虛，足厥陰肝也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱，腹?jié)M不欲食，腹脹， 悒悒不樂，婦人月水不來，腰腹痛，名曰肝虛寒也?！睆埦霸涝凇肚笞C錄·真陰論》 中論及肝陽虛[7]:“或拘攣痛痹者，以本臟之陽虛，不能容筋也?！苯t蒲輔周指出:“五臟皆有陰虛、陽虛之別；肝陽虛則筋無力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食?！痹诟侮柼摰闹委熒?，王旭高《西溪書屋夜話錄》中指出治肝陽虛之藥：“一法曰: 補(bǔ)肝陽，肉桂、川椒、蓯蓉。”[8]蒲輔周主張:“肝陽虛亦可用附子湯、腎氣丸。”吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、暖肝煎等亦可選用。

肝腎同屬下焦，位置在腹，同為陰，但二者因?yàn)殛庩枌傩远钟兴町?，腎為陰中之陰，故表現(xiàn)濡潤、滋養(yǎng)、生長生殖的特點(diǎn)多一些，臨床多見腎陰虛內(nèi)熱、陰虛陽亢，但腎陽虛也不少見。而肝為陰中之陽，表現(xiàn)為疏泄、生發(fā)、流通等陽氣的特點(diǎn)多一些，臨床所見肝郁氣滯、肝氣犯胃、肝郁化熱較為多見，因肝體本屬陰，故肝血虧虛、肝陰不足也十分多見，而肝陽不足雖不多見，亦有涉及，不可忽視。

2.5 脾為后天本，陽運(yùn)需陰罩

脾為陰中之至陰，倉廩之官，為后天之本，氣血運(yùn)化之源，主運(yùn)化、升清。關(guān)于脾陽的論述較為多見，脾的運(yùn)化功能，是以升清為主；《臨證指南醫(yī)案》曰[1]143:“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！闭f明脾雖為陰臟，但以陽氣用事，脾宜升則健。李東垣將脾胃病的病因多責(zé)于“陽氣不足”，治療上也強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)脾陽，創(chuàng)立了著名的補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯、保元湯等。而脾陰學(xué)說，到明清時(shí)期才有了較為全面的論述，如秦景明《癥因脈治》云[10]：“脾虛有陰陽之分，脾陰虛者，脾血消耗，虛火上炎。”《景岳全書·傳忠錄》曰[4]16：“勞倦傷脾而發(fā)熱者，以脾陰不足，故易于傷，傷則熱生于肌肉之分，亦陰虛也?！笨娤Ｓ骸断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》論到[10]：“若脾虛，漸成腹脹，夜劇晝靜，病屬于陰，當(dāng)補(bǔ)脾陰。”由此可見，脾陰來源于飲食水谷精微，具有滋養(yǎng)、濡潤功能，表現(xiàn)對臟腑、四肢百骸、形體諸竅的濡養(yǎng)作用。常用的方藥有繆希雍的資生丸，張景岳的玉女煎、五福飲，吳澄的中和理陰湯、補(bǔ)脾陰正方、理脾益營湯等。

3 五臟補(bǔ)陰之法與用陽之法具體用藥細(xì)辨

3.1 養(yǎng)心陰，滋心營，潛心火

《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》曰[2]：“心為手少陰，心之體主靜。本陰也，其用主動(dòng)，則陽也。補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也，如龜板、柏子仁、丹參、丹砂之類；補(bǔ)陽者，補(bǔ)其用也，如桂枝、人參、茯神之類。”吳鞠通對于五臟六腑之陰陽屬性劃分有可取之處，但用藥似有商榷，補(bǔ)心陽可選擇桂枝、肉桂、附子、薤白等，補(bǔ)陽溫煦，使心陽用事無礙。補(bǔ)心陰可選麥冬、百合、阿膠、生地黃、龜甲等，滋養(yǎng)濡潤使心體安靜，所謂陰陽配合相用，才能照顧全面。

在臨床實(shí)際中，心之營陰虧虛，主要選擇補(bǔ)養(yǎng)心體之類如雞子黃、麥冬、阿膠、柏子仁、浮小麥等，具有滋養(yǎng)、濡潤的作用；但一般心陰不足多伴有內(nèi)熱，故多佐以連翹、生梔子、淡竹葉、生甘草等以清心瀉火、除煩安神。如出現(xiàn)心陰虧虛較甚而心中不安，多屬于陰虛不能制陽，故選擇龜甲、生牡蠣、雞子黃等以滋陰潛陽、安神定志。

3.2 補(bǔ)肺陽，宣肺氣，養(yǎng)肺陰

《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》曰[2]：“肺為手太陰，主降。本陰也；其用主氣，則陽也。補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也，如麥冬、沙參、五味子、百合之類；補(bǔ)陽者，補(bǔ)其用也，如茯苓、人參、白術(shù)、白蔻之類?！?/p>

補(bǔ)肺陽可選擇甘溫、辛溫之品，一方面補(bǔ)氣強(qiáng)肺，使外感之邪不易侵入；一方面辛發(fā)宣達(dá)，使已有之邪氣自皮毛、口鼻而出，有開門逐寇之效。補(bǔ)氣強(qiáng)肺可選擇人參、黨參、生黃芪、炙甘草等以甘溫補(bǔ)益，辛發(fā)宣達(dá)則可選擇細(xì)辛、麻黃、荊芥穗、白芷、桂枝等以辛溫宣化。

3.3 滋腎陰，壯腎陽，柔腎體

《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》曰[2]：“腎為足少陰，主潤下，主封藏，體本陰也；其用主布液，主衛(wèi)氣，則陽也。補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也，如鮑魚、海參、地黃、元參之類；補(bǔ)陽者，補(bǔ)其用也，如肉桂、附子、硫黃、菟絲子之類?！?/p>

補(bǔ)腎陽之品可分為溫補(bǔ)和溫散，溫補(bǔ)則多選擇藥力緩和而不燥烈傷陰為佳，如菟絲子、枸杞子、杜仲、牛膝、鎖陽、肉蓯蓉等，溫散則多選擇辛溫燥烈以驅(qū)除寒濕為主，如仙茅、淫羊藿、葫蘆巴、附子、肉桂、烏藥、吳茱萸等。而滋補(bǔ)腎陰之品則分為峻補(bǔ)和清養(yǎng)，峻補(bǔ)如熟地黃、龜板、鱉甲、天冬、玄參之類，清養(yǎng)則多選擇桑椹、女貞子、知母、黃精之類。總之，以養(yǎng)陰清柔而不滋膩，溫陽緩和而不燥烈為度。

3.4 養(yǎng)肝血，疏肝氣，散肝寒

《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》曰[2]：“肝為足厥陰，肝之體主入，本陰也：其用主出，肝主疏泄，又寅賓出入也。則陽也。補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也。如阿膠、萸肉、鱉甲、牡蠣之類；補(bǔ)陽者，補(bǔ)其用也，如當(dāng)歸、郁金、降香、香附之類?！?/p>

臨床對于肝的治法較多，秦伯未、岳美中等前賢均有論述。一般遣方用藥之時(shí)，養(yǎng)肝血、補(bǔ)肝體多選擇當(dāng)歸、阿膠、制何首烏、白芍、山茱萸等，而臨床實(shí)際多配合酸甘之品，一能養(yǎng)陰柔肝，二能斂陽制剛，故在補(bǔ)肝陰藥的基礎(chǔ)上配伍酸斂的烏梅、五味子、木瓜、酸棗仁等，效果更佳。疏肝氣與散肝寒則有所區(qū)別，疏肝氣主要指肝氣舒暢條達(dá)不抑郁，故多選擇柴胡、香附、郁金、佛手、生麥芽等，多走氣分；而補(bǔ)肝陽、散肝寒則多指溫經(jīng)散寒祛濕，故多選擇肉桂、川椒、吳茱萸、小茴香、桂枝等，適用于肝中寒盛、寒濕侵犯。

3.5 運(yùn)脾陽，補(bǔ)脾氣，養(yǎng)脾陰

《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》曰[2]：“脾為足太陰，主安貞，體本陰也；其用主運(yùn)行，則陽也。補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也，如桂圓、大棗、甘草、白術(shù)之類；補(bǔ)陽者，補(bǔ)其用也，如廣皮、益智仁、白蔻仁、神曲之類?！?/p>

吳鞠通在選藥上略有不足，臨床實(shí)際中，補(bǔ)氣健脾之品多選用黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、白扁豆等以甘溫補(bǔ)益；而運(yùn)脾化濕則選擇蒼術(shù)、豆蔻、木香、砂仁、干姜等以溫化濕濁、運(yùn)脾調(diào)氣。脾陰不足則可遵循繆希雍、吳澄之理論，選用甘淡濡潤、清正平和的山藥、太子參、玉竹、炒薏苡仁、蓮子肉、粳米等，以平和甘淡為主。

4 結(jié)語與體會(huì)

綜上所述，五臟皆體陰而用陽，因所居不同而再劃分出陰陽，屬性的不同間接地影響到感受邪氣的差異、所患疾病的多寡、侵襲部位的不同等，五臟雖同屬陰，但補(bǔ)陰之法不盡相同，雖用皆為陽，但用陽之方式不盡相同。

五臟之特點(diǎn)及基本的喜惡：心喜苦降，惡火熱上炎；肺喜清潤，苦溫燥，喜輕靈，惡重濁，喜肅降，惡上逆，喜溫惡寒；腎喜溫潤，惡寒惡燥，喜補(bǔ)而惡瀉；肝喜升而惡降，喜散而惡斂，喜酸惡風(fēng)；脾喜溫、補(bǔ)、燥、升，惡寒、瀉、濕、降。

在上焦且屬陽者，用陽最多，且易受侵襲，當(dāng)顧護(hù)陽氣為主，但陽氣之用的基礎(chǔ)在于陰液的充足，故養(yǎng)護(hù)陰液不可少；上焦屬陰者，用陰偏多，易受外邪，易耗陰津，當(dāng)以養(yǎng)陰保津?yàn)橹?，但陰津的輸布依賴陽氣的宣發(fā)，故兼顧陽氣亦不可少。在下焦且屬陰者，用陰最多，易于耗傷，且生內(nèi)熱，以滋養(yǎng)陰精為重，因陰精之用在于陽氣蒸動(dòng)，故陽氣不可少；在下焦且屬陽者，用陽偏多，易受郁滯，但因?qū)傧陆梗始嬗嘘幯澨撜邽槎?，陽氣之舒暢流通不可忽視。位居中焦者，為樞紐為斡旋，陰陽亦不可偏廢。

從古至今，關(guān)于五臟陰陽屬性及功用多有發(fā)揮者，但應(yīng)以實(shí)際為重，不能執(zhí)陰陽一端而通言之，亦不可因某一臟器之性而推演為五臟之性，更非一言一語而敝之，臨證辨證辨病不可偏廢，陰陽體用亦不可偏執(zhí)，以心胸開闊、思路靈通、圓機(jī)活法為上，上述所言，難免掛一漏萬，望同道指正。

[1] 清·葉天士．臨證指南醫(yī)案[M]．北京：華夏出版社，1995：24，143．

[2] 李列坤．吳鞠通醫(yī)學(xué)全書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：145．

[3] 清·張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：92．

[4] 明·張景岳．景岳全書[M]．孫玉信，朱平生，校正．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：16，51．

[5] 清·王旭高．王旭高醫(yī)書全集[M]．禇玄仁，輯注．北京：學(xué)苑出版社，2001：198．

[6] 唐·孫思邈．備急千金要方[M]．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：176．

[7] 明·張景岳．類經(jīng)圖翼·類經(jīng)附翼·質(zhì)疑錄[M]．孫玉信，朱平生，校正．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：262．

[8] 明·王旭高．王旭高臨證醫(yī)書合編[M]．禇玄仁，輯注．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：5．

[9] 明·秦景明．癥因脈治[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：195．

[10] 明·繆希雍．先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記[M]．楊潔，校注．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：62．